呂九紅　　蔣　　靖贛南醫(yī)學(xué)院，江西　　贛州　341000

病歷更改的民事責(zé)任認(rèn)定*
——以《侵權(quán)責(zé)任法》第58條為視角

呂九紅蔣靖
贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000

病歷是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為的記錄，作為一種書面證據(jù)，決不允許隨意篡改。但是由于病歷制作的特殊性，可以按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行合理更改。對于被認(rèn)定為篡改的更改行為是否就應(yīng)當(dāng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯而讓之承擔(dān)責(zé)任?承擔(dān)何種責(zé)任?本文結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定對病歷更改的民事責(zé)任構(gòu)成要件進(jìn)行探討。

病歷;篡改;更改;侵權(quán)責(zé)任

依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第7條的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員可以對病歷資料進(jìn)行必要的更正，但應(yīng)注明修改時間、由修改人簽字，且應(yīng)保持原記錄清晰可辨。但對于醫(yī)務(wù)人員故意修改病歷并導(dǎo)致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來記錄被涂改看不清楚的行為可視為對病歷資料的篡改。篡改病歷是一種嚴(yán)重的證明妨礙行為，會導(dǎo)致訴訟中醫(yī)患雙方當(dāng)事人所控制的證據(jù)嚴(yán)重失衡，有悖于公平原則。對于被認(rèn)定為篡改病歷的行為進(jìn)行追責(zé)顯得尤為必要。

一、相關(guān)法條梳理

被認(rèn)定為篡改的病歷更改行為既然是一種法律所禁止的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員從事此種行為必應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。我國對于此類行為已有比較完善的法律規(guī)定:《醫(yī)療事故處理條例》第58條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告;對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書或者資格證書?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！睹袷略V訟法》第111條規(guī)定，訴訟參與人或者其他人偽造、毀滅重要證據(jù)，妨礙人民法院審理案件的，人民法院可以根據(jù)情節(jié)輕重予以罰款、拘留;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。《刑事訴訟法》第45條規(guī)定，凡是偽造證據(jù)、隱匿證據(jù)或者毀滅證據(jù)的，無論屬于何方，必須受法律追究。《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定，患者有損害，因偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。第54條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

二、醫(yī)療損害民事責(zé)任的歸屬

按照責(zé)任性質(zhì)分類，上文關(guān)于篡改病歷行為的法律規(guī)定可劃分為民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任。其中行政責(zé)任如吊銷其執(zhí)業(yè)證書、警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動等，刑事責(zé)任如判處拘留、有期徒刑等。本文主旨在于對醫(yī)療損害案件中醫(yī)方篡改病歷的民事責(zé)任進(jìn)行研究，在此對行政和刑事責(zé)任不做贅述。

通說認(rèn)為醫(yī)療關(guān)系是一種醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)患雙方不論有沒有簽訂書面合同，一旦實施了醫(yī)療行為就構(gòu)成一種合同，強制醫(yī)療和無因管理除外。醫(yī)療損害行為既因未適當(dāng)履行合同構(gòu)成違約，也侵害了患者的生命權(quán)、身體權(quán)或健康權(quán)而構(gòu)成侵權(quán)，形成了違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。按照《合同法》122條①的規(guī)定，患者可以選擇侵權(quán)責(zé)任作為請求權(quán)基礎(chǔ)也可以選擇違約責(zé)任作為請求權(quán)基礎(chǔ)。然而正如臺灣學(xué)者邱聰智先生所指出:“現(xiàn)行醫(yī)療過失訴訟，或由于訂立契約之意識不夠明確，或由于債務(wù)不履行之內(nèi)容不夠具體，或由于瑕疵給付擴(kuò)大損害之不了解，或由于侵權(quán)行為較具威嚇性，或由于法院與一般國民長期熟用侵權(quán)行為制度等緣故，大都采取侵權(quán)行為，請求損害賠償之方式”。②在我國由于醫(yī)療損害一般是人身損害，違約責(zé)任不承認(rèn)精神損害賠償，所以多數(shù)主張侵權(quán)責(zé)任。在醫(yī)療損害案件中涉及到的病例更改責(zé)任也多是從侵權(quán)法的角度進(jìn)行追責(zé)的，本文所指的病例更改民事責(zé)任也主要是指侵權(quán)責(zé)任。

