王繼超

(河北大學(xué)政法學(xué)院，河北 保定 071000，okmar_qiaoqiao@126.com)

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·臨終關(guān)懷·

臨終自我決策權(quán)有效性的討論

王繼超

(河北大學(xué)政法學(xué)院，河北 保定 071000，okmar_qiaoqiao@126.com)

自我決策權(quán)是自主權(quán)的一部分。人的自主在臨終階段與此前的人生中的自主有所不同。臨終階段中人的自主的不同情況，導(dǎo)致對臨終自我決策權(quán)存在爭議，如是否有選擇死亡方式的權(quán)利、選擇是否有效。從人的本質(zhì)出發(fā)可以為臨終決策權(quán)的有效性提供一個回答。

自我決策權(quán)；臨終；人的本質(zhì);自主權(quán)

自我決策權(quán)是人的自主權(quán)的一部分。當(dāng)自我不完善時，自主就不能充分實現(xiàn)，自我決策權(quán)就容易被忽略。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)讓我們得以在很多時候比以往更清晰的判斷死亡的來臨，一個人何時進(jìn)入臨終階段，可以借助醫(yī)學(xué)進(jìn)行科學(xué)的判斷；一個人何時將會死亡，可以借助醫(yī)學(xué)進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測。不僅如此，發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)也幫助許多人推遲了死亡，或者說，延長了生命。在人生最后一個階段里特別是患不可治愈疾病的終末期，因為人的自主行為能力不同程度受限，人的自我決策權(quán)面臨著艱難的挑戰(zhàn)。

1 自我決策權(quán)的概念

人對自己的身體有支配的權(quán)利。無論是從法律角度還是從道德角度還是從一般的社會文明角度出發(fā)，人都在相當(dāng)自由的范圍內(nèi)有規(guī)劃自己生活的權(quán)利。人對身體的支配和對生活的規(guī)劃，在實踐中都體現(xiàn)為某種決策，這種由我做出的對我的決策，可以稱為自我決策。因此，可以把人支配自己的身體和規(guī)劃個人生活的權(quán)利，稱為自我決策權(quán)。

自我決策權(quán)是人的自主權(quán)的一部分。醫(yī)療語境中的患者的自主決策權(quán)，是自主權(quán)更具體的體現(xiàn)，指“患者對即將發(fā)生于自身的侵襲性醫(yī)療行為按自己的獨立意志為同意、拒絕和選擇等的權(quán)利。[1]”自我決策權(quán)與自主決策權(quán)二者實質(zhì)上都是對自主權(quán)的描述，滿足的是人本有的對自由的需求。二者存在表達(dá)上的區(qū)別，自主決策權(quán)強(qiáng)調(diào)的是決策的自主權(quán)，而自我決策權(quán)強(qiáng)調(diào)對自我的決策權(quán)。

自我決策權(quán)不是一個狹義的法律上的權(quán)利概念，而是從人的正當(dāng)合理需要應(yīng)該得到滿足、受到保護(hù)的意義上講的一個廣義的權(quán)利概念。它是基于人的自主行為能力而發(fā)揮作用的。是否有能力行使這一權(quán)利，不影響對這一權(quán)利的擁有。法律會出于維護(hù)公民權(quán)利的目的，在某些情況中，限制自我決策權(quán)。這種限制是對自我決策權(quán)的保護(hù)而非否定。只有在最嚴(yán)厲的刑罰——死刑中才會出現(xiàn)法律剝奪自我決策權(quán)的情況。

如法律界定的限制民事行為能力人和無民事行為能力人，即未成年人和不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人，他們的決策權(quán)是由監(jiān)護(hù)人代理的，為他們行使決策權(quán)是監(jiān)護(hù)人責(zé)任的一部分，法律沒有剝奪他們的決策權(quán)。而是他們自身的自主行為能力，破壞了他們的自我決策的有效性，因而破壞了其自我決策權(quán)。法律通過指定監(jiān)護(hù)人，保護(hù)了他們的決策權(quán)。

2 自我決策權(quán)的成立基礎(chǔ)

