黃琳，趙玉娟，吳世福，田月潔

山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，山東濟(jì)南 250014

常見(jiàn)青光眼引流閥不良事件及術(shù)后并發(fā)癥原因及對(duì)策

黃琳，趙玉娟，吳世福，田月潔

山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，山東濟(jì)南 250014

本文簡(jiǎn)述了常見(jiàn)青光眼引流閥植入手術(shù)的不良事件及并發(fā)癥，總結(jié)了這些不良事件和并發(fā)癥與患者個(gè)體特質(zhì)、疾病類(lèi)型、引流閥生產(chǎn)工藝和材質(zhì)等方面關(guān)系的研究，并且對(duì)國(guó)內(nèi)外防范不良事件和并發(fā)癥的對(duì)策進(jìn)行了介紹。

青光眼引流閥；不良事件；術(shù)后并發(fā)癥

青光眼是一種以病理性眼壓升高為特征的常見(jiàn)致盲眼病，其治療手段主要包括手術(shù)、激光和藥物等。盡管青光眼濾過(guò)手術(shù)的成功率已經(jīng)達(dá)到70%～90%[1]，但是對(duì)于一些特殊類(lèi)型疾病如新生血管性青光眼、人工晶體眼、外傷性青光眼以及經(jīng)多次濾過(guò)手術(shù)仍難以控制的青光眼，臨床治療仍十分困難，而青光眼引流閥的主要應(yīng)用就在于治療各種頑固性青光眼。

青光眼引流閥將房水直接引流至結(jié)膜或筋膜下，以期獲得永久性的房水引流通道，提高房水的濾過(guò)效果從而達(dá)到降低眼壓的目的。其基本結(jié)構(gòu)包括引流盤(pán)（引流塊）和引流管。根據(jù)是否限制房水的流出，可分為非限制性房水引流物和限制性房水引流物。引流管及閥門(mén)腔室內(nèi)襯彈性體壓力敏感活瓣，屬單向壓力敏感閥門(mén)，開(kāi)放壓力為8～10 mmHg，關(guān)閉壓力5～6 mmHg。當(dāng)前房壓力高于正常范圍，閥門(mén)受壓打開(kāi)將眼內(nèi)房水引流出來(lái)，滲透到周?chē)慕M織中；當(dāng)前房?jī)?nèi)壓力不足以使閥門(mén)打開(kāi)時(shí)，眼內(nèi)壓保持一定的水平。該設(shè)計(jì)可防止房水過(guò)度引流，顯著減少術(shù)后早期嚴(yán)重的低眼壓和淺前房的發(fā)生率[2]。

1 常見(jiàn)青光眼引流閥不良事件及手術(shù)并發(fā)癥

青光眼引流閥為眼內(nèi)異物，且需長(zhǎng)期植入眼內(nèi)發(fā)揮作用，因此容易在術(shù)中術(shù)后發(fā)生不良事件及引起并發(fā)癥。手術(shù)中不良事件及并發(fā)癥主要包括：出血、引流管插入位置不合適、鞏膜穿孔、脈絡(luò)膜上腔驅(qū)逐性出血等。手術(shù)后并發(fā)癥主要包括：前房積血、術(shù)后淺前房或前房形成遲緩、引流管前端堵塞、引流盤(pán)被纖維化包裹、引流管移位、持續(xù)性低眼壓、引流閥暴露脫出、眼壓上升、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙及眼內(nèi)炎等。

2 手術(shù)不良事件與并發(fā)癥發(fā)生原因及影響因素

造成上述常見(jiàn)不良事件和并發(fā)癥的原因可能包括：患者本身種族、性別、年齡及自身病癥發(fā)展的因素；青光眼引流閥產(chǎn)品本身的生產(chǎn)工藝、材料材質(zhì)等方面的因素；臨床醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等因素。

