黃曉云，張紅光，花長松，鄒圣強

規(guī)范診療行為淺析

黃曉云1，2，張紅光1，2，花長松3，鄒圣強1，2

隨著社會進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，在深化醫(yī)療改革的進(jìn)程中，診療行為發(fā)生了一些變化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也存在著一定的問題。筆者從診療行為的問題入手，分析存在的主要因素，探索有效的醫(yī)務(wù)管理措施。

診療行為；醫(yī)院管理

隨著衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步，為進(jìn)一步防范醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)療行為過失造成患者人身損害或醫(yī)療未達(dá)到預(yù)期效果，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境，2014-06至2015-05，江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院通過運用直接調(diào)查、臨床情景調(diào)查和衛(wèi)生保健使用研究等方法[1]，針對醫(yī)方診療行為方面作重點調(diào)研，現(xiàn)報告如下。

1 主要問題

隨著人們的物質(zhì)生活、人文素質(zhì)不斷提高，衛(wèi)生知識也隨之增長，醫(yī)學(xué)模式亦向“生物-心理-社會”轉(zhuǎn)變，對衛(wèi)生水平的要求也就越來越高，而實際現(xiàn)狀、診療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院管理和科技發(fā)展的速度，難以滿足日益增長的診療需求，滋生了普遍追求優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的醫(yī)療服務(wù)和防御性醫(yī)療行為[2]（也稱自衛(wèi)性醫(yī)療，為降低醫(yī)療風(fēng)險、減少承擔(dān)風(fēng)險責(zé)任、加強自我保護而對患者實施超出規(guī)范化診療常規(guī)的檢查、診斷、治療以及規(guī)避高?；颊呋蚋呶Ｔ\療程序的醫(yī)療行為），與培訓(xùn)不到位之間的矛盾問題，主要體現(xiàn)在：（1）過度醫(yī)療、重復(fù)或排除性檢查、濫用藥品等問題，診療行為偏離診療規(guī)范；（2）為規(guī)避糾紛和訴訟風(fēng)險[1]，醫(yī)方采取了過度提供不必要的檢查、化驗和治療項目，或采取保守治療，拒絕收治高?；颊?，不恰當(dāng)?shù)臅\或轉(zhuǎn)院等；（3）因社會、制度、環(huán)境、秩序等影響了醫(yī)務(wù)人員積極性，使其缺乏上進(jìn)心與責(zé)任感，工作學(xué)習(xí)得過且過，技能素質(zhì)、能力不高。

2 因素分析

影響臨床醫(yī)師診療行為的因素較多，一是個人因素，如醫(yī)師學(xué)歷、水平問題，專業(yè)知識與技能掌握，個人臨床經(jīng)驗積累、認(rèn)識程度和工作責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、心理素質(zhì)等方面；患者的文化層次、經(jīng)濟狀況、心理素質(zhì)教育、認(rèn)知程度等。二是社會因素，如政府投入、輿論導(dǎo)向、經(jīng)濟發(fā)展水平及社會公正的評價體系等。三是衛(wèi)生管理和醫(yī)療機構(gòu)因素，如衛(wèi)生行政部門的目標(biāo)考核要素和醫(yī)院的市場經(jīng)營理念、同行不正當(dāng)競爭等。

3 主要措施

借助公立醫(yī)院改革試點之機，醫(yī)院依據(jù)各因素作用大小采取針對性措施，一方面建立健全質(zhì)量管控和監(jiān)督評價體系，由質(zhì)量控制向質(zhì)量評價轉(zhuǎn)變，從以往的定期靜態(tài)管理轉(zhuǎn)變到即時動態(tài)管理，提升內(nèi)涵質(zhì)量水平；另一方面，推進(jìn)和諧醫(yī)際和醫(yī)患關(guān)系的建立，提升醫(yī)師的被尊重感，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員身心健康，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，從而達(dá)到規(guī)范診療行為目的。

3.1 創(chuàng)新管理思路，提高工作效率 醫(yī)院管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，具有管理措施、規(guī)章制度、管理人員和基礎(chǔ)設(shè)施四個基本結(jié)構(gòu)[3]。根據(jù)《三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（實施細(xì)則）》，醫(yī)院完善了各類質(zhì)量組織，推廣運用戴明環(huán)（PDCA循環(huán)：計劃plan、實施do、檢查check、處理act）、品質(zhì)量管理圈（quality control circle，QCC）、5S現(xiàn)場管理法（整理seiri、整頓seiton、清掃seiso、清潔seiketsu、素養(yǎng)shitsuke）、根本原因分析（root cause analysis，RCA）等質(zhì)量管理工具，調(diào)整院、科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，制訂《病案質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床醫(yī)技科室月度行為管理考核細(xì)則》和《科室年終績效考核評價細(xì)則》等考核制度，強化培訓(xùn)，推廣提升質(zhì)量的新做法、新舉措，使管理下沉，關(guān)口前移，調(diào)動了科主任的積極性和參與度。

3.2 注重適時督導(dǎo)，強化監(jiān)管職能 質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的永恒主題，是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[4]，強化運行質(zhì)量管理是又一項有效措施。針對以往醫(yī)療質(zhì)量管理滯后、周期長的缺點，醫(yī)院修訂了院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度及相關(guān)實施細(xì)則，每周分管院長帶隊深入科室一線，對醫(yī)療運行質(zhì)量進(jìn)行突查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指出，限期整改，并采取會議集中點評、下月跟進(jìn)復(fù)查的方式落實到位。

