李淑英,吳玉鳳,陳銀霞,錢(qián)藝,陳挺松

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院超聲科,上海 200438;3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦中心醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200090)

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經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)聯(lián)合金屬內(nèi)支架植入術(shù)后生存狀況分析及護(hù)理對(duì)策探討

李淑英1,吳玉鳳1,陳銀霞1,錢(qián)藝2,陳挺松3

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院超聲科,上海 200438;3.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦中心醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200090)

目的：探討惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(PTCD)聯(lián)合支架植入術(shù)治療后患者的生存狀況及需加強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)。方法：對(duì)近期收治的154例惡性梗阻性黃疸行PTCD聯(lián)合支架術(shù)患者的臨床病案資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者膽紅素下降情況及黃疸改善情況；隨訪(fǎng)患者出院后再次梗阻及治療情況、生存情況和死亡原因，分析討論護(hù)理干預(yù)對(duì)策。結(jié)果：154例患者治療有效率為88.31%；隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，再次梗阻者70例，其中接受再治療者48例；至隨訪(fǎng)結(jié)束，存活者22例，死于肝腎功能衰竭者50例，消化道出血者36例，死于引流相關(guān)感染者10例、壞疽者2例，自殺者6例，死因不詳者28例。再次梗阻再治療存活者10例，未再治療者均死亡；自殺者共6例，其中4例患者術(shù)后黃疸為顯著改善。分析討論上述結(jié)果并制定出針對(duì)性相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。結(jié)論：出院后需加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的引流管護(hù)理教育、再梗阻再治療教育及心理干預(yù)，這有利于改善患者的術(shù)后生存質(zhì)量及生存時(shí)間。

梗阻性黃疸;PTCD;支架;死亡原因;護(hù)理

惡性梗阻性黃疸是由于惡性腫瘤的侵犯或擠壓導(dǎo)致左右肝管、肝外膽管和膽囊等部位膽汁排泄障礙，結(jié)合膽紅素逆流入血從而引起皮膚及鞏膜黃染?；颊叱０橛衅つw瘙癢、納差及腹脹等癥狀，又由于長(zhǎng)期膚色黃染引起的心理壓力，生活質(zhì)量較差[1]。許多患者在發(fā)現(xiàn)該病時(shí)已為晚期，失去了根治的治療機(jī)會(huì)。對(duì)于此類(lèi)患者，經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(PTCD)聯(lián)合膽道金屬支架置入術(shù)因創(chuàng)傷小、可重復(fù)的特點(diǎn)已成為姑息性治療的常用手段[2-3]。目前對(duì)于如何提高PTCD聯(lián)合支架植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，減少手術(shù)操作及置管引流引起的圍手術(shù)期并發(fā)癥已有大量共識(shí)[4-6]。但是，此類(lèi)病人術(shù)后帶管出院較為常見(jiàn)，對(duì)于出院后引流管的護(hù)理、最終轉(zhuǎn)歸如何及是否應(yīng)加強(qiáng)此類(lèi)病人出院后護(hù)理干預(yù)尚未報(bào)道。本研究探討PTCD聯(lián)合金屬內(nèi)支架置入患者生存狀況分析及護(hù)理干預(yù)對(duì)策，以期有效改善患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2013年8月我院收治的行PTCD聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入術(shù)的患者154例為研究對(duì)象，其中男性106例，女性48例；年齡18～85歲，平均(51.5±3.4)歲；肝門(mén)部膽管癌76例，膽囊癌32例，胃腸道轉(zhuǎn)移癌25例，胰頭癌11例，法特壺腹惡性腫瘤5例，肝移植術(shù)后5例。患者術(shù)前均進(jìn)行B超、螺旋CT或MRI檢查，明確膽管擴(kuò)張范圍及梗阻部位，確認(rèn)無(wú)法行手術(shù)或再次手術(shù)。兩組年齡、性別等一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 針對(duì)性護(hù)理策略 成立專(zhuān)項(xiàng)咨詢(xún)及隨訪(fǎng)小組，為患者提供全程咨詢(xún)和追蹤隨訪(fǎng)。出院前1 d，組織專(zhuān)科護(hù)士采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)和健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP II)評(píng)估患者的自我管理與健康行為能力，采用《癥狀自評(píng)量表(SCL-90)》評(píng)估患者的心理狀態(tài)，制定匹配的家屬及患者《PTCD管理及肝腎功能檢測(cè)日志》。出院前發(fā)放醫(yī)患、護(hù)患聯(lián)系卡片，建立患者突發(fā)情況聯(lián)系與處置機(jī)制。

