蘆 煒張宜民 梁 鴻 趙德余 李妍婷 劉姍姍 黃蛟靈

1.海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 海南?？?571158 2.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 3.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

·專題研究·

家庭醫(yī)生制度的發(fā)展路徑與邏輯階段分析
——基于上海長寧的經(jīng)驗(yàn)

蘆 煒1張宜民2,3梁 鴻2,3趙德余3李妍婷2劉姍姍2黃蛟靈3

1.海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 海南?？?571158 2.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 3.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

家庭醫(yī)生制度的探索具有自身發(fā)展的客觀規(guī)律，任何超越當(dāng)前發(fā)展階段的改革會因缺乏根基土壤而難以長期為繼，容易陷入“為改革而改革”的形式主義誤區(qū)。本文通過系統(tǒng)化總結(jié)長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的發(fā)展歷程與經(jīng)驗(yàn)，探尋出漸進(jìn)式的改革路徑中遵循的基本政策脈絡(luò)，即完善硬件設(shè)施、轉(zhuǎn)變功能定位、創(chuàng)新服務(wù)模式、搭建協(xié)同平臺、構(gòu)建動力機(jī)制五個螺旋式上升的邏輯階段，以期能對各地家庭醫(yī)生制度實(shí)踐產(chǎn)生一定的指導(dǎo)意義。

家庭醫(yī)生制； 發(fā)展路徑； 邏輯階段； 長寧區(qū)

家庭醫(yī)生制度是中國醫(yī)改的重要基礎(chǔ)，著力于構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級診療”的政策目標(biāo)，真正做到防治結(jié)合，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。2012年國務(wù)院醫(yī)改辦確定上海市長寧區(qū)、北京市西城區(qū)、武漢市等10個國家級試點(diǎn)地區(qū)，推行“6+X”式的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革。2016年6月國務(wù)院醫(yī)改辦等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出2016年將在200個公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點(diǎn)，到2020年，力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

上海市長寧區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及家庭醫(yī)生制度建設(shè)方面，一直走在改革前列。作為“衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))”和“上海市首批社區(qū)衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn)區(qū)”，上海市長寧區(qū)于2005年底率先創(chuàng)新推廣全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。2008年長寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在轄區(qū)內(nèi)探索由固定醫(yī)師提供健康管理服務(wù)的模式[1]，并于2009年在全區(qū)推廣[2]。作為國家級試點(diǎn)地區(qū)，2013年長寧區(qū)探索家庭醫(yī)生與社區(qū)居民建立契約關(guān)系，提供有價(jià)值的簽約服務(wù)，并通過和醫(yī)保進(jìn)行大戶談判，在國內(nèi)率先探索開展簽約服務(wù)與醫(yī)保支付協(xié)同改革，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付與醫(yī)保支付掛鉤，逐步建立家庭醫(yī)生按有效簽約居民數(shù)獲得服務(wù)費(fèi)為基礎(chǔ)的新型激勵機(jī)制，這將對我國家庭醫(yī)生制度建設(shè)起到引領(lǐng)和示范效應(yīng)。長寧區(qū)的家庭醫(yī)生制度改革不是一蹴而就跨越式完成的，而是集組織管理體系、服務(wù)模式、體制機(jī)制全面改革的漸進(jìn)式的改革路徑。通過系統(tǒng)化總結(jié)長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的發(fā)展歷程，探尋出推進(jìn)過程中遵循的基本政策脈絡(luò)，即完善硬件設(shè)施、轉(zhuǎn)變功能定位、創(chuàng)新服務(wù)模式、搭建協(xié)同平臺、構(gòu)建動力機(jī)制等五個螺旋式上升的邏輯階段。

1 完善硬件設(shè)施階段

要實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制度改革，首先要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)居民中建立一定的根基和影響，即“有需求、有服務(wù)、有利用、有影響”。根據(jù)埃弗雷特·羅杰斯提出的擴(kuò)散理論，改革和創(chuàng)新在市場或潛在受眾群體中被認(rèn)可和接受的變化情況往往呈現(xiàn)出一種S型曲線：即擴(kuò)散開始時(shí)，改革僅被少量的受眾所接受，此時(shí)擴(kuò)散速度相對較慢，曲線增速較緩；改革在社會系統(tǒng)中得以繼續(xù)擴(kuò)散的前提必須是產(chǎn)生一定數(shù)量的認(rèn)可比例，一般認(rèn)為當(dāng)接受比例達(dá)到臨界值(約20%左右)時(shí)，有可能產(chǎn)生內(nèi)在的擴(kuò)散動力，進(jìn)入到快速擴(kuò)散階段，呈指數(shù)級增長；而隨著受眾中未采納群體的逐漸飽和，擴(kuò)散速度放緩并結(jié)束[3,4]。

