徐雷明 趙宏勝

（1江蘇省濱?？h人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科濱海 224500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科江蘇南通 226000）

感染性休克患者中心靜脈壓與全心舒張末期容積指數(shù)的相關(guān)性研究

徐雷明1趙宏勝2

（1江蘇省濱?？h人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科濱海 224500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科江蘇南通 226000）

目的：通過觀察感染性休克患者中心靜脈壓（CVP）與全心舒張末期容積指數(shù)（GEVDI），探討CVP與GEDVI的相關(guān)性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：采用回顧性分析的研究方法，選取2013年1月～2014年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的56例患者作為研究對(duì)象，分別收集記錄患者在入院后及不同治療時(shí)段的CVP、GEDVI和心臟指數(shù)（CI）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，探究CVP、GEDVI、CI之間的相關(guān)性，并進(jìn)行分析。結(jié)果：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療6 h時(shí)CVP的變化與GEDVI和CI的變化均存在相關(guān)性，P＜0.05；在感染性休克治療12 h、24 h、48 h及72 h后，CVP的變化與GEDVI和CI的變化不存在明顯的相關(guān)性，P＞0.05；感染性休克治療期間，GEDVI的變化與CI的變化也存在明顯的正相關(guān)性，P＜0.05。結(jié)論：CVP可作為感染性休克患者早期指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療的可靠指標(biāo)，但在治療6 h后，CVP難以真實(shí)反映感染性休克患者的容量狀態(tài)；GEDVI能準(zhǔn)確地反映感染性休克病人的心臟前負(fù)荷，滿足早期目標(biāo)導(dǎo)向治療快速達(dá)標(biāo)的要求，采用GEDVI替代CVP指導(dǎo)感染性休克的液體復(fù)蘇治療是可行的。

感染性休克；中心靜脈壓；全心舒張末期容積指數(shù)；相關(guān)性

隨著人口的老齡化、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和更多復(fù)雜手術(shù)的開展，感染性休克的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，它已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者最大的死亡原因[1]。液體復(fù)蘇是感染性休克重要的治療手段，目前，在臨床中中心靜脈壓（CVP）仍廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，但是有研究指出CVP不能客觀反映心臟容量負(fù)荷狀態(tài)，其臨床應(yīng)用價(jià)值備受爭議[2]。近年來隨著脈搏指示持續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)的開展，容量指標(biāo)全心舒張末期指數(shù)（GEDVI）被越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可，有研究證實(shí)GEDVI可以比較準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷。本研究通過對(duì)感染性休克患者CVP與GEDVI相關(guān)性進(jìn)行了分析研究，以評(píng)價(jià)CVP指導(dǎo)感染性休克容量管理的臨床價(jià)值，探討GEDVI是否有可能替代CVP指導(dǎo)感染性休克患者的容量治療，以期為感染性休克患者的治療提供更可靠的臨床參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月～2014年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU收治的符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]患者56例為本次研究的對(duì)象，其中男性30例，女性26例；年齡27～93歲，平均年齡（66.23± 16.05）歲；APACHEⅡ評(píng)分8～42分，平均APACHEⅡ評(píng)分（25.36±8.07）分；原發(fā)感染部位：肺部感染18例，腹腔感染19例，腸道感染4例，膽系感染6例，重癥急性胰腺炎3例，其他部位感染6例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）失血性休克和心源性休克等；（2）影響PICCO準(zhǔn)確性的情況[4]，如：急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜病變、心內(nèi)分流、肺動(dòng)脈高壓和急性呼吸窘迫綜合征等；（3）影響CVP準(zhǔn)確性的情況，如應(yīng)用高水平呼吸末正壓（PEEP＞10 cm H2O）[5]、氣胸和腹腔高壓等。

1.3 研究方法所有患者均按照《2012成人嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》[6]進(jìn)行早期液體復(fù)蘇?；颊哌M(jìn)入ICU后均在1 h內(nèi)通過頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置雙腔靜脈導(dǎo)管（7F，ARROW，美國），經(jīng)股動(dòng)脈放置PICCO導(dǎo)管（4F，Pulsion Medical Systems，德國），中心靜脈導(dǎo)管和PICCO導(dǎo)管分別接壓力換能器及內(nèi)嵌PICCO模塊的監(jiān)護(hù)儀（Philips IntelliVue MP60，荷蘭），并按照操作規(guī)范和流程進(jìn)行CVP及PICCO監(jiān)測(cè)。收集患者入ICU后、治療6 h、12 h、24 h、48 h及72 h等6個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的CVP、GEDVI、CI等參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，通過Pearson相關(guān)性分析來研究CVP、GEDVI、CI之間的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CVP與GEDVI之間相關(guān)性入ICU后，CVP與GEDVI之間無明顯的相關(guān)性（r=-0.032，P= 0.817）；治療6 h，CVP的變化與GEDVI的變化存在弱相關(guān)性（r=0.279，P=0.037）；而在治療12 h、24 h、48 h及72 h時(shí)段，CVP的變化與GEDVI的變化均無明顯相關(guān)性（r值為-0.123～0.045，P均＞0.05）。見圖1。

圖1 不同治療時(shí)段CVP與GEDVI的相關(guān)性分析

2.2 CVP與CI之間相關(guān)性入ICU后，CVP與CI之間無顯著相關(guān)性（r=-0.065，P=0.636）；治療6 h，CVP的變化與CI的變化亦存在相關(guān)性（r=0.475，P=0.001）；而在治療12 h、24 h、48 h及72 h時(shí)段，CVP的變化與CI的變化均無明顯相關(guān)性（r值為-0.062～0.151，P均＞0.05）。見圖2。