1.2.2 建立定期針對(duì)性專(zhuān)科回訪(fǎng)制度 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)定期回訪(fǎng)需關(guān)注患者基本情況和生活自理能力，如食欲、體溫、體重、腹圍、尿量、大便次數(shù)、大便顏色、皮膚顏色、鞏膜顏色、睡眠情況等；定期督促患者復(fù)查，檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、腹部超聲等；引流導(dǎo)管的回訪(fǎng)與指導(dǎo)是重點(diǎn)，囑患者行導(dǎo)管自我護(hù)理 ：(1)避免提取重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出；(2)忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防感染；(3)在引流管上標(biāo)記，以便觀察是否脫出，每日同一時(shí)間更換引流袋，并觀察引流液顏色、量和性狀 ，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員；(4)保持引流管口皮膚清潔，若敷料浸濕應(yīng)立即更換。此外，隨訪(fǎng)患者再次梗阻情況、再次梗阻再治療情況、治療后生存現(xiàn)狀及直接死亡原因。

1.2.3 院外心理干預(yù)延伸 患者負(fù)面、悲觀情緒未能得到正確疏解，易伴有焦慮、恐懼、抑郁、悲觀厭世等心理障礙。大部分患者出院后帶管，若未能在短期內(nèi)拔管，認(rèn)為生活質(zhì)量低下的同時(shí)擔(dān)心會(huì)受到歧視及給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在回訪(fǎng)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需積極鼓勵(lì)患者，告知下一步治療計(jì)劃，解除患者焦慮。

1.3 觀察指標(biāo)

黃疸現(xiàn)象改善分為顯效、有效和無(wú)效3個(gè)級(jí)別。顯效：術(shù)后兩周患者的總膽紅素水平下降至術(shù)前50%，黃疸相關(guān)癥狀明顯改善；有效：術(shù)后2周內(nèi)總膽紅素水平低于術(shù)前50%，黃疸相關(guān)癥狀有一定改善；無(wú)效：總膽紅素水平與術(shù)前無(wú)差異，癥狀無(wú)改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后治療效果及恢復(fù)情況

患者治療前膽紅素水平為(257.1±76.4)μmol/L，顯著高于治療后(175.6±74.7)μmol/L(P<0.01)；黃疸改善顯效106例，有效30例，無(wú)效18例，總有效率88.31%(136/154)。帶管出院患者132例，其余均住院期間拔管。

2.2 出院后隨訪(fǎng)情況

隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，出院后成功拔管者76例，始終帶管者56例，未能拔管者56例，其中持續(xù)夾管者31例，持續(xù)外引流者25例。至隨訪(fǎng)時(shí)患者的中位生存時(shí)間為9.3個(gè)月，98例拔管患者和31例持續(xù)夾管患者的中位通暢時(shí)間為7.1個(gè)月，其中再次梗阻者70例，再次住院及治療者48例。至隨訪(fǎng)結(jié)束，共存活者22例；死于肝腎功能衰竭者50例，死于消化道出血者36例，死于引流管感染者10例，死于穿刺部位皮膚壞疽者2例，因心理壓力自殺者6例，死于其他不詳原因者28例。其中再次梗阻患者接受治療后存活者10例。調(diào)回住院期間病例資料發(fā)現(xiàn)，10例因感染死亡患者中，住院治療期間伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膽汁培養(yǎng)呈陽(yáng)性者7例，檢出大腸埃希菌者4例。

3 討論

對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，切除腫瘤是唯一根治性治療方案。但是，該病發(fā)現(xiàn)時(shí)往往患者全身狀態(tài)較差，失去手術(shù)可能，因此PTCD聯(lián)合金屬內(nèi)支架是較為理想的姑息性治療手段[7-8]。

