顧梅麗　黃梅

影響科室護理文書質量的原因分析及對策

顧梅麗黃梅

目的 探討科室護理文書質量缺陷的原因。方法 2013年7月～2014年6月每月隨機抽查40份護理病歷，共480份進行質量督查，對護理文件書寫中存在的問題進行原因分析，采取積極應對措施。對全科護士進行了3個月的護理文書書寫質量規(guī)范培訓整改。2014年10月～2015年9月再次每月隨機抽查40份，共480份護理病歷進行質量督查。結果 通過培訓前后比較，護理文書書寫質量合格率由78.1%提高到92.7%。結論 影響肝膽胃腸外科護理文書書寫質量的原因主要是培訓力度不夠、?？浦R缺乏、督查力度不夠、自我保護意識差。通過針對影響護理記錄質量的原因，實施整改對策，提高護理記錄的質量。

護理文書；科室；質量；原因分析；對策

1　科室護理人員情況

根據(jù)《衛(wèi)生部關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》中護士分層原則，科室護理人員中N3級3人，N2級1人，N1級4人，N0級2人；學歷：大專學歷3人，中專學歷7人；工作時間0.5～20年。

2　改善前后護理病歷質量情況

改善前：480份護理病歷文書中，包括364份體溫單等一般常規(guī)記錄單，54份輸血記錄單以及62份危重患者護理記錄單。364份一般常規(guī)護理文書中，存在79份缺陷記錄，占比21.7%，54份輸血記錄護理文件中，缺陷記錄8份占14.8%，62份危重患者護理文件中，護理缺陷記錄18份，占29.0%，總缺陷率為21.9% （105/480）；改善后：480份護理病歷文書中，包括373份體溫單等一般常規(guī)記錄單，49份輸血記錄單以及58份危重患者護理記錄單。373份一般常規(guī)護理文書中，護理缺陷記錄23份，占6.1%，49份輸血記錄護理文件中，缺陷記錄2份，占4.1%，58份危重患者護理文件中，護理缺陷記錄10份，占17.2%，總缺陷率為7.3% （35/480）。分析見表2。

3　原因分析

3.1不熟悉護理文書書寫規(guī)定

培訓力度不夠，導致部分人員對護理文書書寫的相關規(guī)定不熟悉，語句不通順或口頭語多。

3.2護理人員責任意識缺乏

由于主觀責任意識不足，法律意識薄弱，沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力和舉證倒置在我們日常護理工作中產生的影響[2]。記錄書寫后沒有認真檢查或根本不檢查，只講究數(shù)量的完成，不在乎質量，使得護理記錄不夠嚴謹。

3.3工作經驗不足、?？浦R缺乏[3]

科室病種較多，手術多，患者周轉快。由于護理人員存在病情觀察的能力有限，對各類疾病的病情觀察、護理要點不熟悉。特別是危重患者的病情觀察，當患者病情變化時不能快速抓住病情重點書寫。

表2　改善前后不同項目缺陷情況對比（n，%）

3.4醫(yī)護記錄不一致

查房時，醫(yī)生和護士分開進行，對患者出現(xiàn)的問題不能及時進行溝通，特別是重癥患者[3]。個別醫(yī)師對開醫(yī)囑的時間概念不清，特別是搶救時的口頭醫(yī)囑，補記錄時疏忽了實際執(zhí)行時間。這些均導致醫(yī)護記錄不一致。

3.5人力資源嚴重不足，督查力度不夠

由于床護比不達標[4]，護理工作量大，護士每天忙于患者日常的治療、護理工作，缺乏有效的人力對護理文書書寫質量的監(jiān)控。

4　對策

4.1加大培訓力度

全員培訓護理文書書寫規(guī)范，制定培訓計劃[5]，每周進行，逐點吃透，定期進行考核，要求人人過關。在每月護士會議上，把當月在質控中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論分析，并提出整改措施。同時把一些具有代表性錯誤的護理記錄打印出來，認大家自行修改后再點評，加深理解記憶。

