郭志芳

(河南輝縣市人民醫(yī)院，河南 輝縣市　453600)

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腎小球濾過率評估方法及臨床檢驗中的適用性問題

郭志芳

(河南輝縣市人民醫(yī)院，河南 輝縣市453600)

摘要：對慢性腎病患者的肌酐、血清尿素氮、半胱氨酸蛋白酶抑制劑等測定指標(biāo)進行統(tǒng)計，獲得其臨床檢驗的相關(guān)性，為臨床治療提供評估依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腎小球濾過率；慢性腎??；肌酐；半胱氨酸蛋白酶抑制劑；血清尿素氮

在臨床腎功能評估中，腎小球濾過率(GFR)是常用的指標(biāo)。GFR的測定方法主要有雙血漿法，利用TC-DTPA血漿清除率來判定，也可以采用菊粉清除率方法，兩者具有相似的準(zhǔn)確性[1]。對于腎功能進行測定，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C，簡稱胱抑素C)和碘海醇是較為理想的標(biāo)志物，在GFR測定中具有更高的準(zhǔn)確性。由于腎小球濾出量不能直接測定，通常需要在某類標(biāo)志物中獲得相應(yīng)的清除率；所以，一般將腎小球濾過率的標(biāo)志物劃分為兩類：一類是內(nèi)源性標(biāo)志物，另一類是外源性標(biāo)志物。本文主要對這兩種標(biāo)志物進行對比研究。

1內(nèi)源性測定腎小球濾過率的方法

內(nèi)源性腎小球濾過率的測定方法主要有五種。

1.1血清尿素清除率法

由于腎小球濾過率無法進行直接測定，借助于血清尿素的清除率來判斷和評估GFR值，其結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確性。當(dāng)腎小球濾過率不斷下降時，由此帶來的血清尿素含量會升高，同時，在其他因素及藥物作用下，尿素清除率測定中的敏感性略顯不足。特別是在患者消化道出血，服用諸如磺胺類、右旋糖酐類藥物后，對血清尿素的測定及吸收會干擾正常的測定結(jié)果，往往引起低估趨向。另外，本身尿液標(biāo)本的獲取問題，也給臨床診斷帶來干擾。

1.2血肌酐評估方法

腎小球濾過率低于正常1/2時，血肌酐值才會升高，而血肌酐值自身主要作為腎功能早期敏感性測定指標(biāo)，對于與腎小球濾過率相關(guān)的其他指標(biāo)，如腎外排泄、肌肉容積、腎小管排泄等指標(biāo)來說，也會干擾和影響腎小球濾過率的測定；因此，在采用肌酐清除率測定中，為了減少測定誤差，測定中對患者尿液多重采樣和測量。

1.3β-痕跡蛋白方法

低分子量蛋白質(zhì)主要位于腦脊液中，在人的血液和尿液里也可以測得。β-痕跡蛋白測定法近年來在腎功能疾病中應(yīng)用較多，β-痕跡蛋白本身在人體的存活，主要功能是對血小板聚集的抑制，增強血管擴張，且具有催發(fā)睡眠的作用[2]。在腎功能患者臨床檢驗中發(fā)現(xiàn)，早期腎功能患者的β-痕跡蛋白明顯下降，也就是說當(dāng)β-痕跡蛋白測定值下降時，可以作為腎小球濾過率的早期測定指標(biāo)。在高血壓、糖尿病、腎移植等病人中具有廣泛的臨床應(yīng)用價值，也是較為理想的測定GFR值的標(biāo)志物。

1.4胱抑素C測定法

從化學(xué)生理上分析胱抑素C，作為非糖蛋白質(zhì)，通常情況下在人體的產(chǎn)出率較為恒定。同時，在生理測定中發(fā)現(xiàn)，半胱氨酸蛋白酶抑制劑C能夠在腎小球中自由濾過，而不能被腎小球排泄，可以作為GFR理想標(biāo)志物。近年來醫(yī)療檢驗發(fā)現(xiàn)，胱抑素C與GFR，以及Cys-C之間具有較強的相關(guān)性，特別是在腎小球濾過率輕度下降時，Cys-C具有顯著變化，在臨床測定中具有較高的準(zhǔn)確性。

