羅春梅，馮誠誠，繆 丹，陳 宇，張正豐

·論 著·

腰椎融合術后藥物和物理方案預防靜脈血栓栓塞癥的效果比較

羅春梅，馮誠誠，繆 丹，陳 宇，張正豐

目的 比較利伐沙班與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪兩種方案預防腰椎融合術后患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)的效果。方法 選擇2013年1～7月行腰椎融合術后患者203例，隨機分為口服利伐沙班預防方案組(A組，101例)和間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪預防方案組(B組，102例)，均于術后7d停止預防措施。分別于術前和術后7d行雙下肢血管超聲檢查及血液檢查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及D-二聚體含量。術后記錄48h引流量、90d內(nèi)VTE發(fā)生情況及出血不良反應。結果 A組患者術后90d內(nèi)均無VTE發(fā)生；B組術后7d無VTE發(fā)生，術后第13天及第45天分別有1例發(fā)生VTE；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.498)。術后7d D-二聚體含量B組是A組的2.2倍，同時兩組術后7d D-二聚體含量均比術前高，統(tǒng)計學比較均有顯著差異(P<0.001)。兩組術后48h傷口引流量、術后第7天PT、APTT水平及術后90d內(nèi)出血不良反應病例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 利伐沙班與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪在預防腰椎術后患者靜脈血栓栓塞癥上效果相當且安全。

靜脈血栓； 腰椎融合術； 利伐沙班； 間歇充氣加壓泵； 彈力襪

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是脊柱手術后的嚴重并發(fā)癥之一，術后3個月內(nèi)均是VTE的高發(fā)期[1]，發(fā)生率0.3%～31%，受監(jiān)測方法和患者人群的不同影響[2]。目前臨床主要的預防措施有肝素法和間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法[3]。皮下注射低劑量肝素[如普通肝素(unfractionated heparin)、低分子量肝素(low-molecular-weight heparin,LMWH)]自1975年應用于預防VTE以來，療效顯著[4]，但其操作復雜、患者依從性差、造成出血和神經(jīng)功能退化等限制了使用范圍[5]。間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法是一種既能防止VTE發(fā)生又能避免肝素法造成出血并發(fā)癥的物理方法，同時因經(jīng)濟、方便易被患者及家屬接受而廣泛應用于臨床[6]，但其預防VTE效果有限，有報道采取間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法后發(fā)生VTE，特別是易發(fā)生在高?；颊摺＠ド嘲?rivaroxaban)是一種預防靜脈血栓藥，其預防外科術后血栓效果顯著、出血風險低、口服制劑服用方便[7]，利伐沙班預防腰椎術后VTE在國內(nèi)已被報道，其療效與LMWH相當[8]，但與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法預防VTE的療效比較還未見報道。本研究對2013年1～7月行腰椎融合術后采用口服利伐沙班或間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪方案90d內(nèi)VTE的發(fā)生率及術后7d D-二聚體、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、傷口引流量的變化，以期為腰椎融合術后預防VTE提供新的臨床思路進行比較和數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：年齡≥40歲，術前雙下肢靜脈超聲顯示無血栓形成，術前3個月內(nèi)未口服抗凝藥物，術后未伴有活動性出血或高危出血傾向者，無使用利伐沙班、間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪進行預防禁忌證，無VTE病史，納入對象均知情同意并簽署同意書。采用隨機數(shù)字表法分為利伐沙班組(A組，101例)，和間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪組(B組，102例)。兩組患者的性別，年齡，術前PT、APTT、D-二聚體，術前雙下肢血管彩色超聲情況，手術時間，術中出血量，術后臥床時間等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次試驗受本院倫理委員會批準、監(jiān)督、指導。

表1 兩組患者一般資料比較

*平均數(shù)加減標準差；△中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

2 方法

2.1 A組預防方法 (1)從術后12h開始，連續(xù)7d口服利伐沙班(德國拜耳制藥有限公司，規(guī)格:10mg/片)，10mg/d。(2)基礎預防措施：術后當天開始至術后1個月，每2h翻身一次；每次深呼吸15min，2次/d；每組咳嗽運動5次，2組/d；髖膝關節(jié)伸屈活動4min/組，踝關節(jié)伸屈活動4min/組，活動頻率30次/min，2組/d；選擇清淡低脂食品，每日飲水量>1 500mL；避免下肢靜脈穿刺，預防靜脈炎的發(fā)生；靜脈穿刺時觀察有無回血差或采血后出現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象；盡量保持大便通暢。

