病例提供：宋秋艷（鄭州大學第五附屬醫(yī)院內(nèi)分泌一科）

門冬胰島素50治療病例分享

病例提供：宋秋艷（鄭州大學第五附屬醫(yī)院內(nèi)分泌一科）

患者男性，76歲。

主訴

口干多飲20年，乏力2周。

現(xiàn)病史

患者20年前出現(xiàn)口干、多飲、多尿、體重下降，口服藥物降糖；10年前在我科住院起始胰島素治療（諾和靈30R聯(lián)合諾和龍、格華止），血糖控制可；2年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）；半年前因腎癌、腎功能不全停用格華止，應用諾和靈30R（早30u、午10u、晚18u），諾和龍2mg TID；2周前因乏力明顯測空腹血糖20.22mmol/L，HbA1c 12.6%?；颊咦栽V經(jīng)常在半夜出現(xiàn)饑餓感，睡前加餐可以避免。

既往史

“冠心病”6年，服他汀、抗血小板藥物；“高血壓病”2年，血壓最高180/100 mmHg，服鈣拮抗劑類降壓藥；半年前發(fā)現(xiàn)左腎癌，行左腎切除術(shù)，術(shù)后肌酐170～259μmol/L。

家族史

1兄和1子患“糖尿病”。

體格檢查

血壓150/90mmHg，身高172cm，體重65kg，BMI 21.9kg/m2。

輔助檢查

FBG 19.28mmol/L，2hPBG 26.7mmol/L；LDL-C 2.66mmol/L；Cr 179μmol/L；血清總蛋白52g/L，血清白蛋白33g/L；GAD（-），ICA（-），IAA（-）；24小時尿白蛋白測定1.26g/24h；眼底檢查示雙眼動脈硬化，可見滲出及點狀出血；四肢肌電圖示四肢受檢神經(jīng)傳導速度減慢；心電圖示竇性心律，ST-T改變；血管彩超示雙側(cè)頸動脈管壁毛糙并多發(fā)低回聲斑塊。

診斷

1.2型糖尿病

糖尿病腎病V期

糖尿病周圍血管病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變

2.高血壓3級（很高危）

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心功能Ⅱ級

4.腎癌術(shù)后

病例特點

·老年男性，糖尿病病程較長，長期應用預混重組人胰島素，但不能保證餐前20～30分鐘注射的時間間隔。

·雖因血糖太高未進行OGTT及C肽釋放試驗，但據(jù)外源性胰島素用量及病史推測自身胰島β細胞功能衰竭。

·糖尿病并發(fā)癥重，且腎癌術(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，可選用的口服降糖藥少。

·餐后血糖控制差，且經(jīng)常在夜間出現(xiàn)低血糖。

治療經(jīng)過

停用諾和龍，將諾和靈30R改為門冬胰島素50，早28u、午10u、晚14u，餐前即刻皮下注射，同時給予護腎排毒降低尿蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療。囑患者每日自我監(jiān)測血糖，每周復診調(diào)整胰島素用量，三周后患者FBG控制在7～9mmol/L，2hPBG控制在9～13mmol/L，期間未再出現(xiàn)夜間低血糖?；颊邔嗡幗堤羌茨軐⒀强刂评硐牒軡M意。

治療心得

該患者的情況在老年糖尿病人群中很常見——隨著糖尿病病程的延長，胰島功能衰退，還可能出現(xiàn)多種糖尿病慢性并發(fā)癥；同時隨著衰老而出現(xiàn)多器官功能衰退，如果再出現(xiàn)其他器質(zhì)性肝腎疾?。ㄈ缒[瘤），那么可供選擇的口服降糖藥物很少，補充外源性胰島素變成控糖的首選。

老年人的飲食多以溫軟食物為主，血糖特點為空腹血糖易控制，而餐后血糖升高顯著，適合使用高比例的預混制劑。然而，由于記憶力減退等因素，老年糖尿病患者往往不能很好地把握重組人胰島素與進食的時間間隔，造成餐后血糖控制不佳。此外，預混人胰島素由于短效與中效成分作用疊加，容易在午餐前和夜間發(fā)生低血糖，而低血糖尤其是夜間低血糖對于老年患者很可能是致命的。

因此，對于必須進行胰島素治療的老年患者來說，高比例預混胰島素類似物是一個很好的選擇，如門冬胰島素50。門冬胰島素50注射后起效和達峰快，更更好地控制餐后血糖，而且速效成分與中效成分作用疊加少，低血糖尤其是夜間低血糖風險小，更加安全。此外，門冬胰島素50給藥方便，患者可以餐前即刻注射，如餐前忘記注射還可以餐后立即補打，這樣既減少了漏打的機會又便于進行“補救”。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.06.013