顏峰平，陳圓圓

（贛南醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)系，江西 贛州341000）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

熱射病死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1例

顏峰平，陳圓圓

（贛南醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)系，江西 贛州341000）

法醫(yī)病理學(xué)；熱射??；死亡原因

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

死者，男，42歲，某年7月22日11時(shí)許，在某工地做工時(shí)突感煩躁、胸悶，自行回宿舍休息，隨后被工友發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，胡言亂語(yǔ)，伴有頻繁抽搐，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。入院時(shí)間：7月22日13:40。查體：體溫41℃，脈搏162次/min，呼吸19次/min，血壓13.1/8.53 kPa（98/64 mmHg），血氧飽和度86%，神志不清，頻繁全身抽搐，全身皮溫高，皮膚干燥，口唇干燥。生化功能：AST 752U/L，葡萄糖11.2mmol/L，尿素6.40mmol/L，肌酐156.7 umol/L，肌酸激酶1 437 U/L，肌酸激酶同工酶30 U/L，乳酸脫氫酶715 U/L；電解質(zhì)：鉀3.30mmol/L，鈉128.6 mmol/L，氯91.5 mmol/L，鈣2.0 mmol/L；凝血功能：PT 13.70 s，PT-INR 1.18，APTT 30.7 s，TT29.8 s。入院診斷：熱衰竭，電解質(zhì)紊亂，急性腎功能不全，急性肝功能不全。診療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查，予心電監(jiān)護(hù)、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、導(dǎo)尿、建立靜脈通道等處理，予物理降溫、人工冬眠等措施迅速降溫，予抗感染、護(hù)肝、神經(jīng)保護(hù)、抗炎性反應(yīng)、補(bǔ)液、血管活性藥物升血壓、輸血等治療?；颊咭庾R(shí)好轉(zhuǎn)，但肝功能未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，7月25日17:25突然出現(xiàn)心臟驟停、雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即予心肺復(fù)蘇等搶救，恢復(fù)自主心律，但肝功能進(jìn)行性惡化，全身黃疸持續(xù)性加重，出現(xiàn)膽-酶分離，7月29日請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行血漿置換術(shù)，患者家屬經(jīng)商量后拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療?；颊咴俅纬霈F(xiàn)高熱、血象高，予以抗感染，患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化，尿量進(jìn)行性減少，血小板持續(xù)性下降。8月8日22:35出現(xiàn)心律進(jìn)行性下降，血氧飽和度測(cè)不出，予以持續(xù)胸外心臟按壓等，22:50再次出現(xiàn)心率進(jìn)行性下降，23:30宣布死亡。死亡診斷：熱衰竭，急性肝功能衰竭，急性腎功能衰竭，肺部感染，感染性休克，電解質(zhì)紊亂。

1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)：死者營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育正常，尸表皮膚呈蠟黃色，體表未見(jiàn)機(jī)械性損傷痕跡，未見(jiàn)電流損傷痕跡。解剖檢驗(yàn)：腦未見(jiàn)損傷、出血及占位病變；心臟外觀、心肌切面未見(jiàn)異常，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常；肝臟表面、切面蠟黃色；雙肺灰紅色、質(zhì)地較實(shí)；腎、胰腺等臟器未見(jiàn)異常。組織病理學(xué)檢驗(yàn)：各器官淤血、水腫，擴(kuò)張的血管內(nèi)紅細(xì)胞淤積；神經(jīng)元尼氏小體不清，小腦蒲肯野細(xì)胞水腫、崩解，數(shù)目減少；肺組織部分細(xì)小支氣管腔內(nèi)及周?chē)谓M織中見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；部分肝細(xì)胞空泡變性伴灶狀壞死；腎小管上皮可見(jiàn)脫落、壞死，管腔內(nèi)可見(jiàn)管型。毒物檢驗(yàn)：在胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥等常見(jiàn)毒物及其代謝物成分。

1.3鑒定意見(jiàn)

根據(jù)尸體檢驗(yàn)、組織病理學(xué)檢驗(yàn)以及毒物檢驗(yàn)，排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息或中毒致死，排除器質(zhì)性病變致死，結(jié)合病歷材料所示的病情分析，死者符合熱射病伴全身多器官功能障礙死亡。

2　討論

熱射?。╤eat stroke，HS）即重度中暑，是由于暴露于高溫環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官、系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。其中勞力性熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）為最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，指在高溫環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過(guò)40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性肝損害、急性腎損害等多系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征，多發(fā)于健康的年青人、運(yùn)動(dòng)員和軍事人員，該型發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到有效的救治，病死率高達(dá)50%以上［1］。

熱射病致死者缺乏特異的組織病理學(xué)改變。本例死者為健康的青壯年男性，發(fā)病時(shí)在高溫環(huán)境下作業(yè)（氣象部門(mén)示當(dāng)日最高氣溫為36.7℃），發(fā)病時(shí)體溫達(dá)41℃，伴意識(shí)障礙、血壓降低等，診療過(guò)程出現(xiàn)肝功能障礙、腎功能障礙、肺部感染等，其發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)改變與勞力型熱射病的特征相符。排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息、中毒致死及其他器質(zhì)性疾病致死可能，符合勞力型熱射病合并多器官功能障礙死亡。死者生前有典型的臨床表現(xiàn)及環(huán)境條件，因此死因診斷沒(méi)有爭(zhēng)議。在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，時(shí)有重度中暑引起的突然死亡，可能會(huì)被懷疑為暴力性死亡，死因診斷常有困難并且存在一定的爭(zhēng)議，應(yīng)結(jié)合環(huán)境因素并通過(guò)尸體檢驗(yàn)排除其他死因，綜合分析后做出診斷。

有研究發(fā)現(xiàn)，熱射病患者存在某些基因的突變或缺失，如部分的熱射病患者存在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)全身通道蛋白1（RyR1）基因的突變［2］，從基因水平證實(shí)了該病存在一定的遺傳易感性，有助于闡明該病死亡發(fā)生的分子機(jī)制。近年來(lái)，全球氣候變暖和極端天氣的頻繁發(fā)生，熱射病發(fā)病率明顯升高，筆者認(rèn)為在死亡原因鑒定實(shí)踐中，應(yīng)注意該類(lèi)死亡發(fā)生的可能。

［1］全軍重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).熱射病規(guī)范化診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（草案）［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（1）:1-7.

［2］王洪萍，莎寧，秦秀菊，等.熱射病的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)及流行病學(xué)進(jìn)展［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（8）：702-704.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

Adoi:10.3969/j.issn.1671-2072.2016.05.019

1671-2072-（2016）05-0103-02

2015-12-28

顏峰平（1979—），男，講師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。E-mail:tomganzhou@163.com。