梁 鴻

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

·專題研究·

專題導讀
——推進分級診療制度的關(guān)鍵是建立和完善家庭醫(yī)生制度

梁 鴻

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院 上海 200433

我國新醫(yī)改的政策原則是“?；尽娀鶎?、建機制”，實施分級診療制度對于深化醫(yī)改的重要性是不言而喻的。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和健康需求的提升，長期以來居民患病后往往直接選擇三級醫(yī)療機構(gòu)，出現(xiàn)了大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)門可羅雀的無序診療格局，造成了醫(yī)療資源的無效利用與浪費，也間接導致了“看病難、看病貴”現(xiàn)象?；诖?，2015年9月中央政府發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，提出到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。毫無疑問，這將是實現(xiàn)我國新醫(yī)改政策目標的關(guān)鍵路徑，也是健康中國戰(zhàn)略的核心內(nèi)容。這項攻堅戰(zhàn)涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“接得住”、公立醫(yī)院“舍得放”、患者“愿意去”及相關(guān)配套政策“跟得上”四個現(xiàn)實問題，這四個方面是緊密聯(lián)系在一起的，如何實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)功能互補、資源聯(lián)動、協(xié)同發(fā)展，進一步優(yōu)化診療服務體系和秩序？我們認為關(guān)鍵邏輯突破口是建立和完善符合中國國情的家庭醫(yī)生制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療服務能力。

但遺憾地是，各地推進分級診療制度的實踐中進入了兩大誤區(qū)，制約著這項制度的深入發(fā)展與創(chuàng)新。誤區(qū)之一是關(guān)于分級診療“下轉(zhuǎn)上”的觀念認識。在缺醫(yī)少藥的計劃經(jīng)濟時代背景下，“下轉(zhuǎn)上”意味著從低水平的?？品辙D(zhuǎn)向高水平的?？品眨谄毡樽非蟾哔|(zhì)量保健服務和高水平健康狀態(tài)的今天，現(xiàn)代醫(yī)學模式下人們不可能再去尋求“赤腳醫(yī)生”的服務供給。誤區(qū)之二是通過醫(yī)保報銷比例的累進政策利益誘導實現(xiàn)分級診療，或依靠行政化強制手段(如醫(yī)保只報銷與家庭醫(yī)生簽約后的社區(qū)首診者)，這在很大程度上取決于政府的決心與魄力。但實踐證明此舉未能很好地引導患者下沉，一方面在于相比不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷差異化待遇，在精準醫(yī)學時代更為強調(diào)個體特征的醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域，居民在就醫(yī)過程中對追求有效的服務供給更為敏感，即先看好病、其次才是少花錢；另一方面醫(yī)保作為國民待遇的重要組成部分具有“福利剛性”，在實踐過程中進行連續(xù)調(diào)整的空間有限，因此作為政策工具應用的可行性上較為困難。

即便政府推動了上述政策行為，依然很難實現(xiàn)分級診療制度的政策目標，因為這條路徑在很大程度偏離了價值根源，這與新時期社會大眾對分級診療的內(nèi)涵認識還比較模糊有關(guān)。隨著人們生活需求水平的提升和醫(yī)療資源的豐富，現(xiàn)代分級診療制度應該是實現(xiàn)由全科服務轉(zhuǎn)向?qū)？品盏挠行蜥t(yī)療衛(wèi)生服務體系。其原因主要有兩點：一方面，伴隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變與人口老齡化趨勢，慢性病逐漸呈現(xiàn)“井噴”格局，但這些長期帶病生存的慢性病患者不僅需要良好的治療方案，同時還需要提供連續(xù)性、綜合性和個性化的社區(qū)干預服務，如高血壓、糖尿病患者的健康教育、血壓/血糖持續(xù)監(jiān)測、行為生活方式改變(少吃鹽、少吃油、多運動)等；另一方面，基于人們對疾病和健康的認知及其診治利用越來越趨于原始化、模糊化與輕度化，同時伴隨著醫(yī)學技術(shù)發(fā)展越來越趨于專業(yè)化、精細化，導致呈現(xiàn)出“高健康需求”與“高服務技術(shù)”之間的“兩高”發(fā)展錯位格局，在現(xiàn)實中很多患者很難準確找到相契合的醫(yī)療服務技術(shù)，就會出現(xiàn)諸多病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象。因此，通過建立和完善家庭醫(yī)生制度，借助家庭醫(yī)生全科服務能夠幫助缺乏專業(yè)知識的患者提升合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的行為能力，這主要表現(xiàn)在三個方面：一是提供篩診幫助，即患者是否需要看專家；二是實現(xiàn)合理分診，即通過預約、綠色通道等找到要看的專家；三是防治結(jié)合服務，即一對一的健康管理與綜合干預。

