王　榮肖　景于俊生

（1　青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級，青島　266021；2　臺州市中心醫(yī)院腎病科，臺州　331000；3　青島市海慈醫(yī)療集團腎病科，青島　266033）

于俊生運用金匱腎氣丸治療慢性腎臟病經(jīng)驗※

王榮1肖景2于俊生3*△

（1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級，青島266021；2臺州市中心醫(yī)院腎病科，臺州331000；3青島市海慈醫(yī)療集團腎病科，青島266033）

于俊生教授是國家中醫(yī)藥管理局第5批名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員、博士生導(dǎo)師，在慢性腎臟病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，文章對腎氣丸方證及組方意義作了分析，探討了于俊生教授運用金匱腎氣丸治療慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病及慢性腎功能衰竭等方面的臨床經(jīng)驗，療效滿意。并附驗案一則，加以佐證。

慢性腎臟病；金匱腎氣丸；臨證經(jīng)驗；于俊生

慢性腎臟病(CKD）指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個月，包括腎小球濾過率(GRF)正常和不正常的病理損傷，血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（＜60m1/min）超過3個月，可診斷為慢性腎臟病［1］。于俊生教授是國家中醫(yī)藥管理局第5批名中醫(yī)指導(dǎo)老師、中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員、博士生導(dǎo)師，在慢性腎臟病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)就其運用金匱腎氣丸（下簡稱腎氣丸）治療慢性腎臟病的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1　腎氣丸方證分析及組方意義

腎氣丸出自東漢張仲景之《金匱要略》，其主治有腳氣、虛勞、痰飲、消渴、轉(zhuǎn)胞5種病證，都與小便失常有關(guān)，究其病機均為腎氣虛弱，膀胱氣化不利，開闔失司，小便蓄泄無常。以上5種證候雖不同，但其病機相同，故以腎氣丸溫化腎氣而收“異病同治”之效［2］。該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，是溫補腎氣的經(jīng)典方，方以桂枝、附子各一兩為君溫經(jīng)暖腎，總督諸陽，振奮陽氣，以助膀胱氣化；用干地黃八兩、薯蕷四兩、山茱萸四兩來滋養(yǎng)腎肝脾而益精血為臣。對其配伍意義，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》卷二：“八味地黃丸”條下引柯琴所言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣。”正如張介賓說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”（《類經(jīng)》卷14）。如此相配則陰陽相生，剛?cè)嵯酀鼓I之元氣生化無窮。再以茯苓、澤瀉合用淡滲利濕。腎氣丸中的丹皮，活血散瘀并清瀉腎中伏火。由于本方寓溫補腎氣、濕瘀同治之法于一體，故在慢性腎臟病中較多運用。

2　腎氣丸在慢性腎臟病中的應(yīng)用

2.1慢性腎小球腎炎腎氣丸用于慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎），多病程長，患者有不同程度的水腫、高血壓，尿中潛血、蛋白持久不消，雙下肢、雙足發(fā)涼，小便清長，夜尿頻多，可伴有腰膝酸軟、乏力惡寒、口干咽燥等癥。治以腎氣丸為基礎(chǔ)方，腰痛者加桑寄生、川斷；乏力者加黃芪、黨參；小便泡沫多者加芡實、金櫻子等；血尿明顯者加白茅根、側(cè)柏葉、馬鞭草；浮腫明顯者，加豬苓、車前草等。于教授認(rèn)為慢性腎臟病病人多有不同程度的血瘀表現(xiàn)，活血化瘀藥物應(yīng)貫穿始終，恰當(dāng)?shù)剡\用活血化瘀藥物能提高臨床療效，故兼有血瘀者，常酌加澤蘭、鬼箭羽、益母草等活血化瘀之品。

