譚曉風(fēng)

(解放軍第101醫(yī)院質(zhì)量控制科，江蘇　無錫　214044，wocall72@hotmail.com)

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市場(chǎng)機(jī)制下醫(yī)療決策行為的管理
——基于醫(yī)學(xué)倫理界域與分層的視角

譚曉風(fēng)

(解放軍第101醫(yī)院質(zhì)量控制科，江蘇無錫214044，wocall72@hotmail.com)

在醫(yī)療體制改革遵循“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合”原則的情景下，從醫(yī)學(xué)倫理界域與分層的視角分析認(rèn)為無論是社會(huì)還是醫(yī)生自身的討論與反省，醫(yī)療決策行為的管理均應(yīng)聚焦于醫(yī)療行為與病人健康收益的關(guān)系上,并通過合理的制度來保障；現(xiàn)階段醫(yī)療行為決策分層的現(xiàn)狀決定了醫(yī)學(xué)倫理分層建設(shè)有利于醫(yī)療行為逐步回歸倫理價(jià)值，診療規(guī)范構(gòu)建即為當(dāng)前醫(yī)療決策的倫理選擇。

市場(chǎng)機(jī)制；醫(yī)療決策；界域；分層；醫(yī)學(xué)倫理

2015年3月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(國(guó)辦發(fā)[2015]14號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《綱要》)，確定了“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合”作為原則之一，當(dāng)市場(chǎng)機(jī)制成為現(xiàn)實(shí)影響因素時(shí)，對(duì)社會(huì)如何破解“醫(yī)院被推向市場(chǎng)、如何體現(xiàn)公益性”這一難題；對(duì)醫(yī)生醫(yī)德缺乏的輿論壓力與如何體面地獲得與付出相當(dāng)?shù)氖杖脒@一內(nèi)心難以消除的沖突，應(yīng)該在理論層面討論并解決。本文試從醫(yī)學(xué)倫理界域和分層的視角探討作為醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理人員從倫理的角度如何理解并管理醫(yī)療決策的行為。

1　明確醫(yī)學(xué)倫理界域，尊重合理利益追求

1.1市場(chǎng)機(jī)制配置資源效率最高

市場(chǎng)機(jī)制承認(rèn)人追求利益最大化的合理性，關(guān)于市場(chǎng)效率與社會(huì)公益性需求的矛盾，約翰·麥克米蘭在《市場(chǎng)演進(jìn)的故事》一書中指出，任何其他方式對(duì)于新藥研制的促進(jìn)作用都不能比市場(chǎng)做得更好，設(shè)定高昂的藥價(jià)，是制藥公司對(duì)自己所處體制的正常反應(yīng)[1]35，不能簡(jiǎn)單地把貧窮地區(qū)不能獲得有效的藥物治療歸于醫(yī)藥公司或推銷人員貪婪，而進(jìn)行道德的譴責(zé)。這時(shí)國(guó)家政府應(yīng)該發(fā)揮作用，必須科學(xué)設(shè)計(jì)市場(chǎng)體系，使其發(fā)揮最好的作用[1]282，同時(shí)，社會(huì)也能通過合理的價(jià)格享受到所需的藥品。

即使是高度市場(chǎng)化的西方，醫(yī)生與患者之間也很少有直接的利益之爭(zhēng)，所以市場(chǎng)機(jī)制配置資源不應(yīng)該是將醫(yī)療所有環(huán)節(jié)都市場(chǎng)化，“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策逐漸將追求利益的理念最終傳遞到每一位一線醫(yī)生，而沒有制度保障來阻斷醫(yī)生求財(cái)之力對(duì)患者的直接沖擊，被當(dāng)作影響醫(yī)患關(guān)系的主要原因也是有力的反證。當(dāng)前要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”不利的格局，應(yīng)該理性承認(rèn)市場(chǎng)機(jī)制的影響，醫(yī)生個(gè)體追求利益有其合理性，進(jìn)行精細(xì)的利益計(jì)算與恰當(dāng)?shù)睦娣峙潴w系設(shè)計(jì)。這些制度大到國(guó)家的法律法規(guī)，小到醫(yī)院內(nèi)部制訂規(guī)章實(shí)施的細(xì)則，都應(yīng)該貫穿這一理念，不能一味地強(qiáng)調(diào)道德的高度。

