周慶楠， 楊　佳

(1 首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,北京　100050，xuefeifei1004@126.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院,北京　100069)

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醫(yī)患信任度評價體系研究*

周慶楠1， 楊佳2*

(1 首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,北京100050，xuefeifei1004@126.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院,北京100069)

醫(yī)患信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)核和基礎(chǔ)，由于當(dāng)前我國在社會轉(zhuǎn)型時期和深化醫(yī)改的階段，種種問題使醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)患之間出現(xiàn)信任危機(jī)。在厘清醫(yī)患信任概念的基礎(chǔ)上，分析當(dāng)前我國醫(yī)患信任的現(xiàn)狀，并在國內(nèi)外文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，梳理當(dāng)前對醫(yī)患信任度評價的研究，以期為未來進(jìn)行醫(yī)患信任度評價的研究提供參考，為提高醫(yī)患信任水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供借鑒。

醫(yī)患信任；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患信任度量表；評價體系

很多學(xué)者提出了醫(yī)患信任的概念，認(rèn)為醫(yī)患雙方的信任在很大程度上影響了醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展。多數(shù)醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患雙方缺乏信任，信任在醫(yī)患關(guān)系中處于基礎(chǔ)和核心地位，“醫(yī)患互信”是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要方面。

1　醫(yī)患信任的概念

醫(yī)患信任是一種特殊的人際信任，涉及社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等學(xué)科。在當(dāng)前我國由熟人社會向陌生人社會轉(zhuǎn)型的過程中，城市醫(yī)患信任建立在陌生人交往的基礎(chǔ)上，因此并沒有嚴(yán)格的定義，很多學(xué)者都根據(jù)信任理論以及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特點(diǎn)給出了自己的理解，眾多研究對信任的界定不一。梁明明指出，“醫(yī)患信任屬狹義的醫(yī)患關(guān)系范疇，指在醫(yī)療活動中，醫(yī)生和其所醫(yī)治的病人之間的一種人際信任，反映了患者對醫(yī)生的能力、同情、隱私或保密、可靠和可信賴、溝通等行為表現(xiàn)的評估”。[1]李偉民綜合中外學(xué)者對信任概念的論述并引申到醫(yī)患信任，以雙方感受為基礎(chǔ)，從患方講，就是對醫(yī)方是否能真正診療疾病的信任；從醫(yī)方的角度考慮，就是患者能否滿意以及對患者自己和整個診療過程的評價。借助于學(xué)者張清對信任的概念，信任本質(zhì)上說是一種關(guān)系結(jié)構(gòu)，它是主體基于自身與客體之間的交往經(jīng)驗(yàn)所形成的判斷與行為[2]。本文認(rèn)為醫(yī)患信任從本質(zhì)上說是一種醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)，它是患方基于診療過程中與醫(yī)方的交往經(jīng)驗(yàn)所形成的判斷與行為。

2　我國醫(yī)患信任的現(xiàn)狀

2011年中國青年報社會調(diào)查中心對6744人進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，82.4%的人感覺當(dāng)前人與人之間的互信度低，53.8%的人覺得互信度非常低，其中，醫(yī)患信任度最低，僅9.5%的人認(rèn)為雙方存在信任[3]。2013年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開展的一項針對醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況的調(diào)查結(jié)果顯示：只有46.4%的患者表示信任醫(yī)生，僅有26%的醫(yī)生認(rèn)為患者信任自己[4]。醫(yī)患矛盾日益突出，不僅是患者覺得醫(yī)生不值得信任，醫(yī)生也對自己從事的行業(yè)產(chǎn)生懷疑。據(jù)中華醫(yī)師協(xié)會調(diào)研報告顯示:將近3/4的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益不能得到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣“的達(dá)到60%之多。近年來，我國的醫(yī)患互不信任的問題日益嚴(yán)重。從上述醫(yī)患信任調(diào)查的一些數(shù)據(jù)可以看出，當(dāng)前我國的醫(yī)患信任不容樂觀。

而對當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的一些傷醫(yī)事件的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年12月至2013年7月間，中國醫(yī)院協(xié)會等機(jī)構(gòu)開展了“醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查”，結(jié)果顯示，中國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，每年每所醫(yī)院發(fā)生事件的平均數(shù)在4年間從20.6次上升到27.3次，各類案件嚴(yán)重程度也呈上升趨勢；中國醫(yī)院協(xié)會完成的調(diào)查報告顯示：2003—2012年，全國共發(fā)生惡性暴力傷醫(yī)事件40起，僅2012年就發(fā)生11起，且均造成醫(yī)務(wù)人員功能障礙、殘疾、死亡等嚴(yán)重后果，有96%的醫(yī)務(wù)人員也表示曾遭謾罵、威脅，可見當(dāng)前醫(yī)療事故頻發(fā)，嚴(yán)重傷醫(yī)事件影響了醫(yī)務(wù)工作者的積極性。