1.5腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑測定法

腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑化學(xué)成分由56個氨基酸殘基組成，對于胰蛋白酶具有較強的抑制效果；另外，腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑與腎功能病變具有較強的相關(guān)性，特別是當(dāng)腎小球濾出率下降時，腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑水平明顯升高?？梢?，在腎功能檢驗中，利用腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑作為標(biāo)志物也具有很高的評估價值。

2外源性標(biāo)志物的測定方法

在外源性標(biāo)志物測定方法中，主要有放射性核素標(biāo)記物法、非放射性核素標(biāo)記造影劑法以及菊粉清除率法。

2.1放射性核素標(biāo)記物法

在放射性核素標(biāo)記物選擇上，最早以Cr-乙二胺四乙酸作為清除劑來對腎小球濾過率進行測定；后來有學(xué)者提出利用Tc-二乙三胺乙酸進行測定，能夠更有效地獲得濾出率值，而避免腎小管的影響。在兩種標(biāo)記物對照測定中，利用Cr-乙二胺四乙酸進行測定時，由于放射劑用量較少，且能夠與γ2顯像法進行綜合，因此在臨床上具有較廣的應(yīng)用。Tc-二乙三胺乙酸標(biāo)記物測定方法，在國際上被腎核醫(yī)學(xué)會作為雙血漿法測定GFR的參考標(biāo)準(zhǔn)。另外，在腎動態(tài)顯像法應(yīng)用中，有報道提出根據(jù)腎臟攝取率來推算GFR，該方法不需要抽血、采集尿液樣本，且操作易行、準(zhǔn)確性較高。學(xué)者Assadi等人通過多血漿清除率法與顯像法進行對照發(fā)現(xiàn)，由于血漿蛋白受腎臟深度及結(jié)合率等因素的影響，顯像法在早期GFR測定中準(zhǔn)確度不高，而在中晚期腎功能疾病中具有較高的準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用價值[3]。

2.2非放射性核素標(biāo)記的造影劑法

從GFR測定標(biāo)志物的選擇上，也可以選用非放射性核素標(biāo)記的造影劑，如碘海醇。碘海醇作為非離子水溶性X線造影劑，能夠被腎小球濾過，而不與血漿蛋白結(jié)合，也不能被腎小球吸收，可以從尿液中全部排泄；不足點在于，碘海醇清除率測定法需要使用較大劑量，可能對患者的腎功能帶來較大傷害，在臨床使用中，可以借助高壓液相層析法減少劑量的使用，卻增加了測定成本。還有學(xué)者提出利用毛細(xì)血管電泳法測量碘海醇的濃度，在臨床上具有快捷、經(jīng)濟等應(yīng)用前景。

2.3菊粉清除率法

從臨床檢驗實踐看菊粉清除率測定法，盡管該方法具有非常高的準(zhǔn)確性，但由于測量步驟繁瑣，在臨床上無法作為常規(guī)測定方法使用，僅用在實驗研究中。

3腎小球濾過率測定新法及發(fā)展

根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、疾病等因素的不同，在選定不同測量方法中，需要從技術(shù)上加以改良。如利用CG方程和MDRD公式可提高測量準(zhǔn)確性。對于CG方程，有學(xué)者提出該方法會高估GFR值，可以通過對肌酐排泌提升測定的準(zhǔn)確性；MDRM研究小組在對1 070例慢性腎病患者進行生理機能數(shù)據(jù)測定中發(fā)現(xiàn)，利用MDRD改良公式可以對腎臟疾病患者的GFR值進行準(zhǔn)確評估，但其研究局限于西方人群。由于人種差異性對MDRD改良方程具有重要影響，因此其方法并不適用于東方人群。西方人群在體重、脂肪、細(xì)胞外液等方面要高于我國人群的平均值。

