李瓊惠福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院內(nèi)窺鏡室，福建寧德　352100

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急診內(nèi)鏡下取除上消化道異物的配合與護(hù)理體會

李瓊惠
福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院內(nèi)窺鏡室，福建寧德352100

［摘要］目的總結(jié)急診內(nèi)鏡下取除上消化道異物的配合技巧與護(hù)理體會。 方法對我院內(nèi)窺鏡室自2009年7月～2015年3月接診的上消化道異物患者63例，應(yīng)用內(nèi)鏡緊急取除的護(hù)理配合進(jìn)行分析。結(jié)果63例患者經(jīng)急診內(nèi)鏡下成功取除異物61例67件，成功率96.8%。結(jié)論急診內(nèi)鏡下對上消化道異物進(jìn)行早期積極的取除是安全有效的治療手段，可最大程度解除患者痛苦，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］急診；內(nèi)鏡；上消化道異物；護(hù)理

上消化道異物是臨床常見急癥，多需緊急處理，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，內(nèi)鏡治療上消化道異物具有方法簡便、創(chuàng)傷小、禁忌證和并發(fā)癥少、成功率高等特點(diǎn)，已成為治療上消化道異物的首選方法［1，2］。為減輕患者痛苦，避免異物存留時(shí)間過長造成消化道黏膜損傷、梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，我科通過急診內(nèi)鏡及時(shí)將滯留于上消化道內(nèi)的異物緊急取除。為了提高取除成功率，減少并發(fā)癥，急診內(nèi)鏡診療前應(yīng)充分準(zhǔn)確地評估病情，掌握患者的心理動態(tài)進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得患者的密切配合，根據(jù)異物的性質(zhì)、形狀、大小、種類及所處的位置選擇并準(zhǔn)備好內(nèi)鏡與附件。急診內(nèi)鏡值班醫(yī)生的操作技術(shù)水平、護(hù)士熟練的配合技巧以及醫(yī)護(hù)之間的默契程度是異物取除安全、成功的重要保障［3，4］，現(xiàn)將有關(guān)配合技巧與護(hù)理體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

總結(jié)我院內(nèi)窺鏡室自2009年7月～2015年3月共接診上消化道異物患者63例。經(jīng)急診內(nèi)鏡下成功取除61例67件，其中男38例，女23例，年齡6～82歲。異物滯留的部位、數(shù)量：食道異物41例42件，胃內(nèi)異物16例21件，十二指腸異物4例4件。取除的異物有：魚刺、雞骨、花蛤殼、牛筋肉團(tuán)、枇杷核、棗仁、李干、胃石、牙簽、牙刷、義齒、塑料藥膜、硬幣、螺絲釘、縫衣針、金戒指、指甲鉗、打火機(jī)等。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者及家屬的準(zhǔn)備詳細(xì)詢問病史，了解異物形成的原因、時(shí)間、種類與數(shù)量，評估患者的心理、生理狀況、基礎(chǔ)疾病等，行頸、胸、腹正側(cè)位X線片或CT檢查，禁忌鋇餐檢查，必要時(shí)采取三維重建技術(shù)［5］，明確異物的性質(zhì)、形態(tài)、大小、滯留的位置以及與鄰近臟器的關(guān)系、有無穿孔等，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡下取除異物的適應(yīng)證與禁忌證。告知患者及家屬（或單位領(lǐng)導(dǎo)）在內(nèi)鏡下取除異物的操作過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，如食道、胃、十二指腸黏膜損傷、出血甚至穿孔、皮下氣腫、氣胸、胸膜炎、腹膜炎、吸入性肺炎、窒息或取除失敗等，以取得患者及家屬（或單位領(lǐng)導(dǎo)）的理解，簽署知情同意書［6］。做好患者的心理支持與關(guān)愛護(hù)理，解除其思想顧慮，指導(dǎo)患者如何配合以取得合作。對年齡小不能配合、精神高度緊張、預(yù)計(jì)診治時(shí)間較長、痛苦耐受差、拒不配合的在押犯人、精神病患者、自殺者等特殊人群可在麻醉內(nèi)鏡下取除［7］。給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，低流量吸氧，建立靜脈通道，準(zhǔn)備好搶救藥品及急救器材。（2）器械準(zhǔn)備OLYMPUS GIF Q（H）～260或FU JINON EG～250WR5 （590WR）電子胃鏡、圈套器、橡皮頭型活檢鉗、透明帽、異物網(wǎng)籃、三爪鉗、鱷口鉗、塘鵝鉗、鼠齒鉗、胃石切割器、噴灑管、注射針、止血鈦夾等。（3）術(shù)前用藥遵醫(yī)囑于術(shù)前5～10 min給予鹽酸利多卡因膠漿10 mL（江蘇濟(jì)川制藥有限公司，規(guī)格：10 g∶0.2 g，國藥準(zhǔn)字H10880008）或達(dá)克羅寧膠漿10 mL（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：10 mL∶0.1 g，國藥準(zhǔn)字H20041523）含服，以局部充分麻醉、潤滑咽喉部并有效祛除胃內(nèi)黏液泡沫［8］，保證視野清晰利于觀察，減輕患者的不適感。

