張維斌

重慶市腫瘤研究所 重慶 400030

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·醫(yī)院管理·

深化公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制分類改革的現(xiàn)狀、問題及建議

張維斌

重慶市腫瘤研究所 重慶 400030

本文通過分析我國公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀、存在的主要問題和原因，立足當(dāng)前我國國情和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，以建立新的公立醫(yī)院分類管理制度為切入點(diǎn)，提出了推進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制分類改革的政策建議：應(yīng)建立新的公立醫(yī)院分類管理制度，將公立醫(yī)院分為公益型、準(zhǔn)公益型、經(jīng)營型三類，配套完善相應(yīng)財(cái)政投入補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)務(wù)運(yùn)行管理方式、社會(huì)融資管理機(jī)制、人事管理運(yùn)行制度和績效薪酬管理制度，分類指導(dǎo)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革。

公立醫(yī)院； 運(yùn)行機(jī)制； 分類管理

1 背景

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，代表著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體水平，擔(dān)負(fù)著守護(hù)居民健康的主要責(zé)任。2010年以來，國家先后印發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào))等一系列文件。按照國家的統(tǒng)一部署，各級(jí)各類公立醫(yī)院積極推進(jìn)管理體制、運(yùn)行機(jī)制等方面的改革探索，取得了階段性進(jìn)展和成效。

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)涉及利益群體眾多的復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是深化醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？茖W(xué)合理的運(yùn)行機(jī)制有利于公立醫(yī)院增強(qiáng)適應(yīng)外部變化，提高資源的內(nèi)部效率，調(diào)動(dòng)員工積極性，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。[1]目前，公立醫(yī)院(尤其是大型醫(yī)院)改革步伐依然不夠大，運(yùn)行機(jī)制改革政策的分類指導(dǎo)性不強(qiáng)，一些體制性、機(jī)制性問題難以取得實(shí)質(zhì)性突破[2]，已經(jīng)成為政府和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。

2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號(hào))、《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號(hào))提出，公立醫(yī)院改革要建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制；要堅(jiān)持分類指導(dǎo)的原則，針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價(jià)格調(diào)整、績效考評(píng)等方面實(shí)行差別化的改革政策。但是，目前全國沒有將深化公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革與完善公立醫(yī)院分類管理制度相結(jié)合，制定出臺(tái)系統(tǒng)的分類指導(dǎo)、差異化發(fā)展的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理政策，使得公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革難以深入推進(jìn)。

2 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制現(xiàn)狀與問題分析

2.1 公立醫(yī)院分類管理制度不完善

目前，我國公立醫(yī)院數(shù)量眾多，分類方式多樣化，難以建立與分類方式相匹配的運(yùn)行機(jī)制改革政策。一是按照經(jīng)營性質(zhì)劃分，公立醫(yī)院都是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的,享有稅收優(yōu)惠政策。[3]二是按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模等級(jí)劃分，可分為三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院等。2014年，全國有公立醫(yī)院13 314個(gè)，其中三級(jí)醫(yī)院1 954個(gè)、二級(jí)醫(yī)院6 850個(gè)。[4]三是按公立醫(yī)院所在地域?qū)蛹?jí)不同，可分為城市公立醫(yī)院和縣級(jí)公立醫(yī)院。這種分類方式很粗略，其中涵蓋了多個(gè)等級(jí)的公立醫(yī)院，相互之間的情況差異很大，改革分類指導(dǎo)性不強(qiáng)。另外，多數(shù)省市將婦幼保健院、精神衛(wèi)生中心作為專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，未納入公立醫(yī)院改革范疇，使這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革政策缺失。

究其原因，主要是沒有從公立醫(yī)院的功能定位、政府責(zé)任、籌資運(yùn)行機(jī)制、財(cái)務(wù)管理方式等方面入手，建立適應(yīng)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革需要的分類管理制度，使得不同地域、不同等級(jí)、不同功能定位的公立醫(yī)院難以實(shí)施高度統(tǒng)一的投入補(bǔ)償?shù)冉?jīng)濟(jì)政策，運(yùn)行機(jī)制改革也就難以深入推進(jìn)。