回顧我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷程，主要是一種自上而下的行政化推動，在短期內(nèi)使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念快速推廣，但是這種行政化推動的發(fā)展模式難免容易陷入“為政府而做”的陷阱，脫離了以居民需求為基本導(dǎo)向的根本發(fā)展目的，難以達(dá)到較高的群眾認(rèn)可度。通過發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便利、價(jià)廉的優(yōu)勢，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生服務(wù)供給中占有一定的市場份額，以此為基礎(chǔ)進(jìn)入良性發(fā)展軌道。

長寧區(qū)通過重新創(chuàng)建以及對原有街道地段醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化改造的方式，大力打造標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，于2000年底基本完成全區(qū)的中心形態(tài)建設(shè)改造工作，并建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)15分鐘覆蓋網(wǎng)，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便利優(yōu)勢[5]。并通過逐年加大政府投入、實(shí)施醫(yī)保報(bào)銷的社區(qū)傾斜、治療費(fèi)用減免、取消用藥級別限制等政策引導(dǎo)和支持社區(qū)衛(wèi)生做大做強(qiáng)，突出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格優(yōu)勢[6]。通過以上措施，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在群眾中知曉度、認(rèn)知度和利用度的提升，擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在整個醫(yī)療體系中的服務(wù)占比，截至2006年轄區(qū)內(nèi)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診比例已經(jīng)達(dá)到26.1%，完成第一階段提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的改革，為日后的各項(xiàng)改革打下了良好的居民需求基礎(chǔ)。

2 轉(zhuǎn)變功能定位階段

通過強(qiáng)調(diào)和凸顯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)便捷、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可以在短期迅速擴(kuò)大潛在消費(fèi)群體[7]，但是如果不進(jìn)行服務(wù)能力的提升，發(fā)展到一定階段之后必然會面臨要素瓶頸。傳統(tǒng)意義上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然以?？漆t(yī)療為基礎(chǔ)、按照醫(yī)療等級水平的高低來劃分，當(dāng)就近便利、價(jià)格低廉等優(yōu)勢發(fā)揮到極限，社區(qū)醫(yī)生技術(shù)和能力的“短板效應(yīng)”開始體現(xiàn)，與二、三級醫(yī)院相比不具有競爭優(yōu)勢，在居民追求個體健康收益最大化的理性選擇下，將無法深化。因此，實(shí)現(xiàn)由專科服務(wù)向全科服務(wù)的功能轉(zhuǎn)變，是家庭醫(yī)生制度實(shí)施的根本基礎(chǔ)。

實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能和定位的轉(zhuǎn)變主要可以通過兩方面來推進(jìn)：一方面，加大全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，培育具有高素質(zhì)、高技能、理論與技能相結(jié)合的全科人才；另一方面則是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已有基礎(chǔ)上對?？漆t(yī)生進(jìn)行全科技能和全科理念的培訓(xùn)以及轉(zhuǎn)崗考核。兩種方式“外輸”、“內(nèi)換”實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生的全科服務(wù)能力轉(zhuǎn)變。在這兩種方式中，“外輸”即規(guī)范化培養(yǎng)的方式周期長、投入大、不確定因素較多，涉及到各項(xiàng)配套政策的指導(dǎo)，與此相比，“內(nèi)換”的方式則相對可以快速形成具有基本全科技能和服務(wù)理念的人員隊(duì)伍，應(yīng)當(dāng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面積極主動組織開展。

為轉(zhuǎn)變服務(wù)功能，長寧區(qū)按照原衛(wèi)生部《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》、《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》展開社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，同時(shí)選派醫(yī)生參加全科醫(yī)生“5+3”培訓(xùn)，到2009年底長寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有注冊全科醫(yī)生149人，通過全國考試102人，規(guī)范化培養(yǎng)29人，形成了一定規(guī)模的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，探索全科醫(yī)生在實(shí)踐中由傳統(tǒng)的防治分離的服務(wù)形式向全科服務(wù)形式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)生提供以維護(hù)和提高社區(qū)居民健康水平為目標(biāo)的“六位一體”服務(wù)，將基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合，向兩個網(wǎng)底的服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。

