趙越娟

（河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科，洛陽　471000）

甘露消毒丹在眼科運(yùn)用的探討

趙越娟

（河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科，洛陽471000）

本文探討了甘露消毒丹在眼科疾病治療中的應(yīng)用。通過論述3例濕熱證候眼病病例的治療過程，指出了臨床治療慢性眼病的原則和方法，揭示了甘露消毒丹在眼病治療中的“異病同治”之理，突出辨證論治為甘露消毒丹在眼科疾病治療中取效的根本。

甘露消毒丹；眼??；濕熱證候；中醫(yī)藥療法

甘露消毒丹，又名普濟(jì)消毒丹，為清代名醫(yī)葉天士所創(chuàng)，方名最早見于清代醫(yī)家魏之琇（玉璜）的《＜續(xù)名醫(yī)類案＞卷五·疫》中，此書后經(jīng)著名醫(yī)家王孟英（士雄）重新整理刊行而聞名于世，集錄清以前歷代名醫(yī)的驗(yàn)案。因?yàn)椤稖責(zé)峤?jīng)緯》也收錄有此方，許多教材皆誤認(rèn)《溫?zé)峤?jīng)緯》為此方出處。甘露消毒丹藥物組成為：飛滑石十五兩，淡黃芩十兩，茵陳十一兩，藿香四兩，連翹四兩，石菖蒲六兩，白蔻仁四兩，薄荷四兩，木通五兩，射干四兩，川貝母五兩，生曬研末，每服三錢，開水調(diào)下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服。現(xiàn)代臨床常改用湯劑：白豆蔻2 g（杵，后下），藿香、薄荷、木通各5 g，余藥各10 g，水煎服。在眼科臨床中，筆者用此方加減治療單純皰疹病毒性角膜炎、畢夏綜合征、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等疾病療效佳，現(xiàn)將醫(yī)案體會整理如下。

1　甘露消毒丹立法用藥探析

此方被王孟英譽(yù)之為“治濕溫時(shí)疫之主方”。主治濕溫、時(shí)疫，邪留氣分，濕熱并重之證。濕為陰邪，其性纏綿；熱為陽邪，耗氣傷津。治宜利濕化濁，清熱解毒。衛(wèi)分證不解，邪傳入里，或初感溫?zé)嶂爸袣夥?，濕熱上蒸，則發(fā)熱、汗出；濕熱中阻，則胸悶、腹脹；濕熱下注，則小便短赤，甚或泄瀉、淋濁；濕熱熏蒸肝膽，則身目發(fā)黃；熱毒內(nèi)壅，則見頤腫咽痛；熱灼津傷，則口渴、苔黃；熱盛血涌，則舌紅，脈數(shù)有力［1］。該方以滑石、茵陳、木通滲利濕熱，以導(dǎo)邪下行［2］?！端幤坊x》言：“滑石體滑主利竅，味淡主滲熱，能蕩滌六腑而無克伐之弊?！薄侗静菡x》謂：“茵陳……乃治脾胃二家濕熱之專藥，其效甚速，蕩滌腸胃?！眲⒑娱g曰：“治濕之法，不利小便，非其治也”，借木通之清降通利使燥熱火邪隨小便下行，此即葉天士“滲濕于下，不與熱相搏，勢必?zé)峁乱印敝?。藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濁，開泄氣機(jī)?！侗静荼阕x》云：“薄荷……能解表疏邪，入肺達(dá)脾；香可寬中快膈，醒脾清神”。《本草求真》“白蔻仁……為肺家散氣要藥，其辛溫香竄，流行三焦，溫暖脾胃”。石菖蒲入中焦醒脾開胃，入胸膈疏達(dá)痰濁，通竅健腦。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。連翹清熱泄火，透散表里。薄荷芳香通竅，疏肝辟穢。射干、川貝散結(jié)消腫而利咽止痛?？v觀全方，利濕清熱，芳香行氣，寓氣行則濕化之義；佐以解毒利咽，令濕熱疫毒俱去，諸癥自除。上源清而流自潔，竅通而濕自出，分消上下，以治病之因［3］。

2　醫(yī)案舉例

案1 劉某，男，15歲。2012年9月6日初診。1年半前感冒后右眼羞明、流淚、磨痛，點(diǎn)眼藥水后痊愈，此后每遇感冒皆復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作達(dá)8次之多。檢查：右眼視力0.3。右眼眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血，角膜中央有灰白色片狀浸潤，表面不平，熒光素片狀著染，瞳孔藥物性散大，角膜知覺減退。面色黃，頭重胸悶，口中粘膩，溺赤便溏，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。診為右眼聚星障（單純皰疹病毒性角膜炎），證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱化濕。方用甘露消毒丹加減。處方：滑石10 g，茵陳15 g，黃芩10 g，連翹10 g，藿香10 g，白豆蔻10 g，木通6 g，石菖蒲10 g，薄荷6 g(后下)，厚樸10 g，蟬蛻10 g，白蒺藜10 g，菊花10 g。外用復(fù)方托品酰胺藥水及更昔洛韋眼用凝膠點(diǎn)眼，每日4次。服上方10劑后，自覺癥狀減輕，右眼視力0.3，混合充血減輕，熒光素染色陰性。守方不變，外用氟米龍眼藥水，每日4次點(diǎn)眼，早晚用復(fù)方爐甘石眼膏。又服上方15劑后，自覺癥狀消失，右眼視力0.5（矯正1.0），混合充血消失，熒光素染色陰性，角膜正中云翳。囑其再服10劑停藥，觀察1年，未見復(fù)發(fā)。

