賀利明，張永升，屈衛(wèi)星

鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石臨床對比分析

賀利明，張永升，屈衛(wèi)星

目的比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石與經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石的臨床治療效果。方法 選取2013年1月～2015年8月收治的上尿路結(jié)石患者共80例，隨機分為兩組，其中A組采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，B組則采用經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。結(jié)果A組的一次結(jié)石清除率為82.5%，顯著高于B組的50.0%（P＜0.05）；二次結(jié)石清除率及術(shù)后3個月清除率，兩組對比則沒有顯著性差異（P＞0.05）。A組的手術(shù)時間比B組長，但術(shù)后出血量明顯少于B組（P＜0.05）；兩組住院時間對比則沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。A組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于B組的20.0%（P＜0.05）。結(jié)論輸尿管軟鏡鈥激光碎石能夠減少手術(shù)對于患者的損傷，接近無創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥也相對較少，治療上尿路結(jié)石有一定的優(yōu)勢。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石；氣壓彈道；上尿路；結(jié)石

輸尿管結(jié)石會引發(fā)尿路梗阻，臨床表現(xiàn)為腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)的疼痛，若不及時治療，甚至還可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎盂積水，從而影響患者腎功能[1]。對于結(jié)石治療的要求應(yīng)該是高的結(jié)石清除率及較低的手術(shù)并發(fā)癥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)結(jié)石清除率高，但手術(shù)創(chuàng)傷也大，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也大大升高。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的清石效果也較明顯，但其工作通道擴張較大，常常會導(dǎo)致患者的腎盂出現(xiàn)撕裂等手術(shù)并發(fā)癥，導(dǎo)致出血量大的缺點[2]。本研究主要是對比輸尿管軟鏡鈥激光碎石與經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石對于上尿路結(jié)石的治療效果，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013年1月～2015年8月筆者收治的上尿路結(jié)石患者80例，年齡25～74歲，均通過腹部平片、腹部CT或B超、靜脈腎盂造影等影像學(xué)方法確診為上尿路結(jié)石，結(jié)石類型包括輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石。所有的患者在進(jìn)行任何試驗操作/檢查前均簽署知情同意書。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。將患者按照手術(shù)順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。其中A組年齡（45.3±3.2）歲，男性24例，女性16例；輸尿管上段結(jié)石27例，腎結(jié)石13例，結(jié)石直徑（1.65± 0.22）cm。B組年齡（44.9±2.0）歲，男性22例，女性18例；輸尿管上段結(jié)石25例，腎結(jié)石15例，結(jié)石直徑（1.72±0.23）cm。兩組在年齡，性別、結(jié)石類型上比較均沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均在術(shù)前完善各種術(shù)前檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。A組采用全身麻醉，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。使用德國WOLF 8705.402輸尿管軟硬鏡；鈥激光由德國威孚萊生產(chǎn)提供。通過輸尿管硬鏡置入導(dǎo)絲，將輸尿管擴張鞘置入上段輸尿管腔，沿輸尿管鞘置入軟鏡，見到結(jié)石后，通過輸尿管軟鏡通道置入鈥激光光纖，觀察結(jié)石部位、數(shù)量、大小以及結(jié)石周圍輸尿管黏膜情況。然后常規(guī)使用為230～365 μm的鈥激光傳導(dǎo)光纖，設(shè)置能量為0.5～2.0 J，頻率為 2.5～20 Hz，發(fā)射激光將結(jié)石進(jìn)行粉碎[3]。粉碎結(jié)石后，用高壓水流將碎石通過工作通道沖出體外。

B組采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，行經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療?；颊呗樽砗笙热“螂捉厥?，在輸尿管鏡引導(dǎo)下，在患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管；然后患者再改半俯臥位，在患側(cè)腎區(qū)下墊枕頭使患者腰部呈現(xiàn)低拱型。然后常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)選擇肩胛與腋后線間肋緣下穿刺點。在超聲引導(dǎo)下，用18G穿刺針，沿水平線30～60°的方向斜進(jìn)針，見到有尿液溢出提示已到達(dá)目標(biāo)腎盞后拔出針芯。置入斑馬絲，用筋膜擴張器，從8F開始，以每2F的遞增度進(jìn)行擴張，擴張至16F到18F。建立經(jīng)皮腎通道后，置入輸尿管硬鏡，觀察結(jié)石情況，然后利用氣壓彈道碎石機 （瑞士生產(chǎn)，型號：wi84511）將結(jié)石擊碎，然后用灌注泵通過工作通道將粉碎結(jié)石沖出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者結(jié)石清除率、手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較 A組的一次結(jié)石清除率高于B組（P＜0.05），而兩組二次結(jié)石清除率及術(shù)后3個月清除率比較則沒有顯著性差異 （P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時間比B組長，但術(shù)中出血量明顯少于B組（P＜0.05）；兩組住院時間對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 并發(fā)癥包括術(shù)后感染、出血、胸膜損傷、輸尿管損傷。兩組均未出現(xiàn)胸膜損傷及輸尿管損傷，A組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，兩組數(shù)據(jù)對比有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石和經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石均是治療上尿路結(jié)石的新手術(shù)方法，根據(jù)本研究結(jié)果，兩種手術(shù)方式均有其各自優(yōu)點。輸尿管軟鏡鈥激光碎石的工作原理是，發(fā)射脈沖式近紅外線激光，此激光可精確切割，同時具有凝固、止血、粉碎等作用[4-5]。本研究中也觀察到，A組的術(shù)中出血量明顯要少于B組。這是由于鈥激光具有止血作用，可以在粉碎結(jié)石的同時，及時抑制出血，保持良好的術(shù)野。另外，由于輸尿管軟鏡有靈活轉(zhuǎn)角，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石，還具有對腎臟損傷較少的優(yōu)點[6]。相比其他微創(chuàng)方法，輸尿管軟鏡在保證治療效果的前提下，具有更加微創(chuàng)、并發(fā)癥更少等優(yōu)點[7]。