1.2制度設(shè)計(jì)應(yīng)劃定恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)倫理界域

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著天然的公益性要求，醫(yī)療決策的倫理要求也有很多的理論原則，恰當(dāng)?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)是醫(yī)學(xué)倫理界域的“防火墻”。一個(gè)特定的市場(chǎng)運(yùn)作是好是壞，要取決于它的具體設(shè)計(jì)[1]287。醫(yī)療市場(chǎng)制度的設(shè)計(jì)也絕對(duì)不能假設(shè)個(gè)人和機(jī)構(gòu)會(huì)自覺做好事，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不會(huì)必然地自動(dòng)產(chǎn)生公益性，需要諸多的制度安排[2]。恰當(dāng)劃定不同情景下不同的醫(yī)學(xué)倫理界域，不能將患者的利益保障壓力全部集中于服務(wù)的終端——醫(yī)方。

這也是“政府主導(dǎo)”的意義所在，政府是公眾所有利益的管理者，是規(guī)則的制定者。所有的醫(yī)療相關(guān)制度要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人追求利益的行為與集中精力為病人提供醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一起來，無論是公立醫(yī)院的公益性，還是私立醫(yī)院的營(yíng)利性與公益性兼顧，都需要相應(yīng)的制度來保障和監(jiān)督，制度的價(jià)值導(dǎo)向都應(yīng)該是讓醫(yī)療行為在追求病人健康利益最大化的同時(shí)也能保證自身利益最大化，這是制度改革的倫理要求。改革過程中要求醫(yī)患哪一方先讓渡利益都是不現(xiàn)實(shí)的追求，而且不應(yīng)出現(xiàn)利益獲得方式轉(zhuǎn)換的真空狀態(tài)，某一個(gè)體都無法承受政策轉(zhuǎn)換過程中利益的缺失期。尤其要杜絕任何可能的對(duì)一線醫(yī)療行為創(chuàng)收要求的政策傳遞，不如此不足以排除對(duì)醫(yī)療行為決策的沾染或干擾。

當(dāng)然，醫(yī)療制度的轉(zhuǎn)制也不能期望一蹴而就，要充分考慮整個(gè)行業(yè)對(duì)改革政策變化反應(yīng)的延遲性。中國(guó)的醫(yī)療體制改革可以結(jié)合每個(gè)地區(qū)的特點(diǎn)試驗(yàn)一些特殊的做法，一些特殊的權(quán)宜之計(jì)只有那些生活在當(dāng)?shù)氐钠胀ㄈ瞬庞锌赡苁紫炔捎?。管理者如果能恰?dāng)理解醫(yī)學(xué)倫理的界域性，理解各種管理制度的時(shí)間性和地域性，制訂實(shí)施細(xì)則并在執(zhí)行時(shí)體現(xiàn)出來，也能對(duì)改革的進(jìn)步做出一定的貢獻(xiàn)。1.3醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)自由身可能是市場(chǎng)機(jī)制作用的先鋒

要使一個(gè)市場(chǎng)得以良好地運(yùn)行，有諸多影響因素，就需要在絕大多數(shù)時(shí)候能夠信賴絕大多數(shù)人；確保財(cái)產(chǎn)權(quán)利神圣不可侵犯；時(shí)刻掌握可靠的有關(guān)產(chǎn)品來源和品質(zhì)的信息；盡量減少對(duì)第三方的外部影響以及有效地發(fā)揮市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等五個(gè)必要條件[1]265。醫(yī)療服務(wù)真正市場(chǎng)化導(dǎo)向可能尚需時(shí)日，但醫(yī)務(wù)人員成為真正的市場(chǎng)要素可能會(huì)是醫(yī)療改革市場(chǎng)化的先鋒，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的管理制度應(yīng)該是優(yōu)先考慮，且醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該充分發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的撬動(dòng)作用，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員無疑是醫(yī)療服務(wù)的主體素。