1.2.2術(shù)中配合與護(hù)理（1）患者取左側(cè)臥位，有活動義齒應(yīng)取下，囑患者放松，佩戴加帶口墊并咬緊，進(jìn)鏡至咽喉部時(shí)，囑患者作吞咽動作以配合醫(yī)生進(jìn)鏡；（2）進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)在內(nèi)鏡直視下循腔進(jìn)鏡，動作輕柔，發(fā)現(xiàn)異物即停止前進(jìn)，盡量吸凈腔內(nèi)液體或內(nèi)容物，必要時(shí)護(hù)士用生理鹽水反復(fù)沖洗、抽吸，以使異物清晰顯露；（3）注意觀察異物的性質(zhì)、形狀、大小、種類及所處的位置，評估異物是否對黏膜、組織造成損傷，針對異物的特性選用適合的治療附件，為避免銳利長條型異物如縫衣針、螺絲釘、義齒、指甲鉗、牙簽等對黏膜造成二次損傷，進(jìn)鏡前可在內(nèi)鏡先端套上透明帽［9］，調(diào)整角度選用塘鵝鉗或鼠齒鉗鉗夾或圈套器套取異物的適當(dāng)部位，盡量保持異物與鏡身在一條直線上，使異物的一端進(jìn)入透明帽內(nèi)，此時(shí)異物會順著食管方向隨鏡身一同退出［10］；（4）對植物類異物如枇杷核、棗仁、李干等可選用異物網(wǎng)籃、三爪鉗或圈套器取出；對動物類異物，如魚刺、雞骨、花蛤殼等可選用鱷口鉗、塘鵝鉗或鼠齒鉗取出，對牛筋肉團(tuán)等食物團(tuán)塊類異物不易鉗取或套取時(shí)可采用推擠食團(tuán)入胃的方法將其推入胃腔［11］。對巨大胃石不能通過賁門者，可用胃石切割器將其粉碎，使結(jié)石由大變小至胃石直徑＜4 cm用圈套器或異物網(wǎng)籃取出，直徑＜2 cm的碎塊可于術(shù)后口服碳酸飲料使其易于溶化、解體，通過腸道排出體外［12］；（5）對估計(jì)經(jīng)過賁門、食道狹窄部特別是食道中段主動脈弓處有困難、安全性差的異物時(shí)不可強(qiáng)行退鏡，應(yīng)請胸外科會診并在手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行［13］；（6）當(dāng)退鏡至食道入口及咽喉部時(shí)護(hù)士一定要套緊或鉗緊異物，應(yīng)特別注意防止異物松脫誤吸入氣管引起損傷、窒息或造成氣管異物［14］，同時(shí)告知患者異物即將取除，鼓勵(lì)其有效配合放松咽喉部，頭向后仰以利于異物取出。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后禁食2 h后可進(jìn)普食，如有十二指腸、胃、食道、咽喉部黏膜損傷者，可進(jìn)半流質(zhì)1～2 d后再進(jìn)普食。囑咐患者及家屬術(shù)后應(yīng)注意觀察是否有胸痛、胸悶、氣急、腹痛、黑便、出血、面色蒼白、出冷汗等，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診，注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。疑有出血、穿孔、食道瘺者，應(yīng)留院觀察并按醫(yī)囑禁食、輸液、消炎藥物等治療，嚴(yán)重者做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2　結(jié)果

本組63例患者經(jīng)急診內(nèi)鏡下成功取除異物61例67件，成功率96.8%，內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)異物2例，其中1例患者男性，42歲，主訴誤吞魚刺伴胸骨后刺痛3 d就診，鏡下僅見食管中段黏膜明顯充血水腫、糜爛，反復(fù)多次觀察未發(fā)現(xiàn)異物后退鏡，但患者訴說胸骨后刺痛明顯，患者表情痛苦，呼吸困難，收住入院再次CT掃描發(fā)現(xiàn)魚骨已刺穿食管壁接近主動脈弓，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3　討論

上消化道異物是消化內(nèi)鏡工作中常見的急癥之一，可通過采集病史、臨床表現(xiàn)、X線及胃鏡檢查加以確診，再根據(jù)異物產(chǎn)生的原因、性質(zhì)、形狀、大小、種類及所處的位置進(jìn)行分類，判斷該異物對患者的影響，確定是否通過內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。對于已經(jīng)引起消化道穿孔、有嚴(yán)重食道靜脈曲張、合并有嚴(yán)重心、腦、肺等重要器官疾病或估計(jì)取除過程中不可避免地造成食道損壞等情況屬于內(nèi)鏡取除異物的禁忌證［2］，不可內(nèi)鏡貿(mào)然試取，須外科手術(shù)治療。