3.3 嚴(yán)守衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)范診療行為 落實《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，是醫(yī)院一項必修課。醫(yī)院將理論與臨床相結(jié)合，將抗菌藥物專項整治與規(guī)范處方、“三合理”相結(jié)合，研究制訂了為期一年的《合理用藥專項整治活動實施方案》，以診療規(guī)范為準(zhǔn)則，以用藥合理為查處核心，有效降低了醫(yī)療費用和控制藥品比例；全年住院患者抗菌藥物使用比例為46.2%，門診使用比例14.1%；急診使用比例45.0%；住院抗菌藥物使用強度26DDDs，一類切口預(yù)防用藥比例31.0%；微生物送檢率為總體50.0%，限制級62.0%，特殊級99.0%。

3.4 安全警鐘長鳴，增強防患意識 安全管理是醫(yī)院質(zhì)量的保障。醫(yī)院通過強化職工安全教育，提升安全意識，實施醫(yī)療不良事件報告制度，規(guī)范程序，摸排隱患，查找漏洞，深入分析，對已發(fā)生的糾紛案件，要求科室自查自糾，限時上報，對剖析不深的科室，醫(yī)院適時組織院學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行討論分析，切實整改，有效維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，全年醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降25%，理賠金額同期減少約15萬元。

3.5 持續(xù)培訓(xùn)考核，提高操作技能 醫(yī)學(xué)是一門需要終身學(xué)練的學(xué)科。為兼顧臨床實踐與理論學(xué)習(xí)，醫(yī)院采取分層次分專業(yè)的上機理論考試與技能操作考核相結(jié)合、全員排考與重點?？枷嘟Y(jié)合、集中考核與分批考核相結(jié)合的方法，并將考核結(jié)果同晉升晉級、崗位聘任掛鉤，大抓崗位練兵，夯實基本功；在2012、2013、2014年度的全市直衛(wèi)生系統(tǒng)“急救杯”各項技能比賽中，我院醫(yī)師組均獲得個人與團體的“三聯(lián)冠”的好成績，醫(yī)院所有參賽的選手均獲前三名。

4 體 會

4.1 強化醫(yī)德職業(yè)教育，建立健全尊重生命的醫(yī)院文化 引導(dǎo)生命文化需要人際互敬、輿論宣傳，醫(yī)務(wù)人員的人文修養(yǎng)決定其價值觀的確立，醫(yī)師人文精神的重塑，需要關(guān)注、支持和激勵。為此，關(guān)注員工成長和患者至上的服務(wù)理念，是構(gòu)建醫(yī)院文化的關(guān)鍵。

4.2 多方聯(lián)動全程監(jiān)管，有效推動建設(shè)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化 一是逐步推行分級診療，社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，強化健康管理，通過制訂各級各類醫(yī)療機構(gòu)適宜技術(shù)目錄，通過價格指導(dǎo)、醫(yī)保定點及支付比例調(diào)整等手段，引導(dǎo)分級診療；二是規(guī)范住院醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，健全人才激勵機制；三是科學(xué)合理因病施治，根據(jù)診療原則、患者病情制定綜合的診療計劃，以期達(dá)到患者較好的康復(fù)預(yù)期；四是推行全面質(zhì)量管理意識，提高各部門工作效率，自上而下執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)實施質(zhì)量管理、持續(xù)動態(tài)的質(zhì)量改進(jìn)等方面[5]。

總之，診療行為規(guī)范直接關(guān)系到就診人群乃至全體民眾對衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療機構(gòu)實施“救死扶傷”醫(yī)療宗旨的系統(tǒng)評價，需要統(tǒng)一思想、突出重點、掃清障礙，使診療行為規(guī)范成為一種新常態(tài)。

[1]曹志輝，吳 明.醫(yī)師防御性醫(yī)療行為測量及形成機制研究框架[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（9）：4-5.

[2]Ferris Rithey.美國醫(yī)師的職責(zé)[J].張 琳，譯.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（11）：11.

[3]黃曉云.構(gòu)建新型管理模式下的醫(yī)院文化[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（25）：175-176.

[4]黃曉云，邵江波，王金蘭.實踐醫(yī)療質(zhì)量管理的體會[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20（152）：165-166.

[5]王 賓，李偉榮，劉力戈.我院臨床科室全面質(zhì)量管理實踐與探索[J].中國醫(yī)院管理，2014，9（398）：24-26.

（2015-02-02收稿 2015-11-03 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

Brief analysis on standardizing diagnosis and treatment behavior

HUANG Xiaoyun1，2, ZHANG Hongguang1,2, HUA Changsong3, and ZOU Shengqiang1,2. 1. Department of Medical Education, Zhenjiang Third Hospital Affiliated to Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 2. Department of Disaster and Emergency Medicine, Clinical College of Jiangsu University, Zhenjiang 212003, China; 3. Hospital Administration Office, Emergency Medical Center of Zhenjiang, Zhenjiang 212003, China

Along with progress of society and development of medicine, some changes had taken place in diagnosis and treatment behavior in process of deepening medical reform, and medical service quality also existed some problems. Based on the existing problems of diagnosis and treatment behavior, the author analyzed the main factors, and explored significant medical management measures.

diagnosis and treatment behavior; hospital management

R197

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.01.012

黃曉云，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: zjsyywk94109@163.com

1. 212005，江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院醫(yī)教科；2. 212005鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院災(zāi)難與急救醫(yī)學(xué)系；3. 312000鎮(zhèn)江，江蘇省鎮(zhèn)江市急救中心院部

鄒圣強，E-mail: 1210xyz@163.com