目前醫(yī)療行業(yè)只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人才是法人代表，其中的任何醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中都不是獨(dú)立的法人，除了個(gè)人診所，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都是“單位人”，而不是具有獨(dú)立屬性的“社會(huì)人”，相應(yīng)的就業(yè)、評(píng)價(jià)等體系如職稱晉升途徑和方法等都離不開單位的限制?，F(xiàn)在，自由執(zhí)業(yè)正在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推開，也有不少地區(qū)試行醫(yī)務(wù)人員脫離事業(yè)單位編制管理，努力盡量減少“編制”等約束對(duì)市場(chǎng)帶來的影響；醫(yī)生個(gè)體也利用互聯(lián)網(wǎng)的便利成立“聯(lián)盟”等各種團(tuán)體進(jìn)行各種醫(yī)療服務(wù)獲利模式的嘗試，雖然不一定完全符合現(xiàn)有的規(guī)定，但并未被管理者所禁止，醫(yī)療體制切實(shí)按照市場(chǎng)要求減少一切阻礙流動(dòng)性因素的努力令人感到振奮。

醫(yī)務(wù)人員自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)與醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值要求的重疊可能和整個(gè)體制改革一樣，需要所有從業(yè)人員在國(guó)情許可的范圍內(nèi)不斷地探索和思考，尤其是管理人員應(yīng)有更多的包容之心，不必?zé)o限擴(kuò)大醫(yī)學(xué)倫理的界域，過多對(duì)醫(yī)務(wù)人員在市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)動(dòng)下流動(dòng)致以道德的質(zhì)疑。

1.4醫(yī)生醫(yī)療決策的管理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是判定其專業(yè)必要性

既然面對(duì)抽象化的社會(huì)和患方群體，醫(yī)方可以也應(yīng)該追求合法化的自身利益，醫(yī)生也可以自由地流向獲利更多的組織、地點(diǎn)和服務(wù)模式，這時(shí)其作為社會(huì)人對(duì)利益的追求不應(yīng)被置以任何的醫(yī)學(xué)倫理道德評(píng)價(jià)，而應(yīng)是相應(yīng)的社會(huì)倫理要求。但在面對(duì)一個(gè)具體的病人進(jìn)行一次具體的醫(yī)療決策時(shí)，醫(yī)生則不應(yīng)企求任何的基于醫(yī)方自身的經(jīng)濟(jì)考量，應(yīng)僅僅考量醫(yī)療行為對(duì)病人健康收益的利弊。一次行為如何細(xì)分為外部影響與內(nèi)在訴求，在可行性上是相當(dāng)困難的。

按照我國(guó)漸進(jìn)性改革的思維和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差異的現(xiàn)實(shí)，不同層次需求的醫(yī)療服務(wù)可能仍會(huì)存在于同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即會(huì)存在各種付費(fèi)方式的醫(yī)療購買方混雜在一起，也肯定會(huì)繼續(xù)存在不同價(jià)格的治療方案選擇。存在多種選擇時(shí)需充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，尤其是不同的經(jīng)濟(jì)選擇，告知談話記錄可作為判斷醫(yī)療行為的證據(jù)之一，醫(yī)療購買方可設(shè)立保險(xiǎn)助理參與方案的選擇，國(guó)家基本保險(xiǎn)從降低人力成本考慮可應(yīng)用行政權(quán)力按擬定的規(guī)則為準(zhǔn)，判斷后進(jìn)行經(jīng)濟(jì)扣罰或資質(zhì)剔除等處理。

形式的鑒別是簡(jiǎn)單的，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性以及相對(duì)于人們健康需求的滯后性，決定了醫(yī)療決策必然具有穩(wěn)定性與探索性的矛盾。所以如何制訂專業(yè)的判斷規(guī)則并順利實(shí)施，就需要醫(yī)療行業(yè)甚至是細(xì)分到不同學(xué)科的專業(yè)界人士理性思考并積極參與，才有可能為醫(yī)療行為的倫理判斷提供具有可行性的基礎(chǔ)。

2　分層管理是改革初期實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的現(xiàn)實(shí)選擇