2.2腎病綜合征腎病綜合征起病多表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥，可伴有高度水腫及高脂血癥，臨床上多以激素及利尿消腫，活血化瘀治療為主，但歷經(jīng)醫(yī)治或長期運用激素、苦寒通利之品，易傷及腎陰，陰虛則陽無所生，最終可出現(xiàn)陰陽俱虧的臨床表現(xiàn)，如畏寒，身重，腰痛，小便不利，舌體胖大、苔薄白，脈沉緊等。于教授臨證巧用腎氣丸陽中求陰，陰中求陽，陰陽并補，并能利水祛濁、扶正祛邪。若腎陽虛明顯者，酌加巴戟天、仙靈脾、葫蘆巴等；陰虛明顯者，可與二至丸合用；脾氣虛明顯者，與四君子湯、參芪地黃湯合用；針對腎病綜合征患者大量蛋白尿，低蛋白血癥，免疫球蛋白和補體丟失，機體免疫力下降，往往易于感受外邪，導(dǎo)致病情反復(fù)或加重，常配伍玉屏風(fēng)散加仙鶴草等益氣固衛(wèi)，提高機體免疫力；針對低蛋白血癥、高脂血癥等因素造成的血液高凝狀態(tài)，酌加丹參、川芎、水蛭等。

2.3糖尿病腎病張仲景首創(chuàng)用腎氣丸溫補腎氣治療消渴病，唐·孫思邈《備急千金要方》論消渴病發(fā)病機理，也認(rèn)為是“腎氣虛冷，谷氣下流”，所以治療應(yīng)選用腎氣丸補腎固腎、固攝精微。于教授深得仲師要旨，善用腎氣丸治療糖尿病腎病，對糖尿病中期表現(xiàn)為氣陰兩虛兼有陽虛證候者，以腎氣丸加沙苑子、菟絲子、女貞子、旱蓮草等；水腫明顯者加楮實子、車前草等；蛋白尿明顯者加金櫻子、芡實等；夜尿多者加覆盆子、益智仁；血瘀者加鬼箭羽、川芎、丹參，也常與當(dāng)歸芍藥散合方應(yīng)用；濕熱明顯者加土茯苓、半枝蓮。糖尿病腎病后期出現(xiàn)大量蛋白尿而浮腫明顯者，治以金匱腎氣丸合防己黃芪湯加減，健脾補腎，利水消腫。糖尿病腎病患者常有血糖升高，潛在陰虛之象，陰虛血燥生風(fēng)，患者往往會伴有不同程度的皮膚瘙癢，于教授臨證常加地龍、烏梢蛇。二者屬蟲類藥物，為血肉有情之品，善行走竄，搜風(fēng)通絡(luò)［3］。包紅等［4］通過實驗證明地龍、烏梢蛇均可抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖，減輕系膜基質(zhì)積聚，進(jìn)而阻斷腎小球疾病的進(jìn)展能降低蛋白尿，降低腎損害，保護腎功能。