按：本案由初起外感邪氣未除，郁而化熱所致。濕性粘膩，與熱邪膠結(jié)，濕熱留戀，故病情遷延不愈；清陽被蔽，氣機(jī)不利，故頭重胸悶；脾為濕困，水停腸道，交阻下迫，故大便溏瀉。方中茵陳、黃芩、連翹清熱，滑石、木通利濕，藿香、白豆蔻、石菖蒲、薄荷芳香化濁，厚樸燥濕，蟬蛻、白蒺藜、菊花祛風(fēng)退翳。諸藥配合，使熱清濕化，邪有出處，則病情趨靜。

案2 王某，男，45歲。2009年5月7日初診。雙眼視物模糊眼痛1年余，口腔潰瘍15年，外陰部潰瘍6年。檢查：右眼視力0.3，左眼視力0.5，矯正無提高。雙眼球結(jié)膜輕度充血，角膜后壁大量灰白色細(xì)小KP，房水混濁，虹膜腫脹；右眼前房泥沙樣積膿，瞳孔呈梅花狀，虹膜6至11點(diǎn)后粘連；左眼瞳孔藥物性散大；右眼底看不清；左眼底視盤邊界不清，色澤正常，視網(wǎng)膜血管迂曲怒張，散見點(diǎn)狀出血及灰白色滲出，中心凹光反射不見。口腔及陰部粘膜有點(diǎn)狀潰瘍。肢體困重，胸悶脘痞，渴不欲飲，大便粘滯，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診為雙眼瞳神緊?。ó呄木C合征），證屬濕熱壅遏，治以清熱利濕，化濁通脈。方用甘露消毒丹加減。處方：滑石15 g，茵陳20 g，黃芩10 g，連翹10 g，藿香10 g，白豆蔻10 g，木通6 g，石菖蒲10 g，薄荷6 g(后下)，龍膽草15 g，梔子10 g，丹參10 g，柴胡10 g，益母草10 g。同時(shí)晨起頓服強(qiáng)的松片60 mg，每周減量5 mg；外用普拉洛芬滴眼液及妥布霉素地塞米松眼藥水點(diǎn)眼，每日4次；復(fù)方托品酰胺眼藥水，每晚臨睡前點(diǎn)4次，每次間隔10分鐘。服上方60劑后，口腔及陰部潰瘍愈合，雙眼視力0.5，混合充血消失，角膜后壁塵狀KP稀疏，房水清，虹膜紋理清晰；右眼前房積膿消失，虹膜6至8點(diǎn)后粘連；左眼瞳孔藥物性散大；雙眼晚霞狀眼底，視盤邊界模糊，中心凹光反射可見。

按：本案病因是熱毒內(nèi)攻，濕熱熏蒸，病在心脾肝腎四臟，病勢浸淫，危害頗大，失明者眾?！爸T痛癢瘡，皆屬于心；諸濕腫滿，皆屬于脾”；心主血，脾主肉。熱毒下傳，入肝經(jīng)生陰瘡，入脾經(jīng)成肉瘍，入心經(jīng)致舌糜，入腎經(jīng)使瞳神干缺［4］。清陽不升，氣機(jī)不利則肢體困重，脾陽不振則胸悶脘痞；濕為陰邪，阻遏津液代謝，則渴不欲飲，大便粘滯。方中茵陳、黃芩、連翹、龍膽草、梔子清熱化濁，藿香、白豆蔻、石菖蒲、薄荷芳香化濕，滑石、木通淡滲利濕，丹參、益母草活血利水，柴胡疏肝清熱。諸藥相合，清泄三焦?jié)駸?，減緩復(fù)發(fā)。