目前，不同研究中對(duì)青光眼引流閥手術(shù)成功與否的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致。一般來(lái)說(shuō)，判斷手術(shù)成功與否需綜合考慮眼壓、視力、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。較普遍的手術(shù)成功認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后無(wú)需使用抗青光眼藥物，眼內(nèi)壓維持5～22 mmHg，同時(shí)沒(méi)有發(fā)生眼球萎縮、眼內(nèi)炎或視野受損等破壞視功能的嚴(yán)重并發(fā)癥。如需在藥物的輔助下維持眼壓，則將手術(shù)定義為部分成功；如因眼壓長(zhǎng)期不能維持在正常范圍而需再次進(jìn)行抗青光眼手術(shù)，或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至視功能喪失，則判定手術(shù)失敗[3-4]。

Aminlai等[5]根據(jù)青光眼引流植入術(shù)與小梁切除術(shù)的對(duì)比，以及Ahmed與Baerveldt引流閥對(duì)比的研究結(jié)果指出：青光眼引流植入手術(shù)的成功率和并發(fā)癥的出現(xiàn)與否與種族因素關(guān)系不大，沒(méi)有相應(yīng)的數(shù)據(jù)表明黑種人的手術(shù)效果比白種人差。Jimmy等[6]報(bào)道稱(chēng)，香港地區(qū)人口實(shí)施Ahmed青光眼引流閥手術(shù)的成功率與非亞裔種族具有可比性，然而其術(shù)后發(fā)生纖維化囊狀包裹導(dǎo)致眼壓升高的比例（24.6%）較高，排在所有并發(fā)癥之首，中國(guó)內(nèi)陸人口術(shù)后發(fā)生該并發(fā)癥的比例為20.7%～24.6%，而白種人術(shù)后發(fā)生該并發(fā)癥的比例則為2%～9.7%。此外，有研究對(duì)比了白種人、西班牙裔及亞洲兒童原發(fā)性青光眼植入Ahmed引流閥后的眼壓控制及不良反應(yīng)數(shù)據(jù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)西班牙裔兒童的手術(shù)失敗率最高[7]。

嬰幼兒青光眼及原發(fā)性青光眼是極具侵襲性的病癥，應(yīng)用青光眼引流閥手術(shù)治療兒童及嬰幼兒青光眼需非常謹(jǐn)慎。Morad等[8]報(bào)道兒童青光眼患者行青光眼引流閥手術(shù)后出現(xiàn)低眼壓、引流管暴露、引流管收縮移位及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的概率較高。此外，術(shù)后亦可能發(fā)生角膜引流管接觸和脈絡(luò)膜剝離等并發(fā)癥[9]。Pirouzian等[10]報(bào)道6位兒童青光眼患者植入S2、S3型Ahmed引流閥術(shù)后，其中3位發(fā)生瞳孔散大且不規(guī)則現(xiàn)象，2位出現(xiàn)引流閥擠出暴露的情況，為了控制眼壓，所有病例不得不考慮接受輔助藥物治療或改善手術(shù)方式。

由于性別原因?qū)е率中g(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥差異的報(bào)道比較少見(jiàn)。有研究利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)兒童原發(fā)性青光眼分析，認(rèn)為女性手術(shù)失敗的概率更高[7]。但是，該研究的樣本量較少（30只眼睛），因此不能證實(shí)性別因素會(huì)對(duì)手術(shù)成功率造成明顯差異。

有研究對(duì)除Ahmed青光眼引流閥（Ahmed glaucoma valve，AGV）之外的其它品牌的青光眼引流植入物治療效果進(jìn)行了報(bào)道，如Molteno引流閥、前房型房水引流物HAD及Baerveldt引流閥（Baerveldt Glaucoma Implant，BGI）等。Barton等[11]對(duì)比研究了AGV（型號(hào)FP7）及BGI（型號(hào)101-350）的治療成果及并發(fā)癥數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)AGV組術(shù)后并發(fā)癥的概率較BGI組低。Aminlai等[5]研究發(fā)現(xiàn)BGI組在術(shù)后一年的眼壓控制效果較好，但是在術(shù)后并發(fā)癥方面需要進(jìn)行更多干預(yù)。