在構(gòu)建現(xiàn)代分級診療制度背景下，如何建立家庭醫(yī)生“守門人”制度呢？應該按照十八屆三中全會提出“統(tǒng)籌推進保障制度、服務、公共衛(wèi)生、藥品供應、監(jiān)督體制的綜合改革”的精神，加強衛(wèi)生與醫(yī)保、醫(yī)藥部門的協(xié)同性，注重發(fā)揮內(nèi)部市場對資源配置的決定性作用，深入推進家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)保支付方式聯(lián)動改革為政策抓手，著重加強家庭醫(yī)生制度的“一體兩翼”式的三個機制創(chuàng)新：“一體”(本體)即通過完善組織管理機制，圍繞簽約服務構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的新型服務模式，賦予家庭醫(yī)生在全科服務團隊中的服務提供、平臺資源、團隊管理、考核分配上的自主權(quán)力；“兩翼”其一是協(xié)同服務機制構(gòu)建，對家庭醫(yī)生開展簽約服務提供社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部、二三級醫(yī)院及區(qū)域性醫(yī)療資源共享平臺等全方位協(xié)同支持，以補足和提升家庭醫(yī)生服務能力，由低水平的專科向高水平的全科轉(zhuǎn)變；“兩翼”其二是補償激勵機制構(gòu)建，圍繞契約服務建立醫(yī)保按簽約人頭支付服務費的考核與分配激勵機制，逐步構(gòu)建包括基本工資、績效工資及簽約服務費的家庭醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，使家庭醫(yī)生有動力提供更多有價值服務，借助醫(yī)保支付方式這個有力杠桿推動社區(qū)家庭醫(yī)生制度改革，同時更加合理配置與使用醫(yī)保經(jīng)費，提高醫(yī)?；鹂冃?。只有實施有效、雙贏的聯(lián)動協(xié)同改革，改變醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式和居民就醫(yī)行為，才能將醫(yī)療重心回歸社區(qū)基層，實現(xiàn)有序就醫(yī)、分級診療的服務格局，從而達到控制醫(yī)療費用、改善健康管理效果、提高服務滿意度的政策目標，促進中國醫(yī)療改革從“過程治理”向“源頭治理”轉(zhuǎn)變。

本期圍繞家庭醫(yī)生制度建設(shè)以及簽約服務同醫(yī)保聯(lián)動改革的相關(guān)問題組織6篇文章進行理論與實證的探討：第1篇從理論與政策層面論述了開展家庭醫(yī)生簽約服務改革的重要價值；第2至4篇主要基于上海市長寧區(qū)的改革實踐，總結(jié)了家庭醫(yī)生制度的發(fā)展路徑與邏輯階段，提出當前進行家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)保協(xié)同改革的重要意義，并結(jié)合改革內(nèi)容設(shè)計醫(yī)保簽約管理模式下的家庭醫(yī)生制度績效評估模型，應用該模型論證了第1篇提出的家庭醫(yī)生簽約服務在引導有序就醫(yī)、控制醫(yī)療費用、改善疾病防治、提高服務評價和依從性等方面的政策價值；最后2篇主要基于上海市虹口區(qū)的改革實踐，從發(fā)展模式與實際成效進一步展開探討，解構(gòu)了家庭醫(yī)生本土模式的構(gòu)成要素與運行機制。以上一組文章，為推動家庭醫(yī)生制度建設(shè)和實踐簽約服務改革提供了科學依據(jù)，并供各地實踐參考。

(編輯 謝宇)

梁鴻，男(1962年—)，教授，博士生導師，復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院院長，主要研究方向為社會保障、衛(wèi)生政策。E-mail: lianghong@fudan.edu.cn

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10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.001

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