殷霽虹 楊佩蘭 王振偉 沈宇弘 曾雪萍 王歡 陳咸川*

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)中床邊教學(xué)的應(yīng)用※

殷霽虹1楊佩蘭2王振偉2沈宇弘3曾雪萍3王歡3陳咸川1*

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科，上海200437；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海200437；3上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學(xué)處，上海200437）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識，學(xué)習(xí)臨床技能，并利用所學(xué)理論知識及技能解決實(shí)際臨床問題，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的疾病比較抽象，對于沒接觸過臨床的醫(yī)學(xué)生來說很難理解和掌握。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐融會貫通的一個重要途徑。在教學(xué)見習(xí)中使用床邊教學(xué)，讓學(xué)生直接接觸病人，進(jìn)行問診和體格檢查，最后給出初步診斷和治療方案，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，通過溝通與交流，培養(yǎng)醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的能力，為將來開展臨床工作打下基礎(chǔ)。

床邊教學(xué)；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；臨床見習(xí)

床邊教學(xué)是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生為主體，病人為中心的臨床教學(xué)模式[1-2]，是臨床醫(yī)師將教學(xué)地點(diǎn)改在患者病床旁邊，并結(jié)合具體案例進(jìn)行講解分析，是醫(yī)學(xué)生在臨床教師的指導(dǎo)下將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，不斷提高自身分析與解決問題能力的過程[3]。

1 床邊教學(xué)的重要性

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是重理論，輕實(shí)踐，導(dǎo)致學(xué)生理論考試很優(yōu)秀，但一到臨床實(shí)踐，能力就欠缺。臨床醫(yī)學(xué)主要來源于臨床實(shí)踐，是在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展的一門實(shí)踐性科學(xué)[4]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維的培養(yǎng)需要長期反復(fù)臨床實(shí)踐，辨證施治的精髓更是需要反復(fù)鍛煉才能有所領(lǐng)悟。床邊教學(xué)可以有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生病史采集，體格檢查，臨床思維，醫(yī)患溝通等各方面的能力，是理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)是非常重要的。

2 床邊教學(xué)的內(nèi)容及模式

2.1 教學(xué)對象和時間床邊教學(xué)對象是上海中醫(yī)藥大學(xué)2012級七年制中醫(yī)臨床班學(xué)生，每周三、五上午是全體同學(xué)理論課授課時間，下午進(jìn)入附屬醫(yī)院進(jìn)行床邊教學(xué)見習(xí)，床邊教學(xué)的內(nèi)容是對理論授課內(nèi)容的補(bǔ)充和實(shí)踐。

2.2 教師準(zhǔn)備進(jìn)行床邊教學(xué)的帶教老師都是主治醫(yī)師或以上職稱，帶教老師要求有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗，以及較強(qiáng)的組織討論、引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生的能力。為了保證教學(xué)效果，在教學(xué)前，教師要接受教研室的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)床邊教學(xué)的理念和方法，明確教學(xué)目標(biāo)和重點(diǎn)。

2.3 學(xué)生準(zhǔn)備床邊教學(xué)前，學(xué)生必須熟悉床邊教學(xué)模式和理念，并了解學(xué)習(xí)流程和目的。每次床邊教學(xué)前，根據(jù)教師要求學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的內(nèi)容。

2.4 教研室主任-科主任-科室?guī)Ы汤蠋熦?fù)責(zé)制教研室主任作為帶教見習(xí)的總負(fù)責(zé)人，組織床邊教學(xué)的帶教老師集體備課，跟各科主任商討，確定其所在科室的經(jīng)典帶教病例，科主任負(fù)責(zé)臨床科室的帶教安排工作，

提前一周通知學(xué)生準(zhǔn)備。見習(xí)當(dāng)天學(xué)生進(jìn)入科室后，將其分成2個小組，每組6~8人，分配2個帶教老師，每個老師負(fù)責(zé)一個小組。