Ishida等[12]通過(guò)對(duì)比分析指出，在相同的成功判定標(biāo)準(zhǔn)和隨訪時(shí)間內(nèi)，硅膠型（FP7）與聚丙烯型（S2）Ahmed引流閥植入在術(shù)后并發(fā)癥和眼壓控制上存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)P7型引流閥術(shù)后成功率高于S2型，S2型術(shù)后纖維化發(fā)生率也更高。國(guó)內(nèi)王志學(xué)等[13]進(jìn)行了類(lèi)似的臨床對(duì)比，發(fā)現(xiàn)FP7型引流閥相較傳統(tǒng)S2型，在材質(zhì)和人體工程學(xué)設(shè)計(jì)等方面有較大改進(jìn)，術(shù)后1周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)眼壓控制均更好。Bai等[14]通過(guò)短期隨訪發(fā)現(xiàn)，S2型引流閥與FP7型在控制眼壓的方面效率相似，但是S2型具有更高的機(jī)率引起術(shù)后并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于FP7（引流盤(pán)表面積184 mm2）和FP8型（引流盤(pán)表面積96 mm2）Ahmed引流閥，術(shù)后前期FP8組患者視覺(jué)敏感度優(yōu)于FP7組，但10個(gè)月后差異變得不明顯；此外，除了術(shù)后第一天FP8組患者眼壓較低之外，術(shù)后隨訪期間兩者在手術(shù)成功率、最終眼壓、用藥和并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異[15]。Seah等[16]通過(guò)對(duì)比引流盤(pán)面積分別為350 mm2和250 mm2兩種Baerveldt植入物在亞洲青光眼患者中的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)它們?cè)诳刂蒲蹓悍矫娴男Ч町惡苄　?/p>

除了產(chǎn)品品牌、材質(zhì)等因素外，青光眼類(lèi)型以及實(shí)施引流閥植入手術(shù)之前的其它治療手段都可能影響引流閥植入術(shù)的效果。新生血管性青光眼是一類(lèi)比較頑固難治愈的青光眼。Netland等[17]報(bào)道，Ahmed FP7房水引流閥治療新生血管性青光眼術(shù)后1年成功率較非新生血管性青光眼低，主要原因可能是新生血管因子會(huì)引發(fā)引流閥周?chē)睦w維血管增生，繼而導(dǎo)致筋膜囊過(guò)度纖維化致使引流受阻。朱海景等[18]發(fā)現(xiàn)新生血管性青光眼術(shù)后形成纖維囊狀濾過(guò)泡的概率是17.4%，比其它類(lèi)型青光眼術(shù)后的發(fā)生率（2.2%）要高。

