趙繼梅首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

我國(guó)兒童糖尿病防治的幾點(diǎn)看法

趙繼梅
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.011

最近幾年先后發(fā)表了兩項(xiàng)全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)［1，2］，引起各界對(duì)我國(guó)糖尿病流行的關(guān)注，但這兩項(xiàng)調(diào)查都是針對(duì)成人進(jìn)行的。事實(shí)上，防治糖尿病同樣應(yīng)對(duì)從娃娃抓起，這不僅是因?yàn)樘悄虿“l(fā)病率的低齡化趨勢(shì)已經(jīng)蔓延至兒童青少年，還因?yàn)殡S著防治手段的豐富和防治經(jīng)驗(yàn)的積累，兒童糖尿病患者將要面對(duì)更長(zhǎng)的糖尿病病程，早發(fā)現(xiàn)、早治療的獲益更大。

兒童1型糖尿病的危害見(jiàn)于各種急慢性并發(fā)癥，急性并發(fā)癥可能危及患兒的生命，如低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等，而長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)不僅會(huì)損害腦、心、腎、眼等全身器官，還會(huì)嚴(yán)重影響兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育。兒童2型糖尿病則會(huì)加速和加重動(dòng)脈硬化，使心腦血管疾病提早到來(lái)。臨床上發(fā)現(xiàn)，低齡2型糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥要比成人患者發(fā)展快且嚴(yán)重，這主要是因?yàn)閮和悄虿〉墓芾黼y度更大。

預(yù)防的重點(diǎn)：2型糖尿病

1型糖尿病發(fā)病率在全球呈顯著上升趨勢(shì)，據(jù)2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，全球1.9億0～15歲兒童中1型糖尿病患者約490，100名，每年新診斷患者約77，800名，年增加率約3.0%。盡管我國(guó)是世界上1型糖尿病發(fā)病率最低的國(guó)家之一，但由于人口基數(shù)大，1型糖尿病的絕對(duì)人數(shù)仍是一個(gè)龐大的人群。［3］

基于發(fā)病特點(diǎn)，以往都認(rèn)為兒童糖尿病患者中絕大多數(shù)為1型糖尿病。然而，根據(jù)近幾年的調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)兒童糖尿病患病率不僅在快速增加，而且其中2型糖尿病患兒的增長(zhǎng)速度更快，這主要?dú)w因于肥胖兒童的增多。例如，一項(xiàng)納入了4，337，836名年齡0～18歲兒童青少年的多中心調(diào)查顯示［4］，新發(fā)1型糖尿病、2型糖尿病和其他類型糖尿病的發(fā)病率（每10萬(wàn)人）分別為96.8，8.0和3.3，而且從1995年至2010年在逐年增加，按五年一個(gè)階段計(jì)算，1型糖尿病發(fā)病率從90.9 至92.9再至101.4，2型糖尿病發(fā)病率從4.1至7.1再至10.0。不難看出，2型糖尿病發(fā)病率在兒童青少年當(dāng)中是在成倍增加的。該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童中糖代謝異常的發(fā)生率可達(dá)28.26%，其中空腹血糖受損（IFG）18.24%，糖耐量減低（IGT）5.99%，IFG+IGT 4%。

鑒于已經(jīng)有大量的研究顯示，不論是城市還是農(nóng)村，兒童超重/肥胖率都在顯著增長(zhǎng)，因此今后2型糖尿病將是兒童糖尿病防治的重中之重，因?yàn)槌?肥胖不僅是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，也是可以改變的危險(xiǎn)因素之一。