任何情況下食管腔內(nèi)尖銳異物的停留時(shí)間不能超過24 h，否則發(fā)生透壁性糜爛、瘺管形成等并發(fā)癥的危險(xiǎn)將大大增加［5］。凡是銳利、硬質(zhì)、巨大的異物一般不易自行排出或有毒的異物因存留時(shí)間過長易造成消化道黏膜損傷、梗阻、穿孔、出血、中毒等并發(fā)癥甚至危及生命或易移行進(jìn)入并嵌頓于下消化道造成低位完全性小腸梗阻就失去內(nèi)鏡取除的機(jī)會，均應(yīng)及早行急診內(nèi)鏡下及時(shí)將滯留于上消化道內(nèi)的異物緊急取除［15］。本組有4例異物已移行至十二指腸得到及時(shí)取除。因此，只要無外科手術(shù)指征和內(nèi)鏡檢查、治療絕對禁忌證，上消化道異物取除的時(shí)間應(yīng)越早越好。

內(nèi)鏡取除手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的年齡（幼兒、未成年兒童、老人、成年人）、狀況（誤吞、自殺、精神病、犯人）、愿意合作的程度以及異物的大小、形狀、分類、滯留的部位、時(shí)間等充分、準(zhǔn)確地評估病情。掌握患者的心理動態(tài)進(jìn)行針對性的心理支持與配合指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡治療的安全、成功需要醫(yī)護(hù)患三方的密切配合。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。

采用合適的麻醉方式（局部麻醉或全身麻醉），以保證患者安全、有效、防止并發(fā)癥為前提，制定合理的個(gè)體化的治療方案與護(hù)理配合措施［16］。特殊人群可在麻醉內(nèi)鏡下取除以提高患者治療的依從性，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，保障治療效果［6］。

在實(shí)施上消化道異物的取除過程中要特別謹(jǐn)慎小心，應(yīng)根據(jù)食管的生理解剖特點(diǎn)，注意防范異物取除通過三個(gè)生理狹窄部時(shí)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的發(fā)生，因此，對內(nèi)鏡醫(yī)生的操作技術(shù)水平、護(hù)士熟練的配合技巧以及醫(yī)護(hù)之間的默契程度要求較高［3］，我科通過安排技術(shù)熟練、協(xié)作密切的醫(yī)護(hù)人員參加急診值班以提高醫(yī)護(hù)配合的安全性與成功率，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

本組有1例男性患者誤吞魚刺3 d后就診，因食管中段黏膜組織充血水腫、糜爛出血而難以發(fā)現(xiàn)，但退鏡后患者仍訴說胸骨后刺痛明顯，表情痛苦，呼吸困難，可疑異物造成透壁性損傷，經(jīng)過反復(fù)勸說患者將其收住入院再次行CT掃描發(fā)現(xiàn)魚刺已刺穿食管壁接近主動脈弓，患者經(jīng)外科手術(shù)治療轉(zhuǎn)危為安。因此，對于異物刺傷上消化道黏膜且滯留時(shí)間超過24 h，雖經(jīng)內(nèi)鏡下反復(fù)觀察后未發(fā)現(xiàn)異物者，應(yīng)根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征重新評估病情，進(jìn)一步CT檢查或三維重建技術(shù)再次作出判斷以決定是采取囑咐患者隨診還是留院觀察，以避免異物未除而存留時(shí)間過長造成上消化道黏膜局部發(fā)生糜爛、潰瘍、細(xì)菌感染形成局部化膿性炎癥甚至引起菌血癥而危及生命［2］。

術(shù)畢應(yīng)常規(guī)再次進(jìn)鏡對上消化道進(jìn)行全面探查，觀察是否有小異物殘留、消化道黏膜損傷、出血、穿孔等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常采取相應(yīng)的措施。對出血較多者可用1∶10 000去甲腎上腺素或生理鹽水10 mL稀釋凝血酶500萬單位反復(fù)多次局部噴灑，注射止血應(yīng)用1∶10 000腎上腺素，或使用止血鈦夾以局部止血和夾閉小穿孔。

本次接診63例患者均屬于需要內(nèi)鏡下緊急取除范疇，成功取除異物61例67件，成功率達(dá)96.8%，未發(fā)生與內(nèi)鏡診療、護(hù)理相關(guān)的二次損傷、黏膜撕裂、大出血、穿孔、松脫誤吸造成氣管異物、窒息甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，急診內(nèi)鏡下對上消化道異物進(jìn)行早期積極的取除是安全有效的治療手段［17］，可最大程度解除患者痛苦，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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［中圖分類號］R473.5

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0153-03

收稿日期：（2015-08-20）

Cooperation and nursing experience of emergency endoscopic management of foreign bodies in upper gastrointestinal tract

LI Qionghui
Endoscopy Room of Ningde Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde352100，China

［Abstract］Objective To summarize the cooperation and nursing experience of emergency endoscopic management of foreign bodies in upper gastrointestinal tract.Methods A total of 63 patients who underwent removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract by emergency endoscopy at our hospital from July 2009 to March 2015 were included in this study.The clinical data for these patients were analyzed.Results The overall success rate for endoscopic removal was 96.8%（61/63），with the foreign bodies'amount of 67.Conclusion Emergency endoscopic removal is a safe and effective treatment for foreign bodies in upper gastrointestinal tract.

［Key words］Emergency；Endoscopy；Foreign bodiesin upper gastrointestinal tract；Nursing