2.2 B組預防方法 (1)術后當天至術后7d采用間歇充氣加壓裝置，30min/次，2次/d；術后當天至術后7d采用雙下肢長腿梯度彈力襪。(2)基礎預防措施與A組相同。

3 觀察指標

分別記錄兩組患者術后48h引流量、術后臥床時間、術后7d行雙下肢血管彩色超聲異常情況及全血PT、APTT、D-二聚體含量。術后每天測量腿圍及觀察下肢是否腫脹、有無Homans征疼痛、淺靜脈曲張等VTE征象。觀察其他出血并發(fā)癥，如有無傷口血腫、黏膜出血、凝血時間延長、其他臟器出血。術后90d內(nèi)采用電話隨訪的方式分別于術后2周、1個月、2個月隨訪各患者，記錄VTE發(fā)病情況，隨訪率為100%。

4 統(tǒng)計學處理

結 果

1 兩組患者術后VTE發(fā)生比較

兩組患者術后7d內(nèi)均無VTE發(fā)生。A組患者術后90d內(nèi)無VTE發(fā)生，B組患者術后90d內(nèi)有2例(2/102,1.96%)發(fā)生VTE，發(fā)生時間分別在術后第13、45天，2例VTE患者術后7d各項指標均未見異常，VTE發(fā)生率在兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P=0.498)。

2 兩組患者術后7d各項指標比較

A組和B組患者術后第7天D-二聚體分別為(1.82±1.18)mg/L、(4.08±2.72)mg/L，B組患者D-二聚體為A組患者的2.2倍，組間統(tǒng)計學比較有顯著差異(P<0.05)；A組和B組患者術后第7天D-二聚體均比術前顯著升高，術前與術后7d比較均有統(tǒng)計學差異(A組：P<0.001，B組：P<0.001)。A組和B組患者術后第7天雙下肢血管彩超檢測均有2例異常，但這4例術后90d內(nèi)均未發(fā)生VTE，同時也無其他不良反應發(fā)生。兩組患者術后均無出血并發(fā)癥發(fā)生，術后48h引流量、術后第7天PT、APTT水平比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

3 兩組患者術后不良反應

A組患者術后8～90d有11例出現(xiàn)不良反應，其中足踝腫脹5例，雙下肢和小腿腫脹分別為4例、2例(經(jīng)雙下肢血管彩超檢查無血栓)。B組患者排除2例VTE，術后8～90d共有7例出現(xiàn)不良反應，其中足踝腫脹3例，小腿和右下肢腫脹分別為3例、1例(經(jīng)雙下肢血管彩超檢查無血栓)，兩組間術后不良反應病例數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者術后7d各項指標比較

*平均數(shù)加減標準差；△中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

討 論

腰椎融合術后發(fā)生VTE的原因包括患者術后絕對臥床，制動導致下肢深靜脈腔內(nèi)血流瘀滯，高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮受損等，其發(fā)生率隨年齡增加而明顯升高[9]。目前臨床通過采用抗凝藥物改變血液的高凝狀態(tài)或機械性按摩腿部肌肉來促進下肢靜脈血液回流預防VTE形成[10]，但藥物預防(如普通肝素、低分子量肝素等)因其增加手術出血風險已引起了臨床關注[11]。根據(jù)龔小玲等[9]的研究報道，機械法(如間歇充氣加壓泵、序貫加壓襪)因其在預防VTE上與藥物法無顯著差異，同時還能防止出血，因而受到臨床的推廣應用。利伐沙班是一種新型口服抗凝劑，可高選擇性、競爭性抑制和結合Xa因子以及凝血酶原活性，阻斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。目前已有較多研究證實其在骨科術后能有效預防VTE的形成[11-12]，但多集中在術后7d內(nèi)評估VTE的發(fā)生率[13]，未對其術后3個月內(nèi)(VTE高發(fā)病率期)進行跟蹤研究，同時其與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法在預防下肢靜脈VTE效果上的研究還未見報道。