3　信任度評價體系研究

病人和醫(yī)生的共同目的是戰(zhàn)勝疾病。因此，病人和醫(yī)生之間是靠著生命健康聯(lián)系在一起，對于病人來說，找到一個可以托付的醫(yī)生很重要；對于醫(yī)生來說，能成為這樣的醫(yī)生是他的追求。醫(yī)患之間的相互信任很重要，因此需要對信任度的概念進(jìn)行剖析，找到一個比較全面的評價體系，來完善醫(yī)療服務(wù)的過程，提高患者的診療體驗(yàn)。因此，建立適合我國國情的醫(yī)患信任度評價體系刻不容緩。

3.1基于患者感受的影響因素探究

我國的醫(yī)患信任研究較國外發(fā)展較晚，與國外的一些機(jī)制也不盡相同，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為醫(yī)生和患者之間的信任是醫(yī)患關(guān)系的核心，而醫(yī)生又處在醫(yī)患關(guān)系的一個主導(dǎo)地位，很多研究都是從患者的角度來考慮整個治療過程的信任度評價。

研究中對現(xiàn)實(shí)有重要意義的是唐莊菊在1999年基于雙方關(guān)系所設(shè)計的X、Y因果影響模型，X代表醫(yī)院所具備的硬件條件，如聲譽(yù)、環(huán)境，以及醫(yī)生的素養(yǎng)，包括專業(yè)能力和交際能力，Y代表病人的一些滿意感和信任度，通過對門診部的患者進(jìn)行問卷調(diào)查來確定X對Y的影響。這種研究方式已經(jīng)出具信任模型建立的思維。對于醫(yī)生的評價，無外乎是醫(yī)德和醫(yī)術(shù)兩個維度。患者需要診療疾病，第一關(guān)注點(diǎn)肯定是醫(yī)術(shù)，即醫(yī)生是否能夠解除病痛，改善預(yù)后；其次會考慮自己的就醫(yī)感受，即醫(yī)生的品德是否達(dá)到了預(yù)期。目前國內(nèi)學(xué)者的研究，也是以此為出發(fā)點(diǎn)，在不同方向上進(jìn)行延伸。寧麗紅提出的醫(yī)德信任內(nèi)容包括醫(yī)生“救死扶傷”的職業(yè)道德理念、醫(yī)生尊重患者知情同意、保護(hù)患者隱私等權(quán)利；醫(yī)技信任內(nèi)容包括醫(yī)生豐富的醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)生精湛的醫(yī)療技術(shù)和準(zhǔn)確規(guī)范的操作等[5]。醫(yī)學(xué)技術(shù)時刻處在一個不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)生在診療中更多的是借助于診療儀器得出診斷結(jié)果，醫(yī)患關(guān)系也由單純的醫(yī)生和患者之間的診療關(guān)系，上升到醫(yī)方和患方的高度，醫(yī)院的等級、聲譽(yù)、醫(yī)療診斷水平的高低都會對信任度產(chǎn)生影響。

3.2基于醫(yī)生感受的影響因素及信任度評價研究

如前所述，一些學(xué)者都將醫(yī)患信任的重點(diǎn)放在了患者身上，卻忽視了另一個重要參與者對于醫(yī)患信任的感受。國內(nèi)的文獻(xiàn)在此方面的研究還較少，目前得到的也只是一些可能的影響因素，并不能夠放之普遍通用。劉一等人指出[6]，通過與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生自身的感受和政府所提出的衛(wèi)生政策相關(guān)，在經(jīng)濟(jì)條件好的時候就會感到自身比較安逸，主要工作重心就放在了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和自身醫(yī)術(shù)水平上。例如基層首診和社區(qū)轉(zhuǎn)診政策，在為醫(yī)生減輕壓力與負(fù)擔(dān)的前提上，可以為居民帶來更好的就醫(yī)體驗(yàn)。目前提出的更加廣泛深入的?？漆t(yī)生培養(yǎng)政策，培養(yǎng)基礎(chǔ)技術(shù)能力水平，為醫(yī)生未來的職業(yè)發(fā)展提出保障。這些政策的出發(fā)點(diǎn)基于醫(yī)生考慮，但涉及方面比較局限，不夠完善，因此帶來的對于雙方的改善并不是很明顯，但是基于國情考慮，在未來的幾十年內(nèi)，這些政策的施行，會為醫(yī)患信任關(guān)系的改變提出更加深入透徹的理解建議。