2.2 政府投入補(bǔ)償政策難以落實(shí)到位

落實(shí)政府投入責(zé)任是破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的重要基礎(chǔ)。國家公立醫(yī)院改革文件要求：各級(jí)政府要落實(shí)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損，以及承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支農(nóng)、支邊公共服務(wù)等投入政策。[5，6]這些政策明確了政府對(duì)公立醫(yī)院的投入內(nèi)容和責(zé)任，但在目前的財(cái)政體制下，全國多數(shù)省市縣政府(特別是中西部地區(qū))很難落實(shí)到位。一是政府衛(wèi)生支出相對(duì)不足。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，要確保衛(wèi)生系統(tǒng)的公益性和公平性，政府對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的投資不能低于衛(wèi)生總費(fèi)用的50%。[7]2014年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)35 378.9億元，其中政府衛(wèi)生支出僅占29.9%，社會(huì)衛(wèi)生支出占36.9%，個(gè)人衛(wèi)生支出占33.2%。[4]二是財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入差距較大。當(dāng)前，政府對(duì)公立院的投入補(bǔ)償水平不一，但投入不足是各地普遍存在的現(xiàn)象。要落實(shí)六個(gè)方面的投入責(zé)任，靜態(tài)測(cè)算財(cái)政投入將平均占到公立醫(yī)院支出的20%左右。目前，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入僅占醫(yī)院支出的8%左右，特別是對(duì)公立醫(yī)院提供的公共服務(wù)或準(zhǔn)公共服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償不足，對(duì)一些可以也應(yīng)該通過競(jìng)爭(zhēng)獲取補(bǔ)償?shù)念I(lǐng)域沒有剔除(如從事特需服務(wù)的床位與人員)。[8]公立醫(yī)院大量的在職人員經(jīng)費(fèi)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等運(yùn)行發(fā)展經(jīng)費(fèi)需要通過市場(chǎng)自籌。

我國衛(wèi)生事權(quán)和財(cái)權(quán)分擔(dān)機(jī)制將公立醫(yī)院的財(cái)政投入保障主要責(zé)任落到了地方政府。在目前世界經(jīng)濟(jì)不景氣、我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)、公立醫(yī)院數(shù)量眾多而且沒有根據(jù)公立醫(yī)院功能定位建立相匹配的分類投入補(bǔ)償政策的情況下，地方財(cái)政難以全面落實(shí)相關(guān)投入保障責(zé)任。特別是我國中西部地區(qū)，不少公立醫(yī)院尚處于基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備規(guī)劃建設(shè)的中后期，資金需求較大，地方財(cái)政更沒有能力保障到位。同時(shí)，對(duì)上述六個(gè)方面的政府投入責(zé)任，缺乏細(xì)化的、硬性的考評(píng)指標(biāo)要求，地方財(cái)政部門也就缺乏落實(shí)相關(guān)投入責(zé)任的積極性和主動(dòng)性。

2.3 以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制難以全面破除

由于我國藥品定價(jià)機(jī)制不合理，藥品價(jià)格虛高嚴(yán)重，加之公立醫(yī)院藥品可加成15%等政策，形成了公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)的運(yùn)行機(jī)制，藥品收入成了公立醫(yī)院主要的收入來源。[9]實(shí)行藥品零差率銷售，從表面上看切斷了醫(yī)院與藥品之間的利益關(guān)系，但全國多數(shù)省市通過調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償取消藥品加成后減少的合理收入，實(shí)際上僅僅是換了一個(gè)補(bǔ)償方式而已，而且這種補(bǔ)償方式還將擠占部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格本身正常調(diào)增的空間。實(shí)行藥品零差率銷售，對(duì)醫(yī)生與藥品之間的利益關(guān)系觸動(dòng)不大，不合理用藥依然存在，減輕患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)成效不明顯。一是在績效工資不能很好體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)人才成長周期長、高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷、高知識(shí)附加等特點(diǎn)的情況下，醫(yī)生就會(huì)通過藥品回扣來補(bǔ)償其勞務(wù)價(jià)值，從而形成開高價(jià)藥、大處方等不合理用藥行為。據(jù)調(diào)查我國醫(yī)院不合理用藥占用藥行為的12%～32%。[10]二是由于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制不合理，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)成本，服務(wù)價(jià)格不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)收入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌資補(bǔ)償作用非常有限。三是醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母餃?，仍以按項(xiàng)目付費(fèi)方式為主，尚未建立起按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付制、DRGs等復(fù)合支付制度，同時(shí)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度也尚未建立，這就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏內(nèi)生性主動(dòng)控制藥品費(fèi)用的動(dòng)力。