2.4慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭是腎臟結(jié)構(gòu)及其功能出現(xiàn)不可逆的變化，并出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等毒素在體內(nèi)積聚及多系統(tǒng)的并發(fā)癥。病機復(fù)雜，既有正氣耗損，又有實邪蘊結(jié)，屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，治療上過度的祛邪攻伐，勢必會削弱正氣，不但達(dá)不到延緩腎臟病的治療目的，反而釀成毒邪留滯，正氣愈虧的惡性循環(huán)。針對慢性腎衰竭病程長，病人常會出現(xiàn)不同程度的乏力倦怠、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、食欲不振、舌淡苔白，脈沉弱等脾腎氣虛的表現(xiàn)，于教授在治療時習(xí)用腎氣丸合四君子湯加減溫腎健脾。伴有惡心、嘔吐者加姜半夏、蘇葉、陳皮；納差者加炒麥芽、砂仁；貧血者配當(dāng)歸、白芍；眠差者加炒棗仁、百合、遠(yuǎn)志。慢性腎衰竭又并非簡單的“補”、“泄”所能達(dá)到治療目標(biāo)，臨床上少陽不和、三焦不利者亦為常見，于教授又多以腎氣丸合用小柴胡湯以調(diào)理氣機，疏利三焦。對于久病瘀滯者常加水蛭、砂仁、蘇葉，不僅能化濕和胃，降低血肌酐，而且能通調(diào)水道，斡旋水津。且蘇葉、砂仁能祛除水蛭之腥味，使藥物口感適宜，顧護脾胃。慢性腎衰竭尿毒癥期鈣磷代謝失常，出現(xiàn)皮膚瘙癢、脫屑者，配伍地膚子、凌霄花、刺蒺藜等祛風(fēng)除濕；伴血尿酸高臨床表現(xiàn)為腰膝酸痛、肢體困重、關(guān)節(jié)疼痛者，加萆薢、宣木瓜、絡(luò)石藤等祛濕、通絡(luò)泄?jié)?。若病至終末期，表現(xiàn)為精神萎靡，極度乏力，頭暈眼花，腰膝酸軟，口干咽燥，惡心嘔吐，大便干，下肢全身浮腫，肌膚甲錯，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉細(xì)者，證屬陰陽兩虛，濁毒留蓄，又治宜溫腎助陽，泄?jié)崤哦?，用腎氣丸合大黃附子湯加減［5］。

2.5其他腎系疾病腎氣丸用于慢性膀胱炎、慢性腎盂腎炎，以無明顯的膀胱刺激癥狀，但有小便余瀝不盡、小腹不溫、腰膝酸軟、倦怠嗜臥、尿中有紅細(xì)胞及白細(xì)胞為用藥指征。尿中有潛血者加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)；尿意頻而尿量不多者加用百合、烏藥。

3　典型醫(yī)案

劉某，男性，65歲，2014年3月25日初診?；颊摺疤悄虿　辈∈?0年余，血糖控制不佳，發(fā)病以來蛋白尿逐漸加重，并有視物模糊、四肢麻木等并發(fā)癥，平時用胰島素及口服降糖藥物控制血糖，病者近半年來雙下肢浮腫明顯，伴雙下肢麻木、小便泡沫多，腰部酸痛，乏力，時有胸悶、憋氣，皮膚瘙癢，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡黯、苔薄膩，脈沉細(xì)。查：血壓135/85 mmHg；尿常規(guī)：蛋白3+，潛血2+，24小時尿蛋白定量3.6 g；腎功：Bun：5.3 mmo1/L、Cr：75μmo1/L、UA：678μmo1/L；空腹血糖：8.9 mmo1/L。眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：糖尿病性腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)血管病變。中醫(yī)診斷：水腫病，脾腎虧虛，濁毒內(nèi)蘊。證因消渴病日久，氣陰虧虛，陰損及陽，導(dǎo)致脾腎陰陽俱虛，不能祛邪外出，致水液代謝失常而發(fā)為水腫，治以金匱腎氣丸加味：桂枝9 g，制附子6 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，白術(shù)15 g，車前草30 g，桔梗12 g，懷牛膝15 g，桑白皮15 g，防風(fēng)15 g，地膚子15 g，凌霄花15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：患者服7劑后水腫較前減退，瘙癢減輕，小便增多，舌質(zhì)淡黯、苔薄，脈沉。病癥相符，上方加萆薢15 g，玉米須30 g。以利水泄?jié)幔^服10劑。

三診：服藥10劑后，患者水腫逐漸消退，腰痛減輕，無瘙癢，舌脈同前，查尿常規(guī)：蛋白3+，潛血1+，予桂枝9 g，制附子6 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮15 g，土茯苓30 g，白術(shù)15 g，檳榔12 g，寄生30 g，川斷30 g，積雪草30 g，烏梢蛇15 g，黃芪30g，麥冬15 g，半枝蓮30 g。囑繼服14劑。