3.1瘦體重肌酐清除率測定法

近年來，瘦體重肌酐清除率測定法受到臨床檢驗的關(guān)注，并成為當(dāng)前較為先進的GFR測定新法[4]。有學(xué)者對瘦體重肌酐清除率測定法與Tc-二乙三胺五乙酸測定法進行對比，結(jié)果顯示：瘦體重肌酐清除率法無論是準(zhǔn)確性還是推廣適用性都優(yōu)于Tc-二乙三胺五乙酸測定法。其主要特點在于：瘦體重肌酐清除率法能夠通過對人體進行生物電阻抗法測量，從而獲得人體每日的肌酐排出量，由此來推算GFR值，其準(zhǔn)確度及重復(fù)性較高。

3.2利用CT或MRI優(yōu)化顯影劑法

隨著CT及MRI檢測技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在顯影劑的選擇中可以實現(xiàn)對不同年齡段患者的腎功能狀況進行測定。有學(xué)者從螺旋CT與兩點法PatlakPlot技術(shù)分別對90例不同年齡組患者進行GFR值測定，比較發(fā)現(xiàn)，不同年齡組的CT測定值與實驗室GFR測定存在明顯的線性相關(guān)性，對于提升GFR測定準(zhǔn)確性具有顯著改善效果。

3.3CKD-EPI方程測定法

腎臟疾病研究機構(gòu)CKD-EPI在對8 254名西方慢性腎臟疾病患者人群進行基線數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)，CKD-EPI方程在改良算法下與MDRD測定方法相比更具精確性，特別是在GFR值大于60 ml/(min·1.73m2)的患者測定中，臨床檢驗更具推廣價值。

4結(jié)語

綜上所述，適用性菊粉清除率法僅限于實驗研究中；TC-DTPA放射性核算測定法因成本較高，對特殊設(shè)備要求較高，無法開展常規(guī)檢驗；MDRD公式測定法與CG方程法操作簡便，不需要額外收集尿液，臨床應(yīng)用較廣；碘海醇測定法與Cys-C測定法在早期腎病患者評估中具有較廣泛的適用性。

參考文獻

[1]任穎,巴雅,李素華,等.CKD-EPI與MDRD腎小球濾過率評估公式在慢性腎臟病患者中的適用性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5B):1586-1589.

[2]Camargo E. G.,Soares A. A.,Detanico A. B.,etal.The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD‐EPI) equation is less accurate in patients with Type 2 diabetes when compared with healthy individuals[J]. Diabetic Medicine ,2010(1):128-132.

[3]何日明,曾又佳,韓鵬勛,等.腎小球濾過率估算方程評估早期慢性腎臟病的準(zhǔn)確性[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014,30(5):824-827.

[4]卞炳賢,周韻斕,沈立松.腎小球濾過率評估方程在不同人群中的適用性[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2015，30(7):680-683.

[責(zé)任編輯:方艷]

Evaluation Methods of Glomerular Filtration Rate and Their Applicability in Clinical Examination

GUO Zhifang

(The People′s Hospital of Huixian, Huixian 453600, China)

Abstract:The creatinine, serum urea nitrogen, cysteine protease inhibitors and other indicators of the patients with chronic kidney disease were analyzed to obtain their correlation with clinical testing, and to provide evaluation basis for clinical treatment.

Key words:glomerular filtration rate; chronic kidney disease; creatinine; cysteine proteinase inhibitor; serum urea nitrogen

中圖分類號:R448

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號：1008-6811(2016)01-0051-03

作者簡介：郭志芳(1970—)，女，河南輝縣人，河南省輝縣市人民醫(yī)院檢驗科檢驗師，研究方向為臨床檢驗。

收稿日期：2016-01-10