2.4 社會(huì)融資渠道狹窄

目前，銀行貸款是公立醫(yī)院主要的社會(huì)融資方式，公立醫(yī)院設(shè)備設(shè)施租賃、投放等受到嚴(yán)格限制，與社會(huì)資本合資合作、PPP模式等政策尚不完善，公立醫(yī)院可選擇的社會(huì)融資方式非常局限。同時(shí)，國家公立醫(yī)院改革文件要求，嚴(yán)禁公立醫(yī)院自行舉債建設(shè)和購置大型醫(yī)用設(shè)備。事實(shí)上，在政府投入不足、自身籌資能力有限的情況下，采取“一刀切”的方式嚴(yán)禁銀行貸款，對(duì)確需開展基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備購置的公立醫(yī)院來說，難以滿足需求。產(chǎn)生問題的原因主要是尚未厘清醫(yī)改過程中政府和市場(chǎng)的關(guān)系，對(duì)社會(huì)資本如何參與公立醫(yī)院改革缺乏明確的政策指導(dǎo)，沒有針對(duì)不同類型的公立醫(yī)院建立相適宜的社會(huì)融資政策，而采取了簡單粗放的“一刀切”管理方式。

2.5 人事薪酬制度難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

目前，公立醫(yī)院人事薪酬制度普遍不能滿足臨床工作需要。一是人員編制管理制度改革滯后，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)二元化的用人制度、薪酬制度、養(yǎng)老保障制度，使醫(yī)務(wù)人員難以從單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)變，阻礙了人才的自由流動(dòng)。二是公立醫(yī)院普遍缺乏用人自主權(quán)，無論是宏觀的管理制度，還是具體的人員引進(jìn)，政府均按行政計(jì)劃與命令配置人力資源[11]，難以形成能進(jìn)能出、能上能下的用人激勵(lì)機(jī)制。三是現(xiàn)行事業(yè)單位績效工資制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)特點(diǎn)不相適應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員的陽光工資普遍不能體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。其次，政府對(duì)公立醫(yī)院的績效考核、醫(yī)院內(nèi)部的績效考核體系尚不健全，沒有建立起精細(xì)化的績效考核分配機(jī)制?，F(xiàn)行公立醫(yī)院的人事管理制度還停留在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的管理方式，行政式管理理念仍占主要位置，沒有與時(shí)俱進(jìn)的建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的制度體系。

3 討論與建議

3.1 建立新的公立醫(yī)院分類管理制度

建立新的公立醫(yī)院分類管理制度，符合國家推進(jìn)公立醫(yī)院分類的原則。有利于從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類型的公立醫(yī)院，制定相匹配的政府投入補(bǔ)償政策，確保各級(jí)政府投入保障責(zé)任的真正落實(shí)，逐步建立體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性質(zhì)的籌資運(yùn)行機(jī)制；有利于明確社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的政策界限，拓寬部分公立醫(yī)院的融資渠道，促進(jìn)國有資產(chǎn)的保值增值和醫(yī)院建設(shè)發(fā)展；有利于打破現(xiàn)行僵化的編制、人事、薪酬管理制度，切實(shí)構(gòu)建適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度，增強(qiáng)內(nèi)部活力，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

堅(jiān)持公立醫(yī)院是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以提高居民健康水平和社會(huì)效率為首要目標(biāo)，向全體居民普遍提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本原則[12]，根據(jù)公立醫(yī)院的功能定位、政府保障能力、財(cái)務(wù)運(yùn)行管理、收益分配方式等因素，建議將公立醫(yī)院分為以下三類。

