張艷

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校基礎(chǔ)部，漯河462002）

醫(yī)患關(guān)系中信任受損的主要影響因素及修復(fù)機(jī)制研究※

張艷

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；A(chǔ)部，漯河462002）

信任作為醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在價(jià)值，是醫(yī)患合作的基礎(chǔ)和紐帶。但是，在當(dāng)前社會(huì)轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療糾紛及暴力事件頻發(fā)，醫(yī)患信任危機(jī)日趨嚴(yán)峻。所以，探尋醫(yī)患關(guān)系中信任受損的主要影響因素及其有效修復(fù)機(jī)制，不僅對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，而且對(duì)于社會(huì)和諧穩(wěn)定都具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)患關(guān)系；信任受損；修復(fù)機(jī)制

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的社會(huì)關(guān)系，特殊性在于醫(yī)生提供給患者的“服務(wù)”產(chǎn)品承載著患者的健康甚至性命，是不可更改的。而且醫(yī)患關(guān)系涉及到社會(huì)的每個(gè)人，引起的社會(huì)效應(yīng)大。因此，醫(yī)患彼此間的信任是維護(hù)健康醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。在醫(yī)患信任缺失的當(dāng)下，探尋信任受損的主要影響因素及其修復(fù)機(jī)制，已是迫在眉睫。

1　醫(yī)患關(guān)系中信任受損的主要影響因素

1.1政府制度建設(shè)方面

1.1.1政府在公共衛(wèi)生方面支出少我國(guó)人口數(shù)量占世

界總?cè)丝诘?/5，但我國(guó)政府對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生投入的總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。目前公立醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi)的比例高達(dá)90～95%，加上公立醫(yī)院還要承擔(dān)國(guó)家醫(yī)療救助的任務(wù)，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，存在不同程度的逐利行為。醫(yī)生救死扶傷的仁術(shù)變成了待價(jià)而沽的商品。而且舉證責(zé)任倒置的背景下，醫(yī)生為防萬(wàn)無(wú)一失，往往會(huì)把檢查做全，將藥開(kāi)寬，無(wú)形中會(huì)增加不必要的檢查和診斷措施，加重了患者負(fù)擔(dān)，因而醫(yī)患間的信任也被蒙上了陰影。在這種不信任的環(huán)境中，患者質(zhì)疑成了本能反應(yīng)，為醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生埋下了誘因。

1.1.2醫(yī)療保障制度不完善主要表現(xiàn)在：①保障水平

總體不高，人群待遇差距較大；②適應(yīng)流動(dòng)性方面不足；③補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理。結(jié)果導(dǎo)致患者自身負(fù)擔(dān)仍然較重，尤其門(mén)診就醫(yī)、異地就醫(yī)、預(yù)防性就醫(yī)時(shí)問(wèn)題尤為突出。當(dāng)患者面對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，難免將矛頭指向醫(yī)院或醫(yī)生。

1.1.3處理醫(yī)療糾紛的機(jī)制不健全醫(yī)療糾紛是醫(yī)患矛盾的集中體現(xiàn)，目前我國(guó)處理醫(yī)療糾紛有三種方式：協(xié)商解決、行政調(diào)解和民事訴訟。協(xié)商解決由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，反悔率高；后兩者在行使過(guò)程中的公平性受到質(zhì)疑，結(jié)果不能夠被患者心悅誠(chéng)服地接受。同時(shí)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)在此方面規(guī)定模糊和缺位，患者擔(dān)心訴諸法律成本高，程序復(fù)雜，對(duì)維權(quán)缺乏信心，因此在壓抑和無(wú)奈狀態(tài)下采取暴力方式維權(quán)。

1.2社會(huì)方面

1.2.1媒體的報(bào)道失衡最具代表性的是一篇呼喚愛(ài)心的新聞，竟被網(wǎng)絡(luò)“標(biāo)題黨”歪曲事實(shí)，甚至走向了真相的反面。大河報(bào)以《顱骨取下一年多，誰(shuí)能幫她裝上？》為題，呼吁社會(huì)愛(ài)心人士拉患者一把，但這一事件被一些網(wǎng)站轉(zhuǎn)載時(shí)，標(biāo)題卻成了《病人因欠5萬(wàn)元手術(shù)費(fèi)，顱骨被摘下，一年多無(wú)人給裝上》，很多人看題目就義憤填膺，讓當(dāng)下本就緊張的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。在后來(lái)的真相調(diào)查中顯示醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而拖延必要的診療，一直都盡心竭力為患者治療。以“標(biāo)題黨”為代表的傳媒，為迎合大眾的審美傾向，吸引眼球，制造轟動(dòng)效應(yīng)，往往選擇性片面性進(jìn)行報(bào)道，熱衷負(fù)面消息，進(jìn)而淹沒(méi)了事實(shí)真相。