4.2加強監(jiān)控力度

制定科室三級質控制度：實行自我質控、下一班質控、高責質控的三級質控[6]。質控過程包括檢查、修改、指導和督導。護士長每周進行一次護理記錄抽查，把書寫質量及質控質量納入績效考核，以推動三級質控的力度，起到質量監(jiān)控作用。

4.3提高自我保護的意識[7]

組織全科人員學習相關法律法規(guī)，思想上認識到護理記錄在醫(yī)療舉證中的重要性，提高法律風險意識。

4.4加強電子信息管理系統(tǒng)應用

2014年6月后醫(yī)院更新了護理信息管理系統(tǒng)，設立統(tǒng)一的電子信息采集庫[8]，各種記錄書寫基本做到了表格式填寫，相同項目做到一鍵生成，減少文字書寫，簡化書寫流程，由于電子信息系統(tǒng)問題導致的缺陷已糾正。

[1]姚媚. 持續(xù)改進護理文書書寫質量[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2014，43 （19）：2346-2347.

[2]張勤穎，盧嵐敏，張麗萍. 電子版護理文書書寫中潛在的醫(yī)療糾紛[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2014，43（4）：444-447.

[3]李寧，王飛，王琳. 680份護理文件書寫質量分析及對策[J]. 淮海醫(yī)藥，2015，33（3）：292-294.

[4]葉鳳麗，梁莉，張賀真，等. 品管圈在急診護理文書改進中的應用[J]. 國際護理學雜志，2016，35（2）：248-251.

[5]張欽締，張曉梅，王靜新，等. DoCare床邊監(jiān)護系統(tǒng)對護理文書質量的影響[J]. 齊魯護理雜志，2016，22（7）：9-10.

[6]曲慧，李桂芹，張菊華，等. 應用品管圈降低護理文書不合格例數(shù)的實踐[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（7）：769-771.

[7]徐夢. 護理文書書寫質量現(xiàn)狀的分析研究[J]. 心理醫(yī)生，2016，22（3）：206-207.

[8]許健，趙艷燕，丁艷萍，等. 電子護理文書環(huán)節(jié)質控存在的問題分析與對策[J]. 中國實用護理雜志，2015，31（4）：304-306.

Analysis of Causes and Countermeasures of the Quality of Nursing Documents in the Department

GU Meili HUANG Mei Department of Gastrointestinal Surgery, The Рeople′s Hospital of Beiliu City, Beiliu Guangxi 537400, China

Objective To explore the cause of quality defects of nursing documents in departments. Methods From July 2013 to June 2014, a total of 480 pieces of nursing records were randomly checked and 40 cases were taken for quality supervision. The reasons for problems in the writing of nursing documents were analyzed, and the positive coping measures were taken. To carry out the quality standard training for the 3 month nursing records of the whole family. From October 2014 to September 2015, 40 copies were randomly selected at each month, a total of 480 nursing records were for quality supervision. Results Through the training before and after comparison, the quality of nursing documents writing quality pass rate increased from 78.1% to 92.7%. Conclusion The main reasons for the quality of nursing writing in the gastrointestinal surgery of liver and gallbladder are lack of training, lack of professional knowledge, lack of supervision, poor awareness of self-protection. In view of the reasons of influencing the quality of nursing records, the corrective measures are implemented to improve the quality of nursing records.

Nursing document, Department, Quality, Analysis of courses, Countermeasure

R473

A

1674-9308（2016）30-0252-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.30.162

廣西北流市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，廣西 北流 537400

護理記錄是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分[1]。我院是一所縣級二級甲等綜合醫(yī)院，肝膽胃腸外科以收住肝、膽、腺體、胃腸、肛腸、周圍血管疾病為主。有床位48張，護理人員10人，病床使用率為96.7%。從2013年7月～2015年9月，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》中護理文書書寫規(guī)范及要求；北流市人民醫(yī)院護理文書書寫質量評分的標準，分兩階段共抽查了960份。具體見表1。

表1改善前后不同層組護理人員發(fā)生質量缺陷情況對比（n，%）

組別 N0 N1 N2 N3改善前 66（37.9） 91（52.3） 12（6.9） 5（2.9）改善后 17（40.5） 21（50） 3（7.1） 1（2.3）χ28.274 7.835 5.241 5.937 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05