一是公益型公立醫(yī)院。指為體現(xiàn)政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性職能，各級(jí)政府必須明確要辦好的綜合醫(yī)院以及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)化公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(如婦幼保健院、精神衛(wèi)生中心等)。其主要任務(wù)是向全社會(huì)提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)緩解群眾看病難、看病貴問題。根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療資源配置和群眾需求等情況，原則上每個(gè)區(qū)縣至少要辦好兩個(gè)公益型公立醫(yī)院，其中至少要包括一個(gè)區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院。各地可隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和政府保障能力的提升，逐步擴(kuò)大公益型公立醫(yī)院的覆蓋范圍，切實(shí)增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性。

二是準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院。指主要以承擔(dān)危急疑難重癥疾病的診斷治療服務(wù)為重點(diǎn)，以醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)為支撐，醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展的大中型公立醫(yī)院。主要任務(wù)是承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，提升區(qū)域性醫(yī)教研綜合水平，并通過分級(jí)診療制度建設(shè)指導(dǎo)和帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

三是經(jīng)營型公立醫(yī)院。指在規(guī)劃足夠數(shù)量公益型和準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院基礎(chǔ)上，對(duì)公立醫(yī)療資源富集地區(qū)的公立醫(yī)院、經(jīng)營不善的公立醫(yī)院，可采取托管、混合所有制、PPP等公私合作方式組建的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要任務(wù)是以提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，確保國有資產(chǎn)保值增值，提高國有資產(chǎn)使用效率，積極探索建立多元化的公私合作有效方式。原則上經(jīng)營型公立醫(yī)院不得占轄區(qū)公立醫(yī)院的多數(shù)，以確保公立醫(yī)院的公益性。

3.2 建立分類指導(dǎo)的財(cái)政投入補(bǔ)償機(jī)制

對(duì)于公益型公立醫(yī)院，按照“全面保障”的原則，各級(jí)政府要全額預(yù)算保障其建設(shè)發(fā)展運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。重點(diǎn)是全面落實(shí)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、在職人員基本工資和部分績效工資、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損和公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費(fèi)，確保公立醫(yī)院的公益性。

對(duì)于準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院，按照“政府補(bǔ)助、運(yùn)行自籌”的原則，各級(jí)政府重點(diǎn)是全面落實(shí)其重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、醫(yī)學(xué)科研、人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)教學(xué)和公共衛(wèi)生服務(wù)等費(fèi)用；對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購置、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損予以適當(dāng)補(bǔ)助。其余運(yùn)行發(fā)展經(jīng)費(fèi)則依靠其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌集。

對(duì)于經(jīng)營型公立醫(yī)院，按照“購買服務(wù)”的原則，購買其承擔(dān)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)具有公益性質(zhì)的服務(wù)項(xiàng)目予以補(bǔ)助，其他運(yùn)行發(fā)展經(jīng)費(fèi)主要依靠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)融資籌集。

3.3 建立分類指導(dǎo)的財(cái)務(wù)運(yùn)行管理方式

對(duì)于公益型公立醫(yī)院，實(shí)行財(cái)務(wù)收支兩條線管理，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。強(qiáng)化成本控制和預(yù)算管理，既保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展所需，又要防止政府投入低效浪費(fèi)。在資產(chǎn)收益分配上主要是建立適合行業(yè)特點(diǎn)、能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的績效工資制度和績效考核分配標(biāo)準(zhǔn)，避免“大鍋飯”問題。

對(duì)于準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院，實(shí)行財(cái)務(wù)收支預(yù)算管理，強(qiáng)化成本核算管理，控制逐利行為。重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院可支出項(xiàng)目和經(jīng)費(fèi)的監(jiān)管，對(duì)藥品、大型設(shè)備檢查、臨床檢驗(yàn)的收支結(jié)余只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)發(fā)展，不得用于職工績效工資發(fā)放；對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收支結(jié)余可主要用于職工績效工資發(fā)放。

對(duì)于經(jīng)營型公立醫(yī)院，在衛(wèi)生計(jì)生行政部門宏觀預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，采取自收自支的財(cái)務(wù)運(yùn)行管理方式，并合理限制其逐利行為。建立由會(huì)計(jì)事務(wù)所、審計(jì)事務(wù)所等第三方監(jiān)管的財(cái)務(wù)管理制度，醫(yī)院整個(gè)運(yùn)營和國有資本財(cái)務(wù)收支情況要向社會(huì)公開，嚴(yán)防國有資產(chǎn)流失。