3 創(chuàng)新服務(wù)模式階段

為適應(yīng)社區(qū)醫(yī)生的全科技能轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮全科服務(wù)的優(yōu)勢，需要解決傳統(tǒng)服務(wù)體系下醫(yī)防分離、條線獨(dú)立的問題，并打破分科就診的管理模式，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正向全科服務(wù)供給體系轉(zhuǎn)變，完成服務(wù)模式的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變。目前各個省市較為普遍的做法是通過組建全科團(tuán)隊(duì)，依托技術(shù)疊加形成具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的全科合力。但是針對個體的健康維護(hù)是一個綜合、系統(tǒng)的工程，團(tuán)隊(duì)中的成員僅負(fù)責(zé)居民健康的某一環(huán)節(jié)，人為將健康維護(hù)過程拆分，難以有效掌握居民的健康狀況，難以形成服務(wù)的銜接和融合，也難以界定并承擔(dān)責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生要承擔(dān)起居民健康和費(fèi)用“守門人”的職責(zé)，必然要由全科團(tuán)隊(duì)走向家庭醫(yī)生個人，這是一種服務(wù)形態(tài)和理念的轉(zhuǎn)變，明晰家庭醫(yī)生的服務(wù)與責(zé)任，真正對居民的健康和費(fèi)用負(fù)責(zé)。

長寧區(qū)的實(shí)踐是圍繞有價(jià)值的簽約服務(wù)探索建立以家庭醫(yī)生為主體的組織管理機(jī)制，在全科團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上探索家庭醫(yī)生服務(wù)新模式：一是以家庭醫(yī)生為核心有效整合資源建設(shè)“家庭醫(yī)生工作室”，以家庭醫(yī)生名字命名并明確服務(wù)規(guī)范與運(yùn)行機(jī)制[8]；二是凸顯家庭醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)中的核心職能，賦予其在服務(wù)提供、平臺資源、團(tuán)隊(duì)管理、考核分配上的自主權(quán)力；三是以醫(yī)護(hù)合作、明確責(zé)任區(qū)服務(wù)為特點(diǎn)的醫(yī)護(hù)(助)組合模式，規(guī)范責(zé)任區(qū)服務(wù)合作機(jī)制；四是探索向社會第三方購買服務(wù)，引入志愿者、社會工作者等家庭醫(yī)生助手。在組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)之上，穩(wěn)步開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索以權(quán)益交換為基礎(chǔ)，居民自由選擇家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生以服務(wù)吸引簽約的良性競爭機(jī)制。制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，并通過以下措施提高簽約服務(wù)的價(jià)值：一是明確簽約優(yōu)惠措施，包括藥品保障、綠色轉(zhuǎn)診、優(yōu)質(zhì)資源的優(yōu)先使用權(quán)等；二是結(jié)合健康人群、亞健康人群與疾病人群的特點(diǎn)設(shè)計(jì)有針對性的健康管理內(nèi)容；三是以預(yù)約門診為主要載體，提供防治一體化服務(wù)，體現(xiàn)家庭醫(yī)生對健康的連續(xù)性管理；四是融入中醫(yī)“治未病”理念與適宜技術(shù)，探索中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式[9]。

4 搭建協(xié)同平臺階段

在模式創(chuàng)新后社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)生的服務(wù)優(yōu)勢得以顯現(xiàn)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要針對多發(fā)病和常見病，家庭醫(yī)生難以滿足居民所有的醫(yī)療需求，如果沒有協(xié)同平臺的支持和參與，居民必然會選擇二、三級醫(yī)院的專家醫(yī)生，“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療”的有序就醫(yī)秩序難以真正形成。為滿足居民享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，增加簽約服務(wù)的吸引力，促進(jìn)簽約和有序就醫(yī)習(xí)慣的形成，有價(jià)值的簽約服務(wù)除了包含由家庭醫(yī)生提供的健康維護(hù)、健康管理外，醫(yī)療協(xié)同平臺所提供的便捷、優(yōu)質(zhì)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)也是重要組成內(nèi)容。同時(shí)，協(xié)同平臺建設(shè)不是二、三級醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)簡單的對口支援，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮協(xié)同支持作用以彌補(bǔ)社區(qū)短板、提升服務(wù)能級。