自我決策權(quán)是以人的本質(zhì)為基礎(chǔ)而成立的。

人是社會歷史性存在的生物實體。人的生物屬性特征，特別是人腦的特殊功能給了人自我意識，思維判斷能力，是自我決策的能力基礎(chǔ)。人的社會屬性要求人不僅要對自己負(fù)責(zé)，也要對他人負(fù)責(zé)，這種責(zé)任是對自主的承認(rèn)，自我決策是自主的實現(xiàn)方式，自主必須有權(quán)利以自我決策的方式來實現(xiàn)，才使責(zé)任成為可能。人是歷史性的存在，人不是孤立的存在于某個時間片段中的，人總是基于其生存的歷史而存在于當(dāng)下，人通過自我決策來把握其歷史的發(fā)展走向，人必須有自我決策權(quán)才能在歷史的過程中是其所是。

對一個健康的成年人來說，行使自我決策權(quán)毫無障礙，因為一個健康的成年人，既有完善的自主，又有完備的行為能力，因此他的自我決策可以自為的保障其有效性。而在臨終階段，人的自主和行為能力都有可能受到了損傷，這樣的特殊情況，會使自我決策權(quán)的行使變得艱難。通常情況下，對身體的支配是由腦來完成的。腦的獨特功能使人有自我意識、分析、判斷等思維能力。一個人的自我意識分析判斷產(chǎn)生一個決策，成為一種意愿，支配著自己的身體運動。但是，自主能力的不完善會損害決策的形成，行為能力的不完善會損害決策的執(zhí)行。

對于一個有理性自主的自我來說，當(dāng)其有行為能力時，可以自為的保障其自我決策得到執(zhí)行，從而維護(hù)其自我決策權(quán)。當(dāng)其行為能力有損時，他人應(yīng)當(dāng)尊重其理性自主，以能彌補(bǔ)其受損的行為能力的方式幫助其實現(xiàn)自我決策，從而維護(hù)其自我決策權(quán)。 自我決策權(quán)，作為來自人的本質(zhì)的權(quán)力，是人的基本權(quán)利。有觀點認(rèn)為，“生命權(quán)作為個人一切權(quán)利的基礎(chǔ),放棄生命則意味著放棄所有基本權(quán)利。[2]”生命是人享有一切權(quán)利的基礎(chǔ)，但是生命權(quán)和自我決策權(quán)都是人的基本權(quán)利，它們的地位是平等的，即使放棄生命也并不意味著對所有基本權(quán)利的放棄，因為不同的權(quán)利其實現(xiàn)方式是不同的。

3 自我決策的有效性

一個人的自我決策是否有效，要基于其自主行為能力來進(jìn)行判斷。

一個有效的自我決策必須是基于充分自主的。盡管人在本質(zhì)上有諸多屬性，但是這些屬性是統(tǒng)一于人的生物實體的。大腦的運作是精密而又復(fù)雜的，促成一個自我決策的因素可能是繁雜的。充分自主需要自我意識作為基礎(chǔ)，能區(qū)分“我”與他人，有自我意識，才能把“我”作為主體，把“非我”作為客體，做出分析、判斷，進(jìn)行思維。思維存在感性思維和理性思維兩種明顯不同的方式，在分析判斷的思維過程中，感性因素和理性因素都會參與決策的形成。自主就是由自我來決定哪些因素被采納，只有當(dāng)理性因素和感性因素在決策過程中取得平衡后形成的決策，才可以說是一個充分自主的決策。也就是說，做出自我決策的自我，必須是一個完整的自我，不能僅僅是自我的某一個方面。一個感性因素占居主導(dǎo)地位做出的自我決策，是沖動的、情緒化的，應(yīng)該被視為不具有效性的，不予執(zhí)行。

在患者做出自我決策的過程中，他人可以為患者的決策提供建議，或?qū)颊叩臎Q策提出意見，患者對這些建議與意見是否采納，仍然必須是患者自主的決定。他人的判斷可以干預(yù)患者的決策，但是不能代替患者的自我決策。除非他人受患者自主的委托，成為患者的決策代理人。在委托中實現(xiàn)的患者的自主，使代理人的決策成為了患者意愿的延伸。