在醫(yī)患關(guān)系中，患者作為弱勢(shì)群體更容易得到社會(huì)的同情與輿論的傾向，而醫(yī)生則被賦予刻板的負(fù)面的形象。媒體選擇性報(bào)道中往往強(qiáng)化患者的弱勢(shì)而弱化醫(yī)方話語(yǔ)權(quán)，加入如此非理性的主觀因素，最終會(huì)導(dǎo)致缺乏公正與理性的鑒別，動(dòng)搖醫(yī)患之間信任的根基，更是對(duì)社會(huì)信任體系的蠶食。對(duì)于本就脆弱的醫(yī)患關(guān)系而言，這種蠶食無(wú)疑是雪上加霜。

1.2.2社會(huì)整體誠(chéng)信狀況低下社會(huì)整體誠(chéng)信狀況低下導(dǎo)致醫(yī)患信任受損，加之醫(yī)患之間往往是陌生人，彼此之間沒(méi)有了解，不可能根據(jù)某人過(guò)去的言行產(chǎn)生道德信任［1］。因此即使醫(yī)生正常開(kāi)具的檢查項(xiàng)目、對(duì)癥處方都可能被患者誤認(rèn)為是誘導(dǎo)性消費(fèi)。這樣導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員“謹(jǐn)言慎行”，防御性醫(yī)療以求自保，忽視人文關(guān)懷，損害患者根本利益。醫(yī)患間失去了誠(chéng)信的道德基礎(chǔ)，信用危機(jī)充斥醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其結(jié)果必然是害人害己。

1.3醫(yī)患主體方面溝通不良，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是溝通不足，主要源于我國(guó)基本衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理?，F(xiàn)有衛(wèi)生資源多集中在城市，尤其大中型醫(yī)院。結(jié)果群眾都涌向大醫(yī)院，大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)暇與患者進(jìn)行詳盡的溝通；二是“技術(shù)至上”的發(fā)展趨勢(shì)客觀上弱化了醫(yī)患之間的溝通和交流；三是認(rèn)知差異導(dǎo)致溝通效率低下，醫(yī)者與患者之間的知識(shí)體系、認(rèn)知角度以及所處情境的不同，導(dǎo)致醫(yī)患主體之間的認(rèn)知差異［2］。如醫(yī)學(xué)技術(shù)的有限性與患者對(duì)醫(yī)療期望值的無(wú)限性之間存在矛盾是客觀現(xiàn)實(shí)，但患者以自身的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知，認(rèn)為之所以沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的治療效果，是醫(yī)生的專業(yè)能力有限或職業(yè)精神低下而非醫(yī)學(xué)技術(shù)的有限性，如溫嶺殺醫(yī)案就是由于認(rèn)知差異致信任缺失而釀成的悲劇。

2　醫(yī)患關(guān)系中信任受損的修復(fù)機(jī)制

2.1政府方面

2.1.1完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制我國(guó)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步增長(zhǎng)的背景下，政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療資源的投入力度，同時(shí)建立對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入的長(zhǎng)效機(jī)制，回歸醫(yī)療資源的公益性，從體制機(jī)制上逐步消除醫(yī)患之間在經(jīng)濟(jì)利益上的對(duì)立和沖突。國(guó)內(nèi)如北京市政府出臺(tái)政策，對(duì)公立醫(yī)院虧損實(shí)行全額補(bǔ)貼，這就為規(guī)范醫(yī)療行為，減輕患者負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)患關(guān)系助一臂之力。另外統(tǒng)籌配置醫(yī)療資源，優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力，緩解大醫(yī)院醫(yī)患雙方的供需矛盾。強(qiáng)化政府職責(zé)，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息披露機(jī)制的建設(shè)，消除醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，逐步將醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)納入法治軌道，積極構(gòu)建社會(huì)轉(zhuǎn)型期間醫(yī)患利益調(diào)節(jié)和平衡的優(yōu)化機(jī)制。

2.1.2建立一個(gè)具有公信力且專業(yè)有效的第三方調(diào)解機(jī)制通過(guò)第三方來(lái)解決醫(yī)患之間的糾紛方式，在世界各國(guó)得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。但是也有一定的弊端，因此尋找一種第三方為主導(dǎo)多方參與的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，揚(yáng)長(zhǎng)避短，繼續(xù)發(fā)揮第三方調(diào)解的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)加入其它元素來(lái)彌補(bǔ)不足，如專業(yè)醫(yī)療知識(shí)人才保證調(diào)查的專業(yè)性和可信性，政府適時(shí)督促各部門(mén)之間的協(xié)調(diào)配合，力求建立一個(gè)具有公信力且專業(yè)有效的第三方調(diào)解機(jī)制。