分層管理的理念是作者作為直接監(jiān)督醫(yī)療決策行為的質(zhì)控人員，在實(shí)際工作中的體會(huì)，就是對(duì)不同的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的理解方面至少在目前必須有不同的要求，才更有利于醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的逐步實(shí)現(xiàn)。

2.1醫(yī)務(wù)人員倫理素養(yǎng)不足決定了當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值實(shí)現(xiàn)的不易

當(dāng)下，受各種因素影響，人文與醫(yī)學(xué)逐漸被分離。表現(xiàn)為在我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，對(duì)醫(yī)學(xué)人文方面的考查比例過低，僅通過一道多選題來評(píng)價(jià)考生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通交流技能和人文關(guān)懷情況。

倫理與醫(yī)學(xué)的隔閡是在所難免的，改革過程中醫(yī)療中的診療項(xiàng)目定價(jià)體系，尤其是只有新技術(shù)才可能重新定價(jià)、定高價(jià)的錯(cuò)誤進(jìn)一步加大了這種隔閡。目前社會(huì)迫切呼喚切合衛(wèi)生事業(yè)實(shí)際的醫(yī)學(xué)倫理理論指導(dǎo)[3]，但能融合技術(shù)和人文關(guān)懷的醫(yī)學(xué)專家也相對(duì)太少，無法起到模范作用。

反而是最基層的村醫(yī)[4]采用了“醫(yī)者身份的弱化”“收費(fèi)方式的靈活與適度的優(yōu)惠”等照顧?quán)l(xiāng)土社會(huì) “熟人”特質(zhì)的工作方式，有效地使醫(yī)患之間和諧地保持了緊密的聯(lián)系，同時(shí)也保證了村醫(yī)可持續(xù)的穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，村民甚至對(duì)村醫(yī)是否持有鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證書都較少關(guān)注。但畢竟鄉(xiāng)土社會(huì)影響的區(qū)域還是很小的，熟人的制約能力也不可能拓展到城市的公共空間，公民還是需要恰當(dāng)?shù)钠跫s規(guī)則來制約。

從業(yè)人員倫理素養(yǎng)的缺失決定了實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的困難性和復(fù)雜性，作為小范圍管理者來說，追求醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的實(shí)現(xiàn)過程中，對(duì)被管理對(duì)象進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆謱邮钱?dāng)前現(xiàn)實(shí)的選擇。

2.2醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值最可能先在高級(jí)職稱人員中實(shí)現(xiàn)

醫(yī)療行為相關(guān)事件危害性判定需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家鑒定已是共識(shí)，同樣醫(yī)療行為決策的倫理判斷也需要醫(yī)學(xué)專家制訂相應(yīng)的規(guī)則。醫(yī)學(xué)專家能否認(rèn)識(shí)到其引領(lǐng)專業(yè)利益共同體的作用，能否平衡醫(yī)患雙方的核心利益，就顯得至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)專家作為醫(yī)務(wù)人員金字塔的塔尖，感受社會(huì)各方利益和矛盾的機(jī)會(huì)最多、能力最強(qiáng)，更容易理解社會(huì)各種利益的沖突對(duì)自身利益的影響，也會(huì)更有意愿平衡醫(yī)患雙方的利益，以保證內(nèi)心文化需求的平衡和自身利益的長(zhǎng)久性。

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)各專業(yè)診療規(guī)范并不多，主要原因包括醫(yī)學(xué)本身的不確定性和我國(guó)從業(yè)人員素質(zhì)及地域的差異性大，但不可否認(rèn)的是在目前醫(yī)療體制中各專業(yè)專家制訂規(guī)范的主觀意愿和客觀強(qiáng)制性均不是非常強(qiáng)烈，畢竟完全不考慮或不需要考慮自身經(jīng)濟(jì)利益的專家太少。筆者曾參與的臨床路徑試點(diǎn)與推廣之艱難即可窺其一斑，其原因就是嚴(yán)重影響醫(yī)方的利益。價(jià)格體系的改革無疑涉及太多利益方，但無論如何，不應(yīng)讓醫(yī)療專家缺席已成為各方的共識(shí)。那么，應(yīng)相對(duì)精確地分析醫(yī)方如何正當(dāng)?shù)孬@利，同時(shí)將目前模糊的中間地帶逐步明確，為醫(yī)生的獲取利益方式劃出明確的紅線。與醫(yī)療損害鑒定請(qǐng)非醫(yī)療界專家參與一樣，可請(qǐng)倫理學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c，在醫(yī)方利益得到合理的保證后，醫(yī)學(xué)專家積極參與制訂的各種規(guī)則無疑會(huì)首先體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理的價(jià)值要求。