3.4 建立分類指導(dǎo)的社會(huì)融資管理機(jī)制

對(duì)于公益型公立醫(yī)院，原則上要嚴(yán)格限制社會(huì)融資。因?yàn)楣嫘凸⑨t(yī)院的主要任務(wù)是保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，公共財(cái)政支持是實(shí)現(xiàn)健康公平的保證，是切實(shí)體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)?？稍试S國內(nèi)外自然人、法人和其他組織自愿無償向公益型公立醫(yī)院捐贈(zèng)資金、物資等形式的公益性支持和幫助。[13]

對(duì)于準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院，主要是明確社會(huì)融資渠道和政策界限。按照其功能定位和發(fā)展需要，可采取以下融資方式。一是允許準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院與社會(huì)資本合資合作新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，拓展業(yè)務(wù)發(fā)展空間，但不得對(duì)準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院母體進(jìn)行直接融資或股份制改革。二是在嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、大型設(shè)備配置的基礎(chǔ)上，對(duì)負(fù)債率不高、次均費(fèi)用控制良好的醫(yī)院，符合規(guī)劃的建設(shè)項(xiàng)目和大型設(shè)備配置，可允許適度貸款發(fā)展。

對(duì)于經(jīng)營型公立醫(yī)院，主要是規(guī)范社會(huì)融資方式，完善監(jiān)管機(jī)制和收益處置方式?？梢园凑詹煌墓胶献鞣绞?，建立相應(yīng)的收益分配辦法。一是采取托管的公立醫(yī)院，收益歸醫(yī)院所有，主要用于醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，托管方按照合同收取管理費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)。二是采取混合所有制的醫(yī)院。從醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入角度看，只要不涉及國有醫(yī)療資源流失，并且監(jiān)管到位，都可適度讓民營醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革。[14]在保證醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展需要的基礎(chǔ)上，可將國有資產(chǎn)股權(quán)收益上繳當(dāng)?shù)卣块T，用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。三是采取PPP模式融資的醫(yī)院，政府與社會(huì)主體要建立起“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、全程合作”的運(yùn)行機(jī)制，完善項(xiàng)目收益的分配處置方式。

3.5 建立分類指導(dǎo)的人事管理制度

對(duì)于公益型公立醫(yī)院，可采取“定編、定崗、定責(zé)、不定人”的人事管理制度。加強(qiáng)人員準(zhǔn)入管理和崗位管理，防范人員冗雜、人浮于事，避免增加不必要的財(cái)政負(fù)擔(dān)。健全醫(yī)務(wù)人員績效考核評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)精細(xì)化管理。賦予醫(yī)院用人自主權(quán)，建立醫(yī)務(wù)人員能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制。

對(duì)于準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院，可按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配置標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行人員編制備案制，由醫(yī)院自主確定人員結(jié)構(gòu)和數(shù)量。按照老人老辦法、新人新辦法的原則，健全全員聘用、崗位管理和績效考核評(píng)價(jià)制度，下放公立醫(yī)院用人自主權(quán)，激發(fā)內(nèi)部改革活力。建立一體化的社會(huì)養(yǎng)老保障制度，消除體制內(nèi)與體制外的差別，逐步將單位人轉(zhuǎn)變成社會(huì)人。

對(duì)于經(jīng)營型公立醫(yī)院，充分下放用人自主權(quán)，全面建立人員聘用制，實(shí)行靈活的人事合同管理制度。建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建規(guī)范運(yùn)作的決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分離和相互制衡的運(yùn)行管理機(jī)制。

3.6 建立分類指導(dǎo)的績效薪酬管理制度

對(duì)于公益型公立醫(yī)院，按照社會(huì)平均收入3～5倍的原則，以崗位聘任為基礎(chǔ)，建立以“年薪制”為主的、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。切斷醫(yī)務(wù)人員待遇與藥品、業(yè)務(wù)創(chuàng)收之間的關(guān)系，讓醫(yī)務(wù)人員真正回歸治病救人的本位。建立以信息化為基礎(chǔ)的精細(xì)化績效評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度、成本消耗等考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