一個有效的自我決策必須是可以實踐的。自我決策是自己對自己身體的支配，和自己對自己生活的規(guī)劃，是一種實踐活動。如果無法實踐，自我決策也就喪失了其意義，因而可以稱其無效。這里的實踐是指決策在科學(xué)上是可能的，在客觀條件下是可行的。而不是指自我的親身實踐，決策主體是否有能力踐行其決策并不影響其自我決策的有效性。

4 臨終自我決策權(quán)的有效性

臨終自我決策，是指關(guān)于支配臨終階段的身體、規(guī)劃臨終階段的生活的自我決策，包含但不僅限于醫(yī)療決策。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人在醫(yī)療情境中進(jìn)入臨終狀態(tài)，人的自我意識不統(tǒng)一于人的生物實體而存在的狀況發(fā)生的越來越多，也越來越明顯，特別是在臨終階段，生物屬性生命的死亡可以遠(yuǎn)在自主能力乃至自我意識喪失，即人格生命死亡很久以后。這一特殊階段的自我決策，對生命存亡有特別重大的影響，因而臨終自我決策權(quán)與此前其他人生階段的自我決策權(quán)有所不同。特別是臨終患者因其特殊的生理狀況，而處在一種自我決策權(quán)脆弱易受侵害的弱勢地位，需要特別維護(hù)。

臨終自我決策權(quán)的有效性要面對兩個特別的問題：一是過去的自主做出的自我決策對現(xiàn)在的身體的支配是否正當(dāng)；二是可能危害生命的自我決策是否應(yīng)該得到執(zhí)行。1993 年Ronald Dworkin 提出Margo 的案例[3]是包含這兩個焦點問題的典型案例。

4.1 對第一個問題的回答

人是歷史性的存在，人在不同的時空中有不同的自主。當(dāng)下時空中的自我決策，是基于歷史、考慮未來而做出的，對身體或生活的作用可能發(fā)生于決策的當(dāng)下乃至未來。過去的自我決策會被當(dāng)下的自我決策所取代，因為當(dāng)下的自我，比過去的自我，占有更多自主判斷所需的信息；比過去或未來的自我，與當(dāng)下的身體關(guān)系更緊密。一個有效的自我決策，如果沒有一個新的有效的自我決策來取代，應(yīng)該在其決策自身劃定的條件下始終有效[4]。對喪失了自我意識、自我行為能力的臨終患者來說，他過去所做的有效的自我決策，在其決策自身劃定的條件下對現(xiàn)在的他仍然有效。像我們有權(quán)利對我們的財產(chǎn)進(jìn)行未來規(guī)劃決策一樣，我們更有權(quán)利對我們的身體和生活進(jìn)行未來規(guī)劃決策，除非我們改了主意，否則之前的決策始終是有效的。

一種觀點認(rèn)為，在沒有親身經(jīng)歷的時候，用設(shè)想的方式作出的決策，與親身經(jīng)歷后所作的決策可能是不一致的，因此預(yù)想的決策是不可靠的。顯然這種觀點來源于實踐的人生經(jīng)歷，有其合理性。

但是首先，預(yù)想的決策并不總是不可靠的，特別是對臨終階段的自我決策。自我一旦開始思考對自己生命最后階段的身體和生活的決策，因其對生命存亡和對自我實現(xiàn)都具有重大影響，所以這些決策必然是自我經(jīng)過慎重的思考判斷才做出的，比其他自我決策更加深思熟慮。如果決策過程中確實對某些因素欠缺考慮，因而稱這個決策為草率的決策，懷疑其有效性，修改建議也只有被新的自我采納才可稱之為有效的自我決策。

其次，在主體仍然有能力做出自我決策的情況下，即使一個有效的自我決策是不可靠的，也只有新的有效的自我決策才有資格取代原來的自我決策。自我決策可能會因為不同人生階段自主行為能力的不同，而存在執(zhí)行結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相符程度不同的差別。人處在不同的人生階段中，自我決策的能力有所不同，但是這并不影響人始終擁有自我決策權(quán)。