2.5 結(jié)合經(jīng)典案例培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力臨床思維是臨床醫(yī)生接觸病人后形成初步診斷和制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫(yī)生的基本功。要培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，就要求我們醫(yī)生詳細(xì)正確的詢問病史和體格檢查，盡量掌握病人疾病的相關(guān)信息是進(jìn)行正確臨床思維的關(guān)鍵，盡管現(xiàn)在先進(jìn)檢查設(shè)備很多，但是輔助檢查只能起到輔助診斷，驗證結(jié)果的作用，只有詳細(xì)的病史和可靠的體征才是對疾病推理性分析的客觀依據(jù)。

所以正確而全面的診斷來源于詳實(shí)的病史采集、系統(tǒng)的體格檢查以及有針對性的輔助檢查。為了規(guī)避傳統(tǒng)教學(xué)填鴨式的弊端，每次床邊見習(xí)鼓勵1名學(xué)生扮演醫(yī)生角色進(jìn)行病史采集和體格檢查（包括舌診和脈診），其余學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充問診和體檢，指出需要進(jìn)一步的檢查及必要性，做出初步中、西醫(yī)診斷，中醫(yī)的理、法、方、藥，以及西醫(yī)的治療原則等，帶教老師結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)歸納，指出學(xué)生問診和體檢中的不足，對重要的輔助檢查進(jìn)行講解，最后修改和完善診斷。通過經(jīng)典案例的病史采集，體格檢查和輔助檢查判讀，提高醫(yī)學(xué)生臨床思辨能力，為將來臨床工作打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。

2.6 設(shè)計臨床常見場景培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的能力目前我國醫(yī)患矛盾突出，嚴(yán)重危害醫(yī)務(wù)人員身心健康，影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。作為教學(xué)醫(yī)院，除了努力提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平外，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷能力也迫在眉睫。為了達(dá)到這一目標(biāo)，我們床邊教學(xué)時會設(shè)計些臨床常見場景，如咳嗽患者，設(shè)計患者在問診中突發(fā)劇烈咳嗽，甚至端坐呼吸，觀察學(xué)生的反應(yīng)及對策；以突發(fā)呼吸困難為例，討論如何跟患者和家屬溝通，解釋其可能的病情及進(jìn)一步檢查的必要性；輸血及危重病例的家屬談話等。通過這些臨床常見場景，鍛煉學(xué)生醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的能力，是我們床邊教學(xué)的任務(wù)之一。

2.7 結(jié)合床邊教學(xué)和病例內(nèi)容書寫完整病歷病歷不僅是對醫(yī)療工作的高度總結(jié)，更是對疾病發(fā)展規(guī)律的探索，每個醫(yī)院都非常重視病歷的書寫和保存。我們要求每次見習(xí)后，根據(jù)床邊教學(xué)的病例和老師講解的內(nèi)容，書寫一份完整的病歷，帶教老師認(rèn)真仔細(xì)地對學(xué)生書寫的病歷進(jìn)行批改，讓學(xué)生明白自身存在的不足，通過病歷的書寫，對疾病有更系統(tǒng)的了解和認(rèn)識。

2.8 督促“四大經(jīng)典”的學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)中醫(yī)的四大經(jīng)典，是每個中醫(yī)人提高臨床能力的有效途徑之一，通過對經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，能夠?qū)χ嗅t(yī)的四大經(jīng)典著作有更全面的認(rèn)識，在臨床運(yùn)用方面能有新的領(lǐng)悟和提高。而我們床邊教學(xué)的時間有限，所以在床邊教學(xué)的病例中涉及到四大經(jīng)典的內(nèi)容，安排學(xué)生課后自學(xué)，如課后布置學(xué)生自學(xué)關(guān)于咳嗽的經(jīng)典條文。

2.9 及時總結(jié)每次床邊教學(xué)后均發(fā)給學(xué)生調(diào)查問卷，及時了解學(xué)生的需求，以便下次教學(xué)的改進(jìn)。教研室主任每2周召開一次教師會議，及時總結(jié)教學(xué)過程中的經(jīng)驗和不足。每學(xué)期召開2次學(xué)生座談會，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)體會和效果。每學(xué)期帶教結(jié)束后，帶教老師需要上交典型病例的教案，同時撰寫心得體會。