在協(xié)同平臺的建設(shè)方面，長寧區(qū)主要從分級診療平臺、資源共享平臺、信息支持平臺三方面進(jìn)行建設(shè)。在分級診療平臺方面，探索構(gòu)建三種分級診療協(xié)同服務(wù)模式，分別是區(qū)域內(nèi)“3-2-1”模式、“社區(qū)—三級醫(yī)院”模式、“社區(qū)全科—三級全科”模式，并探索家庭醫(yī)生向老年護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、臨終關(guān)懷分診服務(wù)機(jī)制[10]，建立以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的多渠道分級診療協(xié)作平臺，在組織體系、轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診機(jī)制等方面進(jìn)行了實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)協(xié)同診療的便捷性與及時(shí)性。同時(shí)，通過設(shè)立轉(zhuǎn)診指征規(guī)范家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，避免無效、低效轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生鞏固基層醫(yī)療的意識、引導(dǎo)患者下沉社區(qū)，提高轉(zhuǎn)診科學(xué)性、有效性以及區(qū)域衛(wèi)生資源的使用效率[11,12]。在資源共享平臺方面，以分級診療體系為依托，建立起區(qū)域醫(yī)療資源信息共享、檢驗(yàn)共享、診斷共享平臺，依托集約化運(yùn)作，將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目外包，建設(shè)覆蓋全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程心電、超聲及放射診斷中心、創(chuàng)面修復(fù)?？七h(yuǎn)程醫(yī)療中心，提高區(qū)域醫(yī)療資源配置效率，為家庭醫(yī)生診療工作提供技術(shù)支持和專業(yè)保障。在信息支持平臺方面，面向家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及管理者，建設(shè)“家庭醫(yī)生工作站”，實(shí)現(xiàn)集“基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生與區(qū)域間醫(yī)療協(xié)同服務(wù)”于一體的信息化技術(shù)支撐，提升服務(wù)效率與管理效能；面向服務(wù)對象，建成家庭醫(yī)生移動工作站(APP客戶端)、“醫(yī)健通”平臺、健康自測小屋，為白領(lǐng)人群、居民家庭、高危與健康人群提供健康自我管理服務(wù)[13]。

5 構(gòu)建動力機(jī)制階段

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線以來，醫(yī)務(wù)人員的趨利行為得到有效抑制，公益性大幅提高，但是配套的績效工資改革未能真正將收入與工作績效掛鉤，在市場化機(jī)制下對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核評價(jià)大多建立在數(shù)量評估的基準(zhǔn)之上，難以有效評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)效果，收入分配容易也陷入“大鍋飯”的誤區(qū)，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生缺乏積極性并影響服務(wù)效率。[14]激勵機(jī)制的缺失導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作缺乏對醫(yī)學(xué)生的吸引力，而全科人才建設(shè)瓶頸又成為困擾社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的阻礙之一。與此同時(shí)，實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)模式改革將滿足居民需求的有價(jià)值服務(wù)放在首位，更需要家庭醫(yī)生積極參與，僅靠以往“鞭打快馬”的方式只可取得小范圍的示范效應(yīng)，長久來看難以維持和推廣。相關(guān)研究也顯示，家庭醫(yī)生制在服務(wù)包設(shè)計(jì)、協(xié)同轉(zhuǎn)診體系、人員培養(yǎng)等方面都有待完善，而家庭醫(yī)生群體普遍缺乏積極性是該制度在推進(jìn)過程中面臨的最主要困境。[15,16]根據(jù)“市場對資源配置起決定性作用”的基本發(fā)展導(dǎo)向，如何確保家庭醫(yī)生有動力提供更多有價(jià)值服務(wù)，是保持家庭醫(yī)生制度改革可持續(xù)發(fā)展所亟需解決的關(guān)鍵問題。

作為國外衛(wèi)生領(lǐng)域最為重要的人力資源激勵機(jī)制之一，家庭醫(yī)生的費(fèi)用支付一直是醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的核心問題而倍受關(guān)注，建立醫(yī)?？傤~預(yù)算控制下的以按人頭付費(fèi)為主的統(tǒng)籌混合支付制度是國外家庭醫(yī)生支付的長期趨勢。與國外相比，由于我國家庭醫(yī)生制度屬于新生事物，有關(guān)激勵理論和支付技術(shù)是否適合于我國家庭醫(yī)生群體，目前還缺少相應(yīng)研究結(jié)論。整體上來看，雖然我國大部分家庭醫(yī)生試點(diǎn)省市(區(qū))基本都依托財(cái)政通過津貼、補(bǔ)助等形式對家庭醫(yī)生予以一定程度的支持，但這種由衛(wèi)生和財(cái)政主導(dǎo)的行政手段往往缺乏科學(xué)合理的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)也難以實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理，導(dǎo)致對醫(yī)生的激勵、考核、引導(dǎo)機(jī)制未能真正建立。