2.3普通醫(yī)生執(zhí)行規(guī)范提高醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值實(shí)現(xiàn)效率

各種規(guī)范逐步完善后，就能為臨床一線醫(yī)療行為明確決策依據(jù)，也為質(zhì)量監(jiān)控提供了標(biāo)準(zhǔn)，有利于不斷改善醫(yī)療服務(wù)措施的實(shí)施。筆者2011年根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范在醫(yī)院內(nèi)部管理圍手術(shù)期抗菌藥物的使用就取得了較好的效果[5]。有了可依據(jù)的規(guī)范后，適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)與監(jiān)督即可引導(dǎo)一線臨床醫(yī)生較大程度地改變?cè)械挠盟幜?xí)慣，減少了管理的阻力，增加了醫(yī)療決策的效率和安全?；谝痪€普通醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)問題了解的廣度和深度的相對(duì)有限性，遵守規(guī)范即應(yīng)理解為堅(jiān)守了倫理要求，在規(guī)范原則范圍內(nèi)的變動(dòng)應(yīng)視為醫(yī)生專業(yè)的考量，不應(yīng)再過多質(zhì)疑。

根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的分級(jí)體系如職稱分級(jí)，對(duì)不同身份的醫(yī)務(wù)工作者提出明確的倫理要求，對(duì)于構(gòu)建醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的實(shí)現(xiàn)體系應(yīng)是恰當(dāng)?shù)倪x擇。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)的分層管理是無奈的選擇，是小范圍管理的局部措施，對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)來說，整合醫(yī)學(xué)教育、職業(yè)培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)管理等各個(gè)層面，將醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值的教育貫穿始終，最終實(shí)現(xiàn)全行業(yè)全部人員對(duì)醫(yī)學(xué)最高倫理價(jià)值的認(rèn)同和執(zhí)行是理想的追求。

[1]約翰·麥克米蘭.市場(chǎng)演進(jìn)的故事[M].余江.譯.北京：中信出版社,2006.

[2]錢軍程,孟群.論醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性與公益度[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2014(12):70-74.

[3]李恩昌,徐玉梅.提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的貢獻(xiàn)率[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2014,27(3):308-313.

[4]漢業(yè)旭,王曉燕,張建,等.人情與鄉(xiāng)情對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2012,25(5):590-592.

[5]譚曉風(fēng),王春莉,王衛(wèi)兵.多點(diǎn)監(jiān)督干預(yù)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):584-585.

〔編輯曹歡歡〕

AdministrationofMedicalDecision-makinginMarket-orientedMechanism——intheViewofMedicalEthicalBoundaryandStratification

TAN Xiaofeng

(Quality Control Section, the People′s Liberation Army 101 Hospital, Wuxi 214044, China,E-mail: wocall72@hotmail.com)

Inthecircumstanceofthatthemedicalsystemreformfollowstotheprincipleof"combinationofgovernmentleadingandmarketmechanism"andinviewofmedicalethicsboundaryandstratification,thispaperpointedoutthatwhetherthediscussionandintrospectionofsocietyorthedoctors,medicaldecision-makingshouldfocusontherelationshipbetweenmedicalbehaviorandthepatients′healthinterests,whichisensuredbyreasonablesystem.Decidedbythecurrentsituationofmedicaldecision-makingstratification,layeredconstructionofmedicalethicsisbeneficialtothatthemedicalbehaviorsgraduallyregresstotheethicalvalue,whileestablishmentofdiagnosisandtreatmentnormsistheethicalchoiceofcurrentmedicaldecision-making.

Market-orientedMechanism;MedicalDecision-Making;Boundary;Stratification;MedicalEthics

R197.32

A

1001-8565(2016)04-0662-03

2016-04-23〕

2016-06-17〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.36