對(duì)于準(zhǔn)公益型公立醫(yī)院，在保障醫(yī)務(wù)人員總體工資待遇不降低的前提下，建立績效工資總額控制和逐年增長制度。通過審核醫(yī)院的服務(wù)量、患者門診和住院次均費(fèi)用、藥占比、百元耗材支出、病床使用率、資產(chǎn)負(fù)債率等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，核定各醫(yī)院績效工資總額和年度增長比例，防止濫發(fā)績效工資和人員經(jīng)費(fèi)不合理增長，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員的陽光收入。

對(duì)于經(jīng)營型公立醫(yī)院，在保障國有資產(chǎn)保值增值、防止國有資產(chǎn)流失的情況下，按照簽署的合同要求，自主確定醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇標(biāo)準(zhǔn)。

[1] 張舒雅， 宮爾君， 馬磊， 等.公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的形成與強(qiáng)化及其改革探討[J]. 中國醫(yī)院管理， 2013， 33(12): 1-3.

[2] 曾益新. 關(guān)于把建立醫(yī)院分類評(píng)價(jià)體系作為公立醫(yī)院改革切入點(diǎn)的建議[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(4): 1-4.

[3] 國家衛(wèi)生部, 國家中醫(yī)藥管理局, 國家財(cái)政部, 等. 關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見[Z]. 2000.

[4] 國家衛(wèi)生計(jì)生委. 2014年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. (2015-11-05)[2015-12-03]. http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201511/191ab1d8c5f240e8b2f5c81524e80f19.html.

[5] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號(hào))[Z]. 2015.

[6] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕38號(hào))[Z]. 2015.

[7] 馬進(jìn). 衛(wèi)生系統(tǒng)問題診斷與改革政策建議[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2006 (2): 55.

[8] 蘇榕生, 鐘云峰. 財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行分類補(bǔ)償?shù)脑O(shè)想與思考[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2009(1): 22-23.

[9] 張維斌, 杜朝新, 蒲川， 等.我國藥品價(jià)格規(guī)制存在的主要問題分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2014(9)： 3391-3392.

[10] 佚名. 不合理用藥每年致死50萬人[EB/OL]. (2011-07-07)[2015-12-08]. http://www.lawtime.cn/info/yiliao/siwang/2011070728011.html.

[11] 馬明, 王新婭, 朱曉麗, 等. 關(guān)于公立醫(yī)院人事制度改革的幾點(diǎn)思考[J].中國衛(wèi)生人才, 2014(9)： 82-84.

[12] 李玲， 陳劍鋒. 財(cái)政補(bǔ)償方式、 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和政府保障經(jīng)費(fèi)測(cè)算： 基于G省縣級(jí)公立醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2014， 33(7): 5-8

[13] 國家衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生計(jì)生單位接受公益事業(yè)捐贈(zèng)管理辦法(試行)的通知(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2015〕77號(hào))[Z]. 2015.

[14] 桂成， 楊善發(fā). 混合所有制經(jīng)濟(jì)與公立醫(yī)院改革的幾個(gè)重要問題[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2015, 34 (2)： 45-46.

(編輯 劉 博)

The status quo and recommendations on deepening the reform of public hospitals’ operating mechanism and classification

ZHANGWei-bin

ChongqingCancerInstitute，Chongqing400030，China

Based on the current national conditions and the socio-economic development reality in China, the paper aims to establish a new public hospital classification management system as the breakthrough point to put forward the policy suggestions to push forward the reform of public hospital operation mechanism and classification reform. From this point of view, we analyzed the current situation, existing problems and major causes of operating mechanism in public hospitals of China. Studies suggest that China should establish a new system of public hospitals’ classified management, divide the public hospitals into public and quasi-public welfare, profit-seeking welfare, form a complete set of perfect compensation mechanism of the corresponding financial support, financial operations management, the social financing management system, personnel management system operation and the performance pay management system，to provide a guidance for the operation mechanism and classification reform in public hospitals.

Public hospital; Operational mechanism; Classified management

重慶市科委2014年度決策咨詢與管理創(chuàng)新計(jì)劃研究(cstc2014jccxB10002)

張維斌，男(1974年—)，碩士，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail：35488648@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.002

2016-02-19

2016-04-06