案3 路某，女，36歲。2011年11月10日初診。右眼視物模糊、變形5個(gè)月。檢查：右眼視力0.2，矯正無提高。右眼外眼無異常，眼底：視盤及視網(wǎng)膜血管正常，黃斑區(qū)約有半個(gè)PD大小的黃白色圓形病灶，微隆起，夾雜小片暗紅色出血，中心凹光反射消失。FFA示：靜脈期黃斑區(qū)斑點(diǎn)狀高熒光，逐漸擴(kuò)大，病灶周邊見熒光遮蔽。頭重胸悶，腹脹納呆，便溏溲黃，舌紅，苔黃濁膩，脈滑，患者形體肥胖。診為右眼視瞻昏渺（中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變），證屬濕熱痰瘀，治以清熱利濕，化痰祛瘀。方用甘露消毒丹加減。處方：滑石15 g，茵陳20 g，黃芩10 g，連翹10 g，藿香10 g，白豆蔻10 g，木通6 g，丹參10 g，赤芍10 g，薄荷6 g(后下)，海藻15 g，昆布30 g，夏枯草10 g，香附10 g。服上方28劑后，全身不適消失，視物變形減輕，右眼視力0.5，黃斑區(qū)滲出病灶縮小，出血顏色變淡。守方不變，再服1月。右眼視力0.7，黃斑區(qū)呈白色瘢痕狀，中心凹光反射隱約可見。囑再服1個(gè)月，視力及眼底未見改善，治療終止，遺留右眼視物輕度變形。

按：肥人多內(nèi)濕，濕聚成痰，熱灼津血，痰瘀內(nèi)生，阻塞清陽，則頭重胸悶；濕阻中焦，則腹脹納呆；濕熱阻于下焦，則便溏溲黃；熱邪熏蒸目竅，則眼底滲出、出血。方中茵陳、黃芩、連翹清熱利濕，藿香、白豆蔻、薄荷芳香醒脾，滑石、木通淡滲利濕，海藻、昆布、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，丹參、赤芍活血化瘀，香附疏肝理氣。

3　討論

甘露消毒丹現(xiàn)代藥理研究具有抗炎、抗病毒作用，保肝利膽，抗肝纖維化，免疫調(diào)節(jié)，調(diào)整胃腸功能，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等功能［5］，廣泛應(yīng)用于傳染性疾病，如肝炎、傷寒、出血熱、腮腺炎、流行性腦炎等［6］，在內(nèi)科消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病及婦兒五官科疾病中也有較廣泛的運(yùn)用。其應(yīng)用范圍如此寬大的原因是：（1）濕熱之邪，致病普遍，纏綿夾雜而見于許多疾病的演變階段中。（2）陽明經(jīng)受病與傳變的廣泛性。陽明居中主土，其受病既可循經(jīng)內(nèi)傳，也可彌漫三焦。（3）原方配伍精妙，清利兼?zhèn)湫?。可以隨濕熱夾雜之多少、表里上下之側(cè)重，痰食風(fēng)毒之相兼，加減化裁［7］。若兼有表邪，出現(xiàn)微惡寒者，可加藿香、蘇葉芳化宣透，解表化濕；惡寒明顯，頭身重痛較甚者，加防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)祛風(fēng)散寒除濕。若口中黏膩，舌苔白厚膩者，加蒼術(shù)、藿香、佩蘭等芳香行氣化濕之品；腹部脹滿者，加木香、大腹皮、厚樸行氣利濕；若熱郁少陽，樞機(jī)不利，可合小柴胡湯、升降散加減治療。

濕熱病變雖然以脾胃為中心，但濕熱交蒸，彌漫三焦，故宣暢氣機(jī)，通陽化氣祛濕是治療濕熱的重要手段。治療濕熱病證以辛開苦降、芳香淡滲為法。辛開苦降能宣通三焦氣機(jī)，苦辛寒與苦辛溫并用，辛能化濕通陽透熱，苦能泄熱降火燥濕［8］。本方在眼科的應(yīng)用，一是要依據(jù)眼部的濕熱見癥，二是要依據(jù)全身癥狀，以身熱肢酸，口渴尿赤，或咽痛身黃，舌苔白膩或微黃為辨證要點(diǎn)。眼病濕熱蘊(yùn)蒸者，不論濕重?zé)彷p，熱重濕輕，還是濕熱并重，皆可異病同治，用此方加減治療，不必拘泥于具體病名，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓。

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The Study on the Appllcation of Ganlu Xlaodu Mlnl-pllls ln the Ophthalmopathy

ZHAO Yuejuan
(Department of Ophtha1mo1ogy， Luoyang First Peop1e's Hospita1， Henan， Luoyang 471000， China)

This thesis discussed the aPP1ication of Gan1u Xiaodu mini-Pi11s in the oPhtha1moPathy.In this PaPer，3 cases of oPhtha1-moPathy in damPness-heat syndrome were discussed，the PrinciP1es and methods of c1inica1 treatment for chronic ocu1ar diseases were Pointed out，a1so revea1ed treating different diseases with same method with Gan1u Xiaodu mini-Pi11s，and stood out treatment based on syndrome differentiation as the basic effect the oPhtha1moPathy

Gan1u Xiaodu mini-Pi11s；oPhtha1moPathy；damPness-heat syndrome；theraPy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.058

1672-2779（2016）-03-0124-03

（本文編輯：蘇玲本文校對：王曉強(qiáng)2015-11-11）