三、被推定為篡改的病例更改民事責(zé)任的構(gòu)成要件

只要被認(rèn)定為存在篡改的更改行為(筆者在《醫(yī)療糾紛中篡改病歷之法律界定及效力分析》中已做詳細(xì)論述，在此不復(fù)述之)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?筆者認(rèn)為不以為然。即使認(rèn)定篡改行為存在，也僅能推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在主觀上存有過錯?！肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定了醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成除了醫(yī)務(wù)人員的過錯，還必須滿足醫(yī)療損害事實、診治行為和損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系兩個要件。分而述之:

(一)醫(yī)療損害事實

僅存在醫(yī)務(wù)人員更改病歷的行為并不能構(gòu)成醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定使用的前提是“患者有損害”。損害作為承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)，只有建立在準(zhǔn)確的損害事實判斷的基礎(chǔ)上，才能夠有合理的損害責(zé)任認(rèn)定。醫(yī)療損害事實是指醫(yī)方違反義務(wù)的行為導(dǎo)致患者利益受損的事實。這種損害包含:(1)患者的生命權(quán)、健康權(quán)和身體權(quán); (2)患者的名譽權(quán)、隱私權(quán):(3)患者及其近親屬的精神; (4)患者及其近親屬財產(chǎn)權(quán)。這里的損害事實必須是與醫(yī)務(wù)人員的診治行為有關(guān)的損害事實，由于患者特殊體質(zhì)、疾病自然發(fā)展或者醫(yī)療行為本身的風(fēng)險性等原因而造成的損害不能作為追究責(zé)任的依據(jù)。此外這里的損害事實還必須是被證實確實存在的，并且可以被公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)估定的。若無以上損害事實的存在，即便是被界定為篡改病歷行為，也不能依第58條之規(guī)定適用過錯推定原則追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事賠償責(zé)任，而只能依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》追究其行政責(zé)任。③

(二)因果關(guān)系

因果關(guān)系要件是所有侵權(quán)責(zé)任成立的必備要件，醫(yī)療損害責(zé)任中的因果關(guān)系是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診治行為與患者遭受的損害之間具有引起與被引起的關(guān)系。在醫(yī)療損害責(zé)任案件中，往往存在多因一果的情況。例如，甲誤傷乙，將乙送至醫(yī)院治療，但醫(yī)院疏于護(hù)理導(dǎo)致乙傷口感染并造成嚴(yán)重后遺癥。在此案中，甲的傷害行為和醫(yī)院的疏忽都是造成乙損害的原因。④探知醫(yī)療損害中的因果關(guān)系更加困難，因為在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中疾病的“全部完整病因”、病因之間的聯(lián)結(jié)以及究竟從何時起確定行為和損害之間的因果關(guān)系都是難以確定的。最高人民法院通過司法解釋修正了傳統(tǒng)的“誰主張、誰舉證”規(guī)則，在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要證明自己不存在醫(yī)療過錯，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，也即“舉證責(zé)任倒置”規(guī)則，原因在于欠缺醫(yī)學(xué)知識的患者無論是在對證據(jù)的接近上，還是在經(jīng)濟(jì)實力上，都難以與處于信息和經(jīng)濟(jì)強勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匹敵。

綜上所述，對于醫(yī)務(wù)人員故意修改病歷并導(dǎo)致修改后的病歷與患者接受的診治不相符或者原來記錄被涂改看不清楚的行為可適用《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第(三)款的規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。但不能僅據(jù)此追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的民事侵權(quán)責(zé)任，還必須滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員的診治行為給患者或其近親屬造成了損害事實，并且兩者之間具有法律通認(rèn)的因果關(guān)系。

［注釋］

①＜合同法＞第122條規(guī)定:因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任．

②［臺］邱聰智．醫(yī)療過失與侵權(quán)行為［A］．鄭玉波主編．民法債編論文選輯(中)［C］．第600頁．

③姚軍．病歷更改的民責(zé)承擔(dān)－＜侵權(quán)責(zé)任法＞對篡改病歷資料推定過錯適用情形之正解［J］．醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2011，3:61－66．

④丁?？。謾?quán)法教程［M］．北京:對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)出版社，2010:225．

D923;D922．16;R－051

A

2095－4379－(2016)04－0043－02

*2014年贛南醫(yī)學(xué)院校級課題《病歷更改的民事責(zé)任認(rèn)定問題研究——以＜侵權(quán)責(zé)任法＞第58條為視角》。