四診：患者水腫減輕，視物模糊，偶有心慌，舌脈同前。查尿常規(guī)：蛋白2+，潛血1+，腎功：Bun：6.1 mmo1/L、Cr：54μmo1/L、UA：540μmo1/L，空腹血糖：6.2 mmo1/L。予桂枝9 g，制附子9 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，白術(shù)15 g，土茯苓30 g，生黃芪30 g，黑大豆30 g，豬苓30 g，檳榔15 g，積雪草30 g，楮實子15 g，葛根15 g，枸杞15g。繼服7劑。

五診：患者水腫好轉(zhuǎn)，偶有乏力，右足痛風(fēng)夜間發(fā)作，舌黯、苔薄，脈沉細(xì)。予桂枝9 g，制附子6 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，土茯苓30 g，白術(shù)15 g，積雪草30 g，萆薢15 g，威靈仙30 g，連翹30g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，葛根30 g。囑繼服14劑。

六診：患者水腫消退，右足無疼痛，舌脈同前，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白1+，血1+，腎功：Bun：6.0 mmo1/L、Cr：62μmo1/L、UA：518μmo1/L，24小時尿蛋白定量1.2 g，空腹血糖；6.1 mmo1/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，囑桂枝9 g。制附子9 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮12 g，白術(shù)15 g，土茯苓30 g，宣木瓜15 g，萆薢15 g，黃芪30 g，楮實子15 g，牛蒡子12 g，葛根30 g，芡實30 g，繼服14劑。

七診：患者無明顯不適癥狀，病情日趨好轉(zhuǎn)，囑患者繼續(xù)使用胰島素及口服降糖藥物積極治療原發(fā)病，并配合中藥治療，上方加鬼箭羽15 g，繼服7付。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，堅持服藥，繼續(xù)門診鞏固治療。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:3.

[2]于俊生，于惠青.《金匱要略》方證解析與應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:59.

[3]于俊生.腎臟病經(jīng)方論治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：54-58.

[4]包紅，萬美燕，于俊生，等.地龍烏梢蛇對系膜增生性腎炎大鼠誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、內(nèi)皮素-1表達(dá)的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（12）：1034-1037.

[5]于俊生.痰瘀相關(guān)學(xué)說與疑難病治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：263.

Experlence of Yu Junshang ln the Treatment of Chronlc Kldney Dlseases wlth Jlngul Shenql Pllls

WANG Rong1， XIAO Jing2， YU Junsheng3*
(1. Grade 2013 Graduate， Medica1 Schoo1 of Qingdao University， Shandong Province， Qingdao 266021， China)
2. Department of Nephro1ogy， Taizhou Centra1 Hospita1， Zhejiang Province， Taizhou 331000， China；
3. Department of Nephro1ogy， Qingdao Haici Medica1 Group， Shandong Province， Qingdao 266033， China)

Professor Yu Jun-sheng is the state administration of traditiona1 Chinese medicine grouP of 5 of the guiding teacher，the kidney disease branch of China association of Chinese medicine of traditiona1 Chinese medicine，dePuty director of the committee member，doctora1 suPervisor，in the diagnosis and treatment of chronic kidney disease has accumu1ated rich c1inica1 exPerience.The artic1e ana1yzed significance and characteristics of Shenqi Pi11s，and discussed the c1inica1 exPerience of Jingui Shenqi Pi11s in the treatment of chronic g1omeru1onePhritis，nePhrotic syndrome，diabetic nePhroPathy and chronic rena1 fai1ure.The curative effect is satisfied.And a Proven case was inc1uded.

chronic rena1 fai1ure；Jingui Shenqi Pi11s；c1inica1 exPerience；Yu Jun-sheng

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.031

1672-2779（2016）-03-0070-03

國家中醫(yī)藥管理局全國第五批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶许椖?/p>

yujs007@163.com

△指導(dǎo)老師

（本文編輯：蘇玲本文校對：李建英2015-11-17）