術(shù)后一根或數(shù)根外引流管及支架的護(hù)理成為術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。引流管放置、沖洗、堵塞造成的膽漏、感染和出血是圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥，此外支架的阻塞、脫落、移位也是常見(jiàn)問(wèn)題[10-11]。本研究中，12例患者出現(xiàn)嚴(yán)重引流感染，2例患者出現(xiàn)壞疽，隨訪(fǎng)時(shí)均發(fā)現(xiàn)處理措施不當(dāng)和不及時(shí)現(xiàn)象。住院期間可通過(guò)有效的專(zhuān)業(yè)護(hù)理措施得以有效控制和恢復(fù)，但是大部分患者帶支架和引流管出院，出院后相關(guān)護(hù)理無(wú)法保證。惡性腫瘤的持續(xù)生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致梗阻的再次發(fā)生，患者自身和家屬的心理狀態(tài)極大影響再次治療的效果和預(yù)后，本研究中再次梗阻患者只有68.5%再次住院治療，治療后存活10例，而未治療患者均死亡。PTCD聯(lián)合支架植入為微創(chuàng)手術(shù)，患者住院時(shí)間較短，絕大多數(shù)患者出院后才拔除引流管[12-13]。部分患者出院后帶管，擔(dān)心會(huì)受到歧視，傳染給家人，以及給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另外有些會(huì)出現(xiàn)過(guò)度關(guān)注自己，稍有不適則自疑病情惡化缺乏信任和安全感。梗阻性黃疸患者的典型特征為皮膚及鞏膜黃染，并伴有皮膚瘙癢，這也容易使患者伴有焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙[14-16]。本研究中6例患者因心理壓力自殺，但是4例患者術(shù)后療效顯著，可見(jiàn)自殺并非因治療效果不佳。針對(duì)于此，本研究擬通過(guò)《癥狀自評(píng)量表(SCL-90)》初步了解患者治療前后的負(fù)面情緒，針對(duì)患者家屬和展開(kāi)疾病及手術(shù)常識(shí)的普及，以期正確應(yīng)對(duì)壓力，配合醫(yī)護(hù)人員。

綜上所述，出院后加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的引流管護(hù)理教育及心理干預(yù)是必要的，這有利于改善患者的術(shù)后生存質(zhì)量及生存時(shí)間。

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(學(xué)術(shù)編輯：吳碧華)

Exploration of living status and nursing countermeasures after PTCD combined with metal stent implantation

LI Shu-ying1,WU Yu-feng1,CHEN Yin-xia1,QIAN Yi2,CHEN Ting-song3

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,ChanghaiHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433;2.DepartmentofUltrasound,EasternHepatobiliarySurgeryHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438;3.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,YangpuCentralHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200090,China)

Objective：To explore the living status and required intensive nursing interventions after percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) combined with stent implantation in patients with malignant obstructive jaundice.Methods：Retrospective analysis the clinical data of 154 patients with malignant obstructive jaundice who received PTCD combined with stent implantation in our hospital recently.The reduction of bilirubin and the improvement of jaundice were observed.Re-obstruction,therapeutic conditions,survival conditions and death causes were followed up,and nursing countermeasures were analyzed and discussed after discharge from hospital.Results：Therapeutic effective rate of the 154 patients was 88.31%.The follow-up results indicated that 70 patients had re-obstruction,in whom 48 received retreatment.Until the end of follow up,22 patients survived,whereas 50 died of hepatorenal failure,36 of gastrointestinal hemorrhage,10 of drainage-related infection,2 of gangrene,6 of suicide and 28 of unknown reasons.Of the patients with re-obstruction, 10 survived after re-treatment,while others without retreatment died.Of the 6 patients with suicide,4 patients’jaundice was significantly improved after operation.The above results were analyzed and discussed so as to establish corresponding nursing countermeasures.Conclusion：After discharge,nursing education,retreatment education for re-obstruction and psychological interventions should be enhanced for patients and their families,which is beneficial to improving their postoperative quality of life and survival time.

Obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic cholangial drainage;Stent;Death cause;Nursing

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.037

上海市衛(wèi)生局青年科研基金項(xiàng)目(20124y030)

2016-04-02

李淑英(1979-)，女，主管護(hù)師。E-mail: lsy_526@163.com

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.074.html

1005-3697(2016)06-0907-03

R47

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