3 床邊教學(xué)的教學(xué)效果和體會

床邊教學(xué)不同于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，它要求學(xué)生主動參與臨床，回顧理論知識，自己分析和解決臨床問題，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)中使用床邊教學(xué)，鼓勵學(xué)生進(jìn)行問診和體格檢查，讓學(xué)生提早接觸臨床，對臨床診療有更為直觀的認(rèn)識和理解，通過反復(fù)思考，最后給出中、西醫(yī)診斷和診療方案，從而達(dá)到訓(xùn)練臨床思維和提高臨床實(shí)踐的能力。醫(yī)學(xué)生將來肩負(fù)治病救人的責(zé)任，需要具有獨(dú)立判斷和勇敢探索的精神，而床邊教學(xué)可以很好的達(dá)到這些培養(yǎng)要求。將床邊教學(xué)模式引入臨床見習(xí)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和臨床思維能力明顯提高，這表現(xiàn)在期末考試病案分析題較期中考試有了明顯提高，學(xué)生普遍養(yǎng)成了在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，獲取信息和解決問題的習(xí)慣，并且在診療過程中學(xué)生之間相互補(bǔ)充，相互討論，培養(yǎng)了溝通能力和團(tuán)隊合作精神。在床邊教學(xué)中設(shè)計臨床常見場景，如術(shù)前談話，電話隨訪，醫(yī)療糾紛處理，危重病人家屬談話，輸血家屬談話等，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的能力。

床邊教學(xué)對老師來說，不僅要有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識，更要有豐富的臨床經(jīng)驗，又考驗老師的帶教水平，通過每次課后的調(diào)查問卷，及時傾聽學(xué)生的感受和意見，老師可以清楚認(rèn)識到自己臨床教學(xué)中的不足之處，總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，通過教研室組織的集體討論和相互交流，取長補(bǔ)短，真正實(shí)現(xiàn)“教學(xué)相長”的目的。

4 結(jié)語

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要反復(fù)的臨床鍛煉，在堅持倡導(dǎo)并實(shí)施“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”醫(yī)學(xué)教育理念下，通過學(xué)校，醫(yī)院，教師等多方共同努力下，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用床邊教學(xué)讓學(xué)生面對面與病患進(jìn)行溝通交流，接觸真實(shí)的臨床環(huán)境，提高學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、提高醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的能力，最終達(dá)到培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的目的。

[1]Lacombe M.A.On bedside teaching[J].Annals of Internal Medicine，1997，126 (3):217-222.

[2]王繼宏，藺曉慧，溫樹正.探討床邊教學(xué)在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13(5):158-159.

[3]吳敏，王照東，肖玉周，等.PBL教學(xué)模式在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(7):1129-1130.

[4]Cooper N，Stasi R，Cunningham-Rundles S，et al.Platelet-associated antibodies，cellular immunity and FCGR3a genotype influence the response to rituximab in immune thrombocytopenia[J].Br J Haematol，2012，158(4):539-547.

The Application of Bedside Teaching in Clinical Practice Teaching of Internal Medicine of TCM

YIN Jihong1,YANG Peilan2,WANG Zhenwei2,SHEN Yuhong3,ZENG Xueping3,WANG Huan3,CHEN Xianchuan1*
(1.Geriatrics Department,the Affiliated Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China; 2.Respiration Department,the Affiliated Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China; 3.Teaching Affair Department,the Affiliated Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China

Clinical practice is to consolidate the basic knowledge of medical,learn clinical skill,and to use the theoretical knowledge and skills to solve practical clinical problems.The internal medicine disease of TCM is more abstract.It is difficult to understand and grasp for medical students without clinical experience.Clinical practice teaching of internal medicine of traditional Chinese medicine is an important way to integrate TCM basic theory and clinical practice.Using bedside teaching in teaching practice can let the students directly contact with the patient,inquiry and physical examination,finally give a preliminary diagnosis and treatment,training the ability of medical students to analyze and solve problems.The communication and exchange can train the ability of doctor-patient communication and humanistic concern so as to lay the foundation for the future clinical work.

bedside teaching;internal medicine of traditional Chinese medicine;clinical practice

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.003

1672-2779（2016）-22-0005-02

：李海燕本文校對：陳咸川

2016-07-05）

上海中醫(yī)藥大學(xué)第十四期課程建設(shè)重點(diǎn)項目（No：SHUTCM2015ZDKCJS010）

＊通訊作者：chxch1990@126.com