治療的難點(diǎn)：依從性

相較于成人糖尿病患者的管理而言，兒童糖尿病患者的管理面臨著一個(gè)更大的困難——依從性。

在美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)布的2016年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中就指出［5］，（1）在診斷和常規(guī)隨訪中，應(yīng)評(píng)估影響糖尿病治療依從性的心理問(wèn)題和家庭壓力，并適時(shí)轉(zhuǎn)診給心理醫(yī)生，尤其是對(duì)兒童糖尿病有治療經(jīng)驗(yàn)的專家；（2）鼓勵(lì)患兒家庭共同參與到糖尿病管理中來(lái)，認(rèn)識(shí)到過(guò)早讓兒童承擔(dān)糖尿病管理會(huì)導(dǎo)致依從性下降和血糖控制惡化；（3）將精神科醫(yī)生納入到兒童糖尿病多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)之中。

筆者從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致兒童糖尿病治療依從性差的原因有以下幾個(gè)方面：首先，兒童糖尿病患者年齡低，自我管理能力差；第二，可供選擇的兒童糖尿病治療藥物有限，主要是胰島素，而胰島素治療的執(zhí)行要比口服藥方案更復(fù)雜；第三，在兒童患者的成長(zhǎng)過(guò)程中，心理問(wèn)題是個(gè)不容忽視的影響因素，除了一些“傳統(tǒng)”的表現(xiàn)，如因?yàn)榕卤煌瑢W(xué)歧視而在校期間不測(cè)血糖，因?yàn)閻?ài)美而漏打胰島素，還有一些與時(shí)俱進(jìn)的表現(xiàn)，比如，生活方式的西化導(dǎo)致家庭內(nèi)部、鄰里、同學(xué)間的溝通減少，患兒更多的沉浸在虛擬世界中，也更容易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁等不良心理狀態(tài)。對(duì)于2型糖尿病兒童來(lái)說(shuō)，還有一個(gè)因素需要考慮——小胖墩的出現(xiàn)與飲食熱量攝入超標(biāo)和運(yùn)動(dòng)減少關(guān)系密切，這在一定程度上與長(zhǎng)輩的溺愛(ài)有關(guān)。很多孩子的父母由于忙于工作，甚至長(zhǎng)期身處外地，孩子交由長(zhǎng)輩照看，“隔代親”導(dǎo)致孩子熱量攝入超標(biāo)和運(yùn)動(dòng)減少。

依從性是決定治療成敗的關(guān)鍵，要提高兒童糖尿病患者的治療依從性，需要整個(gè)家庭的努力，還離不開校方的支持和協(xié)助，我們的教育工作也需要針對(duì)這些人群去開展。兒童糖尿病的長(zhǎng)期管理受到很多因素的影響，例如，對(duì)糖尿病的理解與家庭教育水平和社會(huì)階層有關(guān)，父母和患兒對(duì)糖尿病的接受程度與其心理能力相關(guān)，糖尿病管理水平則受到心理、文化、環(huán)境等多種因素的影響。因此，健康教育需要做到更有針對(duì)性，例如針對(duì)家長(zhǎng)（尤其是患兒的長(zhǎng)輩）的健康教育課堂或宣傳資料，針對(duì)患兒的寓教于樂(lè)的漫畫、動(dòng)畫或游戲，專門針對(duì)學(xué)校的健康宣教活動(dòng)。

隨著分級(jí)診療的開展與深入，兒童糖尿病的管理也應(yīng)當(dāng)從兒科門診更多地轉(zhuǎn)向社區(qū)（家庭）門診，并且將管理的對(duì)象由患兒轉(zhuǎn)向整個(gè)家庭，更好地開展糖尿病自我管理支持（DSMS）。以往強(qiáng)調(diào)的“從兒科治療到成人治療的過(guò)渡”也可以在社區(qū)門診得到更好的實(shí)施。

1Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

2Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults. JAMA，2013，310（9）：948-959.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)1型糖尿病診治指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

4Fu JF， Liang L， Gong CX， et al. Status and trends of diabetes in Chinese children：analysis of data from 14 medical centers. World J Pediatr，2013，9（2）：127-134.

5American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2016. Diabetes Care，2016， 39（Suppl 1）：S1-S112.