2.2社會(huì)方面

2.2.1傳媒的正面引導(dǎo)，做到懲惡與揚(yáng)善的統(tǒng)一傳媒對(duì)人們思想和行為影響日益凸顯，這也是“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要輿論陣地和社會(huì)支持”［2］。這種支持需要傳媒呈現(xiàn)給公眾客觀公正的報(bào)道和理性全面深入的批判，做到懲惡與揚(yáng)善的統(tǒng)一。在醫(yī)患關(guān)系報(bào)道時(shí)，不應(yīng)該預(yù)設(shè)一種道德評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該在開(kāi)放的輿論環(huán)境中呈現(xiàn)“多種聲音”，并注意對(duì)良性輿論共識(shí)的營(yíng)造和引導(dǎo)，使公眾通過(guò)對(duì)“多種聲音”的審視與爭(zhēng)議最終達(dá)成共識(shí)形成合力。媒體通過(guò)客觀地反映事實(shí)真相，忠實(shí)地反映社情民意，用社會(huì)主義核心價(jià)值理念引導(dǎo)社會(huì)思潮和輿論走向，成為了緊張醫(yī)患關(guān)系的“潤(rùn)滑劑”和“減壓閥”，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。

2.2.2構(gòu)建誠(chéng)信基礎(chǔ)，調(diào)適醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系也是道德關(guān)系，構(gòu)建誠(chéng)信-合作-互諒的醫(yī)患關(guān)系模式，必須走“以德治醫(yī)”和“以法治醫(yī)”相結(jié)合之路。①加快社會(huì)信用體系建設(shè)，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，加強(qiáng)誠(chéng)信的監(jiān)督和管理。②弘揚(yáng)中華傳統(tǒng)美德，涵養(yǎng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀，培養(yǎng)公民誠(chéng)信觀念和意識(shí)。最終使誠(chéng)實(shí)守信成為人人自我約束、自覺(jué)遵守的行為規(guī)范。

2.3醫(yī)患主體方面

2.3.1醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的工作機(jī)制一是醫(yī)德培養(yǎng)采取他律與自律有效結(jié)合機(jī)制，醫(yī)改攻堅(jiān)期更應(yīng)該強(qiáng)化他律機(jī)制，從他律走向自律［3］；二是注重素質(zhì)的全面提升，不僅包括專業(yè)技能的培訓(xùn)和深造，更注重醫(yī)德的教育與踐行，強(qiáng)化職業(yè)精神的培養(yǎng)。同時(shí)強(qiáng)化各職能科室在醫(yī)患溝通中的通力合作，發(fā)揮系統(tǒng)的整體效應(yīng)［4］。

2.3.2加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通能力醫(yī)院重點(diǎn)抓好制度建設(shè)，健全醫(yī)患溝通溝通制度。在制度設(shè)計(jì)中要明確以下內(nèi)容：醫(yī)患溝通是從患者入院開(kāi)始到出院后的隨訪和健康教育各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的連續(xù)溝通；溝通的信息除了患者病情、診治方案之外，還包括醫(yī)患權(quán)責(zé)、知情同意、醫(yī)療費(fèi)用等的溝通。在醫(yī)患溝通問(wèn)題上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從自身做起減少醫(yī)患矛盾。醫(yī)生良好的形象、熱情周到的服務(wù)、溫馨體貼的語(yǔ)言、文雅端莊的舉止，都能夠增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員的信任感，可以使患者充分感受到被尊重，有利于患者康復(fù)。另外在醫(yī)患溝通教育培訓(xùn)中多開(kāi)展生動(dòng)和直觀的案例教學(xué)，引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)溝通的重視，強(qiáng)調(diào)溝通技巧的重要性，做到學(xué)以致用?？傊e極探尋醫(yī)患關(guān)系中信任受損的主要影響因素，并探究行之有效的修復(fù)機(jī)制，不僅利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，而且對(duì)于社會(huì)和諧穩(wěn)定都具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

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The Maln lnfluenclng Factors and Restoratlon Mechanlsm of Trust Lmpalred ln the Doctor-Patlent Relationshlp

ZHANG Yan
(Department of Basic Medicine， Luohe Medica1 Co11ege， Henan， Luohe 462002， China)

Trust as the intrinsic va1ue，is the foundation of doctor-Patient cooPeration.However，in the current Period of socia1 transition，the medica1 disPutes and vio1ence frequent1y aPPeared，doctor-Patient trust crisis has become increasing1y serious.So，it is crucia1 to exP1ore the main inf1uences and the corresPonding effective restoration mechanisms.The harmonious doctor-Patient re1ationshiP is of theoretica1 and rea1istic significance for constructing a harmonious society.

doctor-Patient re1ationshiP；trust imPaired；restoration mechanism

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.013

1672-2779（2016）-03-0027-02

河南省社科聯(lián)課題（No：SKL-2015-503）

（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：李海燕2015-10-10）