最后，不存在過去的自我決策對現(xiàn)在的身體和生活的“綁架”?！敖壖堋痹谶@里即是意為違背自主的一種引申義。如果與現(xiàn)在的“我”的身體同時空存在一個“我”的自我意識能做出有效的自我決策，新的自我決策自然會取代過去的自我決策支配現(xiàn)在的身體、規(guī)劃現(xiàn)在的生活。如果對現(xiàn)在的“我”的身體來說，已經(jīng)不存在一個與之同時空存在，能做出有效自我決策的自我意識，即同時空內(nèi)沒有一個自我意識可以宣稱對這個身體的所有權(quán)?！拔摇钡纳眢w也因為還是“我”的身體而不是“我”的尸體所具有的生命，而服從于“我”的自主權(quán)而非其他權(quán)威。這時，“我”的自主只能來自過去[5]。在這個“我”與“我”的身體在時空中相分離的特殊階段，因為沒有一個現(xiàn)在的自我，也就不存在的現(xiàn)在的自我決策，過去的自我決策不存在一個可“綁架”的對象。

過去的自我，因為沒有現(xiàn)在的自我與之相對，而成為了自我的最終代表。這不是一個純粹理性的自我，而是一個借助理性分析，綜合感覺經(jīng)驗，以預(yù)想的方式，跨時空呈現(xiàn)的自我。

例如反對認(rèn)可Margo 預(yù)先醫(yī)療指令書的有效性的哲學(xué)家認(rèn)為，癡呆癥患者的個人同一性已經(jīng)發(fā)生改變，因此患病前的患者(A) 和患病后的患者(A′)實際上成為了不同的人。當(dāng)他人為患者做決定時，應(yīng)該滿足患者的最佳利益。也就是說，A應(yīng)該根據(jù)A'的最佳利益進(jìn)行選擇，如果A的選擇滿足了自己的意愿，而違背了A′的最佳利益，那么A的預(yù)先醫(yī)療指令書應(yīng)該是無效的[3]。這種觀點忽視了A′的最佳利益正是滿足A的自我實現(xiàn)，遵從A有效的自我決策。A的預(yù)先醫(yī)療指令書只有在A作出這一系列關(guān)于醫(yī)療的自我決策時，不充分自主，或這些決策不可實踐時，才是無效的。

因此，一個過去做出的對現(xiàn)在身體和生活的有效自我決策，在沒有新的有效自我決策取代時，始終是正當(dāng)?shù)摹?/p>

4.2 對第二個問題的回答

通常情況下，人是一個整體，人的人格生命和生物學(xué)生命是統(tǒng)一在一起的。但是存在二者發(fā)生沖突的特殊情況。特別是在臨終階段，如果繼續(xù)維持生物學(xué)生命有悖于人格生命有效的自我決策，應(yīng)該優(yōu)先尊重人格生命，維護(hù)人的自我決策權(quán)。

人的生物學(xué)生命是人的人格生命的基礎(chǔ)。人格生命也可以理解為自我意識與自主，是建立在生物學(xué)生命形上的生命。生物學(xué)生命因為對人格生命來說處在這樣的基礎(chǔ)性地位而重要和珍貴。如果我們信仰人格生命不死的某種宗教，生物學(xué)生命的重要性，就只能轉(zhuǎn)而以賦予人格生命不死的能力的神的要求為支撐。如何對待生物學(xué)生命，將完全遵從于宗教教義，神讓人如何對待自己的身體，人就如何對待自己的身體，神能讓人的人格生命或者說靈魂不死，神因為如此掌握著生命而具有權(quán)威。對于沒有宗教信仰的人來說，人格生命在成長中有了自己所認(rèn)可的人生觀、世界觀、價值觀成其信念，人因其人格生命的不同而具有獨特性，自我從這個角度上才得以實現(xiàn)，生物學(xué)生命不過是為人格生命而服務(wù)的。