據(jù)一項文獻分析研究報告,脊柱外科患者中采取彈力襪預防的VTE發(fā)病率為2.7%；采取間歇充氣加壓泵預防的VTE發(fā)病率為4.6%；采取間歇充氣加壓泵和彈力襪聯(lián)合預防的VTE發(fā)病率為1.3%；采取化學抗凝劑的VTE發(fā)病率為0.6%。VTE發(fā)生率也受診斷方法的影響[2]。而另一項藥物預防對照研究報告稱，腰椎術后采取利伐沙班、低分子肝素藥物預防措施的VTE發(fā)病率分別為1.7%、3.1%[14]。本研究腰椎融合術后A組在術后7d～3個月內(nèi)均無VTE發(fā)生，B組2例(1.96%)發(fā)生VTE，發(fā)病率與文獻報道相當，說明兩組采取的預防措施均是切實有效的。兩組患者的VTE發(fā)病率統(tǒng)計學比較無意義(P>0.05)，說明兩組術后預防VTE的發(fā)生效果相當。在兩組患者術后相關指標中，術后48h引流量，術后第7天PT、APTT水平組間統(tǒng)計學比較均無意義(P>0.05)，也無其他出血并發(fā)癥的發(fā)生，說明兩組采取的預防措施均安全。

本研究2例VTE發(fā)病患者年齡為57歲和64歲，均有高血壓病史。根據(jù)B組VTE患者發(fā)病的時間分別為術后第13天、第45天，而本研究于術后7d停止了預防措施，提示本組病例采取間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法的預防時間是否不夠，VTE的預防時間應持續(xù)至術后3個月，這和Merli[15]的報道一致。在D-二聚體檢測中，兩組術后7d比術前分別高了5倍、11倍，B組術后7d比A組高了2.2倍。根據(jù)Linkins等[16]的報道，D-二聚體的含量與VTE的發(fā)生呈正相關，提示通過口服利伐沙班降低D-二聚體在腰椎融合術后患者中的含量，以此來預防VTE發(fā)生有重要意義。

綜上所述，本研究通過對行腰椎融合術后采用口服利伐沙班或間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法護理方案90d內(nèi)VTE的發(fā)生率、術后相關指標進行比較，結果顯示口服利伐沙班在腰椎融合術后預防下肢VTE形成與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法效果相當。本研究的不足之處有：(1)由于樣本量小，其預防效果和是否有出血風險的安全性尚待進一步探討；(2)術后VTE患者數(shù)量也較少，同時未跟蹤檢測2例術后VTE患者在確診為VTE時D-二聚體的含量及術后其他患者在術后3個月時D-二聚體的含量，因此無法通過檢測D-二聚體的含量來預防腰椎術后患者具體VTE的發(fā)生。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

A comparative study of the effect of rivaroxaban and physical treatment on prevention of venous thromboembolism after lumbar interbody fusion

LUOChun-mei,FENGCheng-cheng,MIUDan,CHENYu,ZHANGZheng-feng

(Department of Orthopedics,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Objective To evaluate the preventive effects of rivaroxaban and intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking on venous thromboembolism(VTE) after lumbar interbody fusion. Methods Two hundred and three patients who underwent lumbar interbody fusion in our departmentl from Jan.2013 to Jul.2013 were involved in the study. Rivaroxaban(group A,101 cases) or intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking(group B,102 cases) were applied for 7 d after surgery. The color Doppler ultrasound examination of lower extremities,D-dimer,PT and APTT were evaluated before and at 7 d after surgery. Postoperative drainages within 48 h and the VTE and adverse reactions within 90 d postoperatively were also recorded. Results There was no VTE of lower extremity in group A and 2 in group B(13 d and 45 d,respectively) within 90 d postoperatively. However,there was no significant difference between the two groups(P=0.498). The D-dimer value increased in both groups after surgery(P<0.001). The D-dimer in group B was 2.2 times of that in group A at 7 d after surgery. There was no significant difference in drainage volumes,the levels of PT and APTT and the adverse reactions postoperatively between group A and group B(P>0.05). Conclusion Both rivaroxaban and intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking are effective and safe for the prevention of VTE after lumbar interbody fusion.

venous thromboembolism; lumbar interbody fusion; rivaroxaban; intermittent pneumatic compression; elastic stocking

1009-4237(2016)11-0652-04

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院臨床護理科研基金

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科

R543.6

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.004

2015-09-07；

2015-11-20)