國外已有研究開始涉及醫(yī)生對患者信任的評價。Thom等人從醫(yī)生視角出發(fā)，在對慢性非惡性疼痛患者止痛藥物研究的基礎(chǔ)上，提出了醫(yī)生對患者信任評定量表，包括對患者角色的考慮和患者對醫(yī)生的尊敬程度。從醫(yī)方的角度來看待患者的信任度是一個全新的領(lǐng)域，會對提升醫(yī)患信任和重建信任關(guān)系有很大的幫助，目前該方面的研究亟待完善。醫(yī)生能否信任患者也影響疾病的治愈，醫(yī)生需要評估病人的身體狀況，需要病人提供可靠信息的配合，包括一些病史資料的采集；患者對醫(yī)生的尊敬程度也會直接影響醫(yī)方采取的交流措施以及改變醫(yī)方對職業(yè)環(huán)境的評價。

3.3國內(nèi)外關(guān)于患者對醫(yī)生信任度的量表研究

3.3.1國外醫(yī)患信任度量表研究進(jìn)展。

首個廣泛應(yīng)用的患者信任醫(yī)生量表，由Anderson和Dedrick提出，包括可靠性、信心、信息。信心主要細(xì)化針對的項目是患者對醫(yī)生的知識和能力的信心，信息則是關(guān)注在醫(yī)生能否保守秘密以及醫(yī)生所提供信息的可靠性。之后Thom等人又對其進(jìn)行了修訂，從信度和效度兩個方面進(jìn)一步完善量表，修訂后的量表包括忠誠性、能力、誠實(shí)性、保守秘密、整體感信任和行為，更加全面的評價患者信任醫(yī)生的影響因素，以及各方面因素所起的作用高低。

近年來，Hall等人提出了患者對初級衛(wèi)生保健醫(yī)生信任量表，主要傾向于對醫(yī)生人際信任的測量，著重評價醫(yī)生對患者的態(tài)度而非行為，在情感上的要求占了更大一部分的比重，充分考量了目前患者在醫(yī)療大形勢下的需求，也可用于評價患者其他衛(wèi)生服務(wù)提供者如護(hù)士等的信任。Hall等構(gòu)建的患者信任多維度概念理論模型采納較多，包括忠誠性(fidelity )、能力(competence)、誠實(shí)性(honesty )、保密性(con-fidentiality)和整體感信任(global trust) 5個維度，在Thom量表的基礎(chǔ)上，細(xì)化各個條目的含義，在采集量表數(shù)據(jù)時更加具有區(qū)分性和真實(shí)性。

之后國外學(xué)者相繼提出了多種形式的評價量表，例如醫(yī)患信任關(guān)系量表(HCR trustscale)，涉及的維度包括醫(yī)生的人際聯(lián)系、尊重性溝通、專業(yè)合作能力；也有量表涉及不同專業(yè)醫(yī)生信任測量方面，考量一些醫(yī)生個人行為受不同醫(yī)療行政政策的限制的影響因素。例如Safran等人在不同醫(yī)療補(bǔ)助形式和管理式醫(yī)療體系等初級衛(wèi)生保健績效研究的基礎(chǔ)上，提出了初級衛(wèi)生保健測評研究信任分量表[7]。國外量表普遍都是根據(jù)國情以及一些管理模式，還有醫(yī)療政策的發(fā)展而進(jìn)展，與時俱進(jìn)，模型具有現(xiàn)實(shí)意義，但由于國內(nèi)外所面臨的大環(huán)境不同，因此在引進(jìn)的過程中需要不斷加入大量的社區(qū)研究結(jié)果。

3.3.2國內(nèi)醫(yī)患信任度量表研究概況。

相較于國外的量表評價體系，國內(nèi)的研究略顯單調(diào)，鮑勇等致力于引進(jìn)國外的量表，并應(yīng)用了Delphi指標(biāo)測量方法對量表中的指標(biāo)進(jìn)行篩選，并在上海多家醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行問卷調(diào)查。其他研究者主要將重點(diǎn)放在醫(yī)患信任關(guān)系的影響因素上，并未成一個完整的量表評價體系，但對醫(yī)患信任量表的構(gòu)建有很大的借鑒意義。學(xué)者們的調(diào)查橫跨了多科室、多人群，比如陳武朝[8]等人提出的影響住院腫瘤患者對醫(yī)生信任度的多因素Ordinal回歸分析將住院腫瘤患者對醫(yī)生的信任度分為不相信、半信半疑、完全信任作為應(yīng)變量，以接受過心靈關(guān)懷、看病期望、送過紅包、對護(hù)士滿意度、對醫(yī)生滿意度、對醫(yī)技和效果滿意度和對費(fèi)用滿意度作為自變量進(jìn)行，采用Ordinal回歸分析。分析結(jié)果顯示，影響患者對醫(yī)生信任度的因素有自己或家人送過紅包、看病期望與治療效果相符程度、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀評價、對護(hù)士滿意度、對醫(yī)技和效果滿意度等。目前并沒有完全的針對信任度評分的量表體系，可能與國內(nèi)的醫(yī)療政策相關(guān)，目前醫(yī)療環(huán)境較為復(fù)雜，醫(yī)療設(shè)施的層次性差、差異性大，制定量表就不得不考量這些因素的影響。