3 術(shù)后不良事件及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策

針對(duì)上述青光眼引流閥植入術(shù)后可能發(fā)生的不良事件與并發(fā)癥，臨床醫(yī)生需提高手術(shù)操作技巧，針對(duì)不同患者的病情及可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)估，對(duì)已出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)做出相應(yīng)處理。例如，對(duì)于多由新生血管引起的前房積血，可對(duì)虹膜表面及房角處的新生血管進(jìn)行光凝治療或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等相關(guān)治療，從而達(dá)到減少術(shù)后前房出血的目的[19]。戴超等[20]認(rèn)為，在Ahmed引流閥植入術(shù)中用可吸收縫線結(jié)扎引流管，可減少術(shù)后淺前房的發(fā)生概率。術(shù)中將引流管朝向角膜內(nèi)皮方向斜行45°修剪，插入時(shí)保持與虹膜面平行，可降低引流管被游離玻璃體堵塞的概率。此外，引流閥術(shù)后發(fā)生脫出的概率與植入部位有關(guān)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)減壓閥置于術(shù)眼顳上方最合適，這樣不僅術(shù)中暴露的眼內(nèi)組織最少，操作更便捷，還可最大范圍地覆蓋引流閥從而防止術(shù)后脫出[21]。劉國(guó)穎等[22]認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)先固定引流盤(pán)，然后順著引流管在相應(yīng)方位角膜緣后用月牙刀作長(zhǎng)鞏膜隧道，引流管植入后用縫線固定于鞏膜。這樣操作的好處在于不僅既避免了引流管的彎折，還可最大限度減少引流管移位所引起的引流管脫落、暴露和眼內(nèi)組織損傷。王晉瑛等[23]經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，青光眼引流閥植入術(shù)中注入適量的透明質(zhì)酸鈉，能有效加深和恢復(fù)前房，保持前后房壓力平衡，從而有效降低了引流閥植入術(shù)后早期低眼壓、淺前房?jī)深?lèi)常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，透明質(zhì)酸鈉具有黏性止血功能，有效降低前房出血的概率。Albis-Donado等[24]對(duì)墨西哥青光眼兒童的AGV手術(shù)術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，沒(méi)有采取傳統(tǒng)的構(gòu)建鞏膜瓣或修補(bǔ)術(shù)遮蓋引流管，而是采用穿刺引導(dǎo)通過(guò)鞏膜隧道植入方式，該方法術(shù)后眼壓控制較好，未發(fā)現(xiàn)引流管脫出或暴露。Parithar等[25]報(bào)道利用改進(jìn)的手術(shù)鑷子替代原裝Ahmed手術(shù)鑷，操作更靈便。Lee等[26]報(bào)道引流閥植入后一年，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為15.3%，兩年時(shí)達(dá)到18.6%。因此術(shù)后復(fù)診應(yīng)進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失過(guò)快的患者要改行后房型或玻璃體內(nèi)引流閥植入術(shù)，嚴(yán)重時(shí)需盡早取出引流閥。

目前，青光眼引流閥術(shù)后纖維包裹的發(fā)生機(jī)理尚存爭(zhēng)議。對(duì)于術(shù)后盤(pán)周纖維包裹導(dǎo)致不能用藥物控制眼壓的患者，除手術(shù)外無(wú)其它特殊的治療方法。一般為提高手術(shù)成功率，達(dá)到長(zhǎng)期降低眼壓的目的，主要采取聯(lián)合抗代謝藥物（如絲裂霉素C，5-FU）、羊膜植入及采用生長(zhǎng)因子抑制劑（如TGF-β2）[27]。特別是應(yīng)用絲裂霉素C，能夠明顯抑制濾過(guò)道瘢痕增生，不但形成了良好的功能性濾過(guò)泡，而且顯著延長(zhǎng)了濾過(guò)泡的功能，使手術(shù)成功率大大提高。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，術(shù)中是否使用絲裂霉素對(duì)抑制引流盤(pán)周?chē)w維化的效果并無(wú)明顯差異[28]。若采用異體鞏膜做引流管的覆蓋材料，可有效避免機(jī)體排異反應(yīng)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低[29]。

4 結(jié)語(yǔ)

目前大多數(shù)針對(duì)青光眼引流閥植入術(shù)效果的研究均來(lái)自于回顧性數(shù)據(jù)，而且隨訪時(shí)間超過(guò)5年的報(bào)道較少。實(shí)際上，隨植入時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)的成功率呈下降趨勢(shì)。引流閥植入手術(shù)是治療難治性青光眼的有效方式之一，但如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)各種手術(shù)不良事件和并發(fā)癥，是眼科醫(yī)生和相關(guān)科研人員共同面臨的挑戰(zhàn)。

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Risk Analysis and Treatment of Adverse Events and Postoperative Complications of Glaucoma Drainage Valve

HUANG Lin, ZHAO Yu-juan, WU Shi-fu, TIAN Yue-jie
Shandong Provincial Center for ADR Monitoring, Jinan Shandong 250014, China

This paper briefly described the common adverse events and postoperative complications of glaucoma drainage valve implant. Correlation analysis was conducted from the patients’ personal features, type of glaucoma disease, the drainage valve production technology and materials, etc. The methods to prevent adverse events and postoperative complications at home and abroad were also introduced.

glaucoma drainage valve; adverse events; postoperative complications

R77

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.07.021

1674-1633(2016)07-0071-04

2016-01-13

2016-01-27

吳世福，山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心主任。

通訊作者郵箱：wushifu@sdfda.gov.cn