在人的發(fā)展階段，人的人格生命有很大的成長空間，此時的自我實現(xiàn)必須考慮接下來的發(fā)展，保護(hù)生物學(xué)生命即是保護(hù)人格生命的成長空間。在人的臨終階段，生物學(xué)生命不能再為人格生命提供成長空間，人的人格生命不能再成長，只能自我實現(xiàn)。這時候如果違背人格生命有效的自我決策繼續(xù)維持生物學(xué)生命，既違背了人的自主，侵害了自我決策權(quán)，也破壞了人的整體性，為了生物學(xué)生命而阻止人格生命的最后的自我實現(xiàn)，破壞了人完整的自我實現(xiàn)。

因此，在臨終階段，即使可能危害生命的有效自我決策，也應(yīng)該得到認(rèn)可。但是執(zhí)行的具體方法仍然必須是符合法律與道德的。

5 臨終自我決策權(quán)有效性的保障

第一，臨終自我決策權(quán)的有效性，來自有效的臨終自我決策。有效的臨終自我決策，應(yīng)該早在臨終階段來臨前開始。因為臨終自我決策是關(guān)于生命與自我實現(xiàn)的重大決策，越早開始籌劃，越有充分的時間不斷思考和完善，為決策的實現(xiàn)做準(zhǔn)備。同時必須參考專業(yè)人士的意見，不武斷決策，更不盲目決策。

第二，臨終自我決策權(quán)作為自主權(quán)的一部分有其特殊性，其倫理正當(dāng)性需要經(jīng)過討論。得到倫理學(xué)上的認(rèn)可才能保障其有效性。筆者在文中所提出的觀點，僅僅是作為一種觀點參與到對臨終自我決策權(quán)的討論之中。臨終自我決策權(quán)仍然是一個有爭議的開放性問題。只有經(jīng)受得住討論，才有可能得到認(rèn)可，只有得到認(rèn)可才有可能實現(xiàn)，只有能實現(xiàn)的權(quán)利才是有效的。對臨終自我決策權(quán)討論的過程，也正是其中尊重自主的道德原則進(jìn)一步深入人心的過程。

第三，臨終自我決策權(quán)需要法律的規(guī)范。在法律框架內(nèi)行使的權(quán)利，才能彼此和諧，受到保護(hù)。臨終自我決策權(quán)在法律中有許多種體現(xiàn)方式，它可以包含于自主權(quán)，統(tǒng)一于患者的知情同意權(quán)、自主決策權(quán)，細(xì)化為患者的預(yù)先指示權(quán)等名稱不同的權(quán)利[6]。只有當(dāng)法律不斷完善規(guī)范了臨終自我決策權(quán)，其有效性才能得到法律的保障。

[1] 蔡昱.醫(yī)學(xué)人文新視界下耶和華見證者之拒絕輸血——兼論后現(xiàn)代的醫(yī)療模式[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2009(1):15-18.

[2] 孫艷艷.醫(yī)療決策權(quán)的倫理和法律分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2008(9):42-43.

[3] 李京儒,睢素利.關(guān)于預(yù)先醫(yī)療指令書的相關(guān)問題探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015，28(3):386-389.

[4] 謝利·卡根. 耶魯大學(xué)公開課:死亡[M]. 北京:北京聯(lián)合出版公司,2014.

[5] 靳鳳林. 死,而后生——死亡現(xiàn)象學(xué)視閾中的生存?zhèn)惱韀M]. 北京:人民出版社,2005.

[6] 趙雪綱. 論人權(quán)的哲學(xué)基礎(chǔ) ——以生命權(quán)為例[D]. 北京：中國社會科學(xué)院研究生院, 2002.

〔修回日期 2016-03-01〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Discussion on the Validity of Self- determination Right in Extremis

WANGJichao

(CollegeofPoliticsAndLaw,HebeiUniversity,Baoding071000,China,E-mail:okmar_qiaoqiao@126.com)

Self-determination right is a part of autonomy. In the terminal period, people′s autonomy is different in essence from any other time of life. Such a difference in autonomy at the last stage leads to a controversy in human′s rights of decision-making, such as whether one has the right to choose the death way and whether the decision be treated as valid. One answer concerning the aforementioned problems could be given based on the human essence.

Self-determination Rights; In Extremis; Human Essence; Autonomy

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.27

R-052

A

1001-8565(2016)03-0454-04

2015-12-07〕