4　討論

通過對上述有關(guān)文獻(xiàn)的研究，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)患信任度對醫(yī)生的診療過程和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。但顯然，我國醫(yī)患信任的研究距國外還有一定差距，量表方向的體系化研究還沒有成型，這就需要研究者充分了解我國的國情、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)，以及不斷深化的醫(yī)改新政策對醫(yī)患信任度的影響。例如說基層診療與三甲醫(yī)院之間的平衡關(guān)系，人員的配比也不能做到絕對公平，那么對患者來說，醫(yī)方的信任度比較就會有較大差距，一個完整的信任度評價體系，要包括患者對醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以及醫(yī)療衛(wèi)生制度的信任，以及醫(yī)生對患者以及患者家屬的評價。而醫(yī)患信任度量表需要系統(tǒng)的設(shè)計，不僅要考慮到技術(shù)層面，也要涵蓋情感上的指標(biāo)。同時，針對患者信任醫(yī)生量表，需要了解患者不同的年齡、收入、文化程度等人口學(xué)特征，患者就診次數(shù)、就診習(xí)慣、與醫(yī)生熟悉程度等因素對醫(yī)患信任的影響。當(dāng)然，醫(yī)患信任度量表體系不是一成不變，需要根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的發(fā)展，人口政策，以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不同時期、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不同政策做出調(diào)整，這樣才能成就一個比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)患信任量表評價體系。在國內(nèi)來說，制定上確實(shí)有困難，但是量表體系一經(jīng)提出，一定會有很好的發(fā)展前景，對改善目前醫(yī)患不信任狀況，將是有益的。

[1]梁明明,李曄,魯銥. 患者信任醫(yī)生與焦慮、健康相關(guān)生命質(zhì)量的關(guān)系 [J].中國健康心理學(xué)雜志,2012, 20(11)：1645-1646.

[2]張清.中國大學(xué)的社會信任基礎(chǔ)研究[M].合肥:合肥工業(yè)大學(xué)出版社,2011.

[3]肖舒楠,吳曼至.民調(diào)：86.3%受訪者坦言自己曾失信于人[N].中國青年報,2011-04-12(07).

[4]李洋.不信任是醫(yī)患鴻溝[N].生命時報,2014-01-24(02).

[5]寧麗紅.患者信任醫(yī)生的影響因素及其改善途徑研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2013.

[6]劉一，于魯明，王曉燕，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革對其醫(yī)患信任的影響及原因分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2014,28(5)：22-25.

[7]羅碧華,肖水源.醫(yī)患相互信任程度的測量[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志,2014，28 (8)：567-571.

[8]陳武朝，徐慧蘭，梁英. 住院腫瘤患者對醫(yī)生的信任度及其影響因素的調(diào)查研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(17):2234-2237.

〔編輯吉鵬程〕

Research on the Evaluation System of Doctor-patient Trust

ZHOUQingnan1,YANGJia2

(1CollegeofDentalMedicine,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China,E-mail:xuefeifei1004@126.com;2SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Doctor-patient trust is the core and foundation of harmonious doctor-patient relationship, because our country is at the stage of social transformation and deepening medical reform, various problems make the doctor-patient relationship unoptimistic, and there appeared crisis of confidence between doctors and patients. This article analyzes the current situation of doctor-patient trust in our country, based on the clarification of doctor-patient trust. It also comb the researches focused on doctor-patient trust evaluation on the basis of domestic and foreign literature. It is expected to provide a reference to the future evaluation of doctor-patient trust, to improve the level of trust between doctors and patients, and to build a harmonious doctor-patient relationship.

Doctor-patient Trust;Doctor-patient Relationship; Doctor-patient Trust Scale; Evaluation System

北京市教育委員會人文社科計劃面上項目(SM201410025003)；北京市社會科學(xué)基金項目(14SHC032)；首都醫(yī)科大學(xué)博士生自主探索項目(WGY20130101)；首都醫(yī)科大學(xué)七年制導(dǎo)師項目(7NZDS2014)

,E-mail:yangjiakm@163.com

R197.32

A

1001-8565(2016)04-0580-03

2016-03-25〕

2016-05-13〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.09