十八屆三中全會提出“統(tǒng)籌推進(jìn)保障制度、服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)督體制的綜合改革”，這在更高層級上為下一步醫(yī)改釋放了明確信號，加強(qiáng)新形勢下醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的聯(lián)動綜合改革研究顯得尤為重要。《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(國發(fā)〔2011〕23號)中》指出要“建立全科醫(yī)生的激勵機(jī)制，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個人分擔(dān)”，并“與醫(yī)保門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革相結(jié)合”。2016年《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中對此再次予以強(qiáng)調(diào)，并進(jìn)一步指出“有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付”的改革，進(jìn)而充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的控費(fèi)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式是控制醫(yī)療費(fèi)用增長和提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率的重要手段，理想的醫(yī)保支付方式應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。通過醫(yī)保支付方式改革的方式建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵機(jī)制，將是保證家庭醫(yī)生制度可持續(xù)性發(fā)展的有效措施。反之，當(dāng)醫(yī)保支付成為醫(yī)生的重要收入來源并逐漸發(fā)揮引導(dǎo)作用之時(shí)，家庭醫(yī)生作為服務(wù)供方會更加注重成本效益，承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)，才能夠真正承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用“守門人”的責(zé)任，醫(yī)保管理目標(biāo)也會達(dá)成并進(jìn)而提高醫(yī)保管理績效。

在動力機(jī)制建設(shè)方面，長寧區(qū)探索醫(yī)保按家庭醫(yī)生簽約人頭支付簽約服務(wù)費(fèi)機(jī)制，實(shí)行家庭醫(yī)生同醫(yī)保簽約、經(jīng)授權(quán)后與居民簽約的管理模式，醫(yī)保部門(主要指城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn))按有效簽約服務(wù)人數(shù)每月支付家庭醫(yī)生10元簽約服務(wù)費(fèi)，以提高家庭醫(yī)生動力水平和自身價(jià)值，并于2013年出臺了《關(guān)于開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革的試點(diǎn)方案》，著重以動力機(jī)制構(gòu)建為突破口推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)。在醫(yī)?？傤~預(yù)付管理的基礎(chǔ)上，按照有效簽約服務(wù)人數(shù)，結(jié)合簽約服務(wù)質(zhì)量與效果，由醫(yī)保支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效激勵，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的引導(dǎo)作用，探索醫(yī)保按人頭支付的制度雛形。構(gòu)建了過程與結(jié)果相結(jié)合的績效考核體系，在區(qū)政府對機(jī)構(gòu)的考核中，關(guān)注服務(wù)效果、社會效益、健康結(jié)果，考核結(jié)果與財(cái)政投入掛鉤；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員考核中，兼顧服務(wù)過程、工作質(zhì)量、效率、居民滿意度，考核結(jié)果與人員分配掛鉤。同時(shí)，逐步建立包括基本工資、績效工資及簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，圍繞服務(wù)包制定體現(xiàn)數(shù)量、質(zhì)量、效果的考核指標(biāo)與激勵分配機(jī)制，形成以簽約服務(wù)為導(dǎo)向的家庭醫(yī)生激勵機(jī)制。

6 小結(jié)

基于以上分析，研究認(rèn)為家庭醫(yī)生制度探索與實(shí)踐不是一種口號或形式，這種改革通常具有自身發(fā)展的客觀規(guī)律，即只有在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)硬件設(shè)施加以完善和標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，居民服務(wù)需求與機(jī)構(gòu)功能定位才能逐步向全科轉(zhuǎn)變，而服務(wù)模式的建立與創(chuàng)新是提供有價(jià)值的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的本體與核心，進(jìn)一步深入推進(jìn)家庭醫(yī)生制度則需要構(gòu)建能力(協(xié)同平臺)和動力(醫(yī)保支付)兩大機(jī)制為保障，任何超越當(dāng)前發(fā)展階段的改革會因缺乏根基土壤而難以長期為繼，容易陷入“為改革而改革”的形式主義誤區(qū)。針對當(dāng)前其他省市或地區(qū)家庭醫(yī)生制度實(shí)施中遇到的困難，主要原因在于服務(wù)模式創(chuàng)新、服務(wù)能力建設(shè)、動力激勵機(jī)制等方面尚未做實(shí)或基礎(chǔ)不牢固，直接走“捷徑”開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)施效果可能會受到制約，也難以真正承擔(dān)居民健康和費(fèi)用“守門人”的責(zé)任[17]。因此，在當(dāng)前擴(kuò)大試點(diǎn)時(shí)期，本文總結(jié)試點(diǎn)城市的成功經(jīng)驗(yàn)，提煉出家庭醫(yī)生制度發(fā)展的政策邏輯階段，以期對各地實(shí)踐發(fā)揮一定的借鑒作用。