采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石對于腎組織損傷較少的原因是，輸尿管軟鏡比硬鏡的靈活度高，同時激光對于腎組織穿透深度＜0.5 mm，因此在進(jìn)行碎石操作過程中，能夠極大程度保護(hù)腎臟組織。而且激光發(fā)生能量的時間＜0.25 ms[8]，也保證激光不會對除結(jié)石外輸尿管造成嚴(yán)重的損傷。另外激光的止血功能對于直徑超過1.0 mm的小血管出血具有的凝固止血作用[9]，能夠減少手術(shù)中的出血量，同時保證手術(shù)術(shù)野清晰。輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石手術(shù)對于腎盂的壓力比經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡進(jìn)行碎石壓力要小，這是由于軟鏡通過鏡鞘進(jìn)入腎盞后，鏡體和鏡鞘之間會留有一定的空隙，因此，整個通道并非為密封狀態(tài)，有部分的液體可以通過鏡鞘流出，能夠大大減少軟鏡進(jìn)入腎臟后對腎盂所產(chǎn)生的壓力。而采用經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣壓彈道碎石，由于通道小，需要利用高壓灌注將碎石沖走，這樣的操作容易引起腎盂內(nèi)壓增高，容易導(dǎo)致反流、術(shù)后發(fā)熱等情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。由于腎盂壓力和腎功能損害成正比，腎內(nèi)壓力越高，腎功能損害越大，因此，患者術(shù)后恢復(fù)時間越長，術(shù)后并發(fā)癥也越高。因此，在手術(shù)操作過程中，需要留意灌注壓力，避免腎盂壓力過大，影響患者腎功能。

本研究結(jié)果顯示，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石或經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣道碎石治療上尿路結(jié)石，兩種手術(shù)治療方法的碎石成功率均沒有顯著差別，但輸尿管軟鏡鈥激光碎石能夠減少術(shù)中出血量，對于腎臟組織造成的損傷較少，接近無創(chuàng)效果，同時術(shù)后的并發(fā)癥也相對經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡氣道碎石治療要少，說明輸尿管軟鏡鈥激光碎石的安全性相對較高。

綜上，輸尿管軟鏡鈥激光碎石的安全性和有效性能夠滿足上尿路結(jié)石治療的要求，完全可以作為上尿路結(jié)石的首選治療方法。

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Clinical comparative study on therapeutic effects of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy on upper urinary calculi

He Liming1,Zhang Yongsheng1,Qu Weixing21.Department of Urology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Yulin City,Yulin, Shaanxi,719000,China;2.Urological Hospital,People's Hospital of Shaanxi Province,Xi'an,Shaanxi,710068,China

ObjectiveTo make comparison between the therapeutic effects of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy through mini-percutaneous nephrolithotomy on upper urinary calculi.Methods80 patients with upper urinary calculi accepted in the hospital between January 2013 and August 2015 were selected and randomly divided into two groups.Group A received holmium laser lithotripsy treatment,and group B was treated by the ureteroscopic pneumatic lithotripsy through mini-percutaneous nephrolithotomy.ResultsThe clearance rate of stones after once in group A was 82.5%which was significantly higher than that in group B(50.0%)(P＜0.05).There was no significant difference in the clearance rate after twice or 3 months after the surgery between the two groups(P＞0.05).The operative time of group A was longer than group B,but its postoperative bleeding was less(P＜0.05).There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups (P＞0.05).The incidence of complications in group A was 5.0%which was significantly lower than that in group B(20.0%)(P＜0.05).ConclusionThe flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy can reduce the damage to the patients with fewer complications, which has a better clinical effect on upper urinary calculi.

flexible ureteroscope;holmium laser;lithotripsy;pneumatic;upper urinary tract;calculus

R 693.4

A

1004-0188（2016）04-0410-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.022

2015-10-12）

719000陜西榆林，榆林市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（賀利明，張永升）；陜西省人民醫(yī)院泌尿病院（屈衛(wèi)星）