圖2 不同治療時(shí)段CVP與CI的相關(guān)性分析

2.3 GEDVI與CI之間相關(guān)性入ICU后，GEDVI與CI之間存在顯著的正相關(guān)性（r=0.636，P=0.001）；治療6 h、12 h、24 h、48 h及72 h時(shí)段，GEDVI的變化與CI的變化均呈明顯的正相關(guān)（r值為0.567～0.716，P均＜0.05）。見圖3。

圖3 不同治療時(shí)段GEDVI與CI的相關(guān)性

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)感染性休克生理病理的認(rèn)識(shí)不斷深入，目前認(rèn)為感染性休克發(fā)病機(jī)制中最為重要的兩個(gè)方面分別是組織灌注和炎癥反應(yīng)，它們之間存在著緊密的聯(lián)系，改善組織灌注可以減輕炎癥反應(yīng)，反之組織灌注障礙的加重又會(huì)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。合理的液體復(fù)蘇是感染性休克的重要循環(huán)支持手段，通過液體復(fù)蘇可增加有效循環(huán)血容量，改善組織灌注，減輕炎癥反應(yīng)，從而降低病死率[7]。但是盲目的液體復(fù)蘇會(huì)帶來心功能衰竭、肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至增加病死率[8]。因此，在臨床工作中需要有一種理想的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法及指標(biāo)來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

CVP是腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，在臨床工作中常被用來間接反映心臟前負(fù)荷，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CVP不能準(zhǔn)確地反映心臟容量負(fù)荷狀態(tài)，并對(duì)CVP在感染性休克的治療中的指導(dǎo)意義與應(yīng)用價(jià)值提出質(zhì)疑。本次研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過早期目標(biāo)導(dǎo)向治療后的6 h，CVP的變化與GEDVI、CI的變化存在著相關(guān)性，而在初始及其他治療時(shí)間段CVP與GEDVI、CI均不存在相關(guān)性。由此可知，CVP可作為感染性休克患者初始及6 h內(nèi)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的可靠指標(biāo)，但在初始及6 h后，難以真實(shí)反映感染性休克患者的容量狀態(tài)。在感染性休克早期，血管通透性增加、心肌功能抑制及血管收縮張力降低均可導(dǎo)致回心血流量降低，接下來會(huì)出現(xiàn)心排出量降低[9]。早期進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，隨著CVP的升高和有效循環(huán)血量逐漸增加，心臟前負(fù)荷和心輸出量也會(huì)得到改善，所以感染性休克早期CVP的變化與GEDVI、CI的變化是有一定相關(guān)性的，這與國內(nèi)王助衡等[10]報(bào)道的觀點(diǎn)相符。在心功能曲線中壓力與容積之間并非簡單的線性關(guān)系，而是呈曲線關(guān)系，在經(jīng)過早期目標(biāo)導(dǎo)向治療后，大多患者已達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)，此時(shí)心功能處于平臺(tái)期，容量的少許增加可以引起CVP的大幅度升高，所以兩者之間沒有必然的關(guān)聯(lián)。這說明在感染性休克患者治療6 h后，CVP并不能準(zhǔn)確反映機(jī)體容量狀態(tài)。而且CVP的測(cè)量是靜態(tài)的，易受多種外界因素影響，不能保證監(jiān)測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，因此，在很多情況下CVP不能客觀地反映有效血容量的狀態(tài)[11]。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，在感染性休克治療期間，GEDVI與CI之間均呈明顯的正相關(guān)。由此可知，在整個(gè)治療過程中，GEDVI都能夠準(zhǔn)確地反映感染性休克患者心臟前負(fù)荷，可以作為觀察和評(píng)價(jià)感染性休克患者容量狀態(tài)的重要指標(biāo)，與Sakka等[12]的研究結(jié)論一致。GEDVI是通過PICCO技術(shù)計(jì)算得出的容量指標(biāo)之一，能夠直接反映心臟舒張末期心腔的充盈狀態(tài)，而且在GEDVI的監(jiān)測(cè)過程中，不受呼吸末正壓、心肌收縮力及順應(yīng)性等因素的影響，保證了監(jiān)測(cè)的結(jié)果的穩(wěn)定性和精確性。有大量研究證實(shí)，GEDVI評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于CVP和PAWP等壓力指標(biāo)[13]，并顯示出了較高的敏感性和特異性，已經(jīng)成為監(jiān)測(cè)危重癥患者容量狀態(tài)的理想指標(biāo)[14～15]。

綜上所述，CVP可作為感染性休克患者早期6 h內(nèi)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的可靠指標(biāo)，但在初始及治療6 h后，CVP難以真實(shí)反映感染性休克患者的容量狀態(tài)，而GEDVI能夠更加準(zhǔn)確地反映感染性休克患者心臟容量負(fù)荷的情況，能夠滿足感染性休克EGDT快速達(dá)標(biāo)的要求，應(yīng)用GEDVI替代CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇是可行的，并可在臨床推廣應(yīng)用。本研究采用的是回顧性研究的方法，且入選病例數(shù)相對(duì)較少，因而有一定的局限性。在今后的研究中，可設(shè)計(jì)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，擴(kuò)大樣本量，并采用多中心臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步探討CVP與GEDVI在感染性休克治療中的應(yīng)用價(jià)值。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.11.011