[1] 張平, 趙德余. 中國特色健康保障之路的探索——長寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式的演進(jìn)歷程與經(jīng)驗(yàn)[M]. 2011.

[2] 上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局. 家庭醫(yī)生制度的模式與機(jī)制創(chuàng)新——上海長寧的試驗(yàn)[M]. 上海:上海書店出版社, 2013.

[3] Everett Rogers. Diffusion of Innovations [M]. New York: The Free Press, 1983.

[4] 段茂盛. 技術(shù)創(chuàng)新擴(kuò)散系統(tǒng)研究[J]. 科技進(jìn)步與對策, 2003, 20(2): 76-78.

[5] 張平, 趙德余. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(8): 37-39.

[6] 葛敏, 江萍, 趙曉明. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的政府主導(dǎo)作用[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(7): 23-24.

[7] 梁鴻, 李楠. 社區(qū)居民需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2008, 11(2): 74-76.

[8] 肖峰. 家庭醫(yī)生工作室的實(shí)踐與思考[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014,17(1): 31-33.

[9] 葛敏, 江萍, 蘆煒等. 家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)路徑、服務(wù)模式和制度架構(gòu)的探討: 以長寧為例[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2012, 15(5): 420-422.

[10] 上海市長寧區(qū)江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心．江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于建立家庭醫(yī)生制聯(lián)動病房工作實(shí)施方案(試行稿)[R]．2009．

[11] 葛敏, 江萍, 趙曉鳴等. 上海市長寧區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的制度設(shè)計(jì)[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(12): 12-18.

[12] 梁萬年. 城市社區(qū)四種常見慢性病臨床路徑和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立及應(yīng)用評價(jià)研究[D]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué), 2003: 62.

[13] 江萍， 陳支援， 繆棟蕾，等.上海市長寧區(qū)構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的政策效果、經(jīng)驗(yàn)與建議[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(12)： 19-24.

[14] 陳玉梅, 黃志強(qiáng). 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行 “收支兩條線” 管理的冷思考[J]. 地方財(cái)政研究, 2007 (8): 47-48.

[15] 杜麗君, 林偉良. 社區(qū)家庭醫(yī)生制度政策保障存在問題及對策分析[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2013, 33(8): 876-878.

[16] 徐敏薇, 孟華, 蔡濱等. 社區(qū)推行家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)存在的困難及對策分析-以蘇州市為例[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2013, 27(3): 142-143.

[17] 賀小林, 梁鴻. 推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生制度改革的理論探討與政策建議[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(6):3-8.

(編輯 薛云)

The development path and logic stage of the family doctor system: Based on experience in Changning District, Shanghai

LUWei1,ZHANGYi-min2,3,LIANGHong2,3,ZHAODe-yu3,LIYan-ting2,LIUShan-shan2,HUANGJiao-ling3

1.SchoolofEconomicsandManagement,HainanNormalUniversity,HaikouHainan571158,China2.PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China3.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China

The exploration of the family doctor system has its own objective laws of development. Any reform beyond the current stage of development is difficult to continue for a long time and vulnerable to the “change to change” formalism errors due to the lack of foundation. Based on the specific experience from Changning District, this paper analyses the basic policy logic that the Family Doctor System should follow and summarize a systematic five-stage or gradual process, i.e. increasing hardware facilities, transferring service ability, promoting innovative service models, building collaborative platform, and to build a momentum mechanism. It will have a firm significance to the practice of the family doctor system in other cities.

Family doctor system; Development path; Logic stage; Changning district

國家自然科學(xué)基金(71403171)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會學(xué)科帶頭人計(jì)劃(PWRd2014-13) 作者簡介：蘆煒，女(1987年一)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樯鐣Ｕ稀⑿l(wèi)生政策。E-mail: vivianeluwei@163.com 通訊作者：張宜民。 E-mail: zym_03730@sina.com

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A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.003

2016-03-01

2016-07-18