周曉泉　　鐘　江　劉玉嬌

采供血機構(gòu)核酸檢測實驗室質(zhì)量控制體系及監(jiān)控指標的建立

周曉泉鐘江劉玉嬌

【摘要】本文闡述了采供血機構(gòu)血液核酸檢測實驗室質(zhì)量控制體系建立的過程，以及主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括人員和培訓(xùn)、質(zhì)量體系文件、檢測信息系統(tǒng)、環(huán)境和設(shè)施、儀器設(shè)備、試劑耗材、室內(nèi)質(zhì)控、環(huán)境監(jiān)控等的質(zhì)量控制要點，實驗室核酸檢測前、檢測中、檢測后過程中質(zhì)量監(jiān)控指標的應(yīng)用。為各級采供血機構(gòu)核酸檢測實驗室建設(shè)工作的標準化、規(guī)范化提供參考。

【關(guān)鍵詞】采供血機構(gòu)；核酸檢測；質(zhì)量控制

This article demonstrates the foundation of quality control for nucleic acid based testing laboratory and some key chains，such as personnel and training，guidelines for quality，detection information system，environment and equipment，consumable material，internal quality control，environmental monitoring，the application for quality control before testing，while-testing and after testing.The article gives standards for blood transfusion services in the foundation of nucleic acid based testing laboratory.

【Key words】Blood transfusion services，Nucleic acid testing，Quality control

不安全的血液會危害患者的生命與健康，而經(jīng)血傳播傳染標志物的檢測是血液安全的最后一道防線。隨著血液檢測技術(shù)的發(fā)展、采供血機構(gòu)血液篩查方法從抗體（抗原）檢測，發(fā)展到病毒抗原檢測，再到病毒核酸檢測。核酸檢測技術(shù)（NAT）可以有效地縮短病毒特異性抗原和抗體檢測的“窗口期”，減少輸血風(fēng)險、提高血液的安全性［1］。2010年，原衛(wèi)生部開始在全國15家采供血機構(gòu)進行核酸檢測的試點。2013年，國家衛(wèi)生計生委又下發(fā)了《全面推進血站核酸檢測工作實施方案（2013-2015年）》，對血液核酸檢測覆蓋率和實驗室建設(shè)工作提出了具體目標。核酸檢測技術(shù)有靈敏度高、對檢測標本的質(zhì)量控制要求高、容易產(chǎn)生污染、對實驗室環(huán)境和設(shè)施要求嚴格等特點［2］，因此在采供血機構(gòu)核酸檢測實驗室建設(shè)和質(zhì)量管理過程中，檢測的質(zhì)量控制和生物安全是重中之重。依據(jù)《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求，結(jié)合貴州省血液中心核酸檢測實驗室建設(shè)和質(zhì)量控制體系建立過程中取得的經(jīng)驗，對實驗室質(zhì)量控制體系的建立，主要是人員和培訓(xùn)、質(zhì)量體系文件、檢測信息系統(tǒng)、環(huán)境和設(shè)施、儀器設(shè)備、試劑耗材、室內(nèi)質(zhì)控、環(huán)境監(jiān)控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制具體做法進行闡述。

1　質(zhì)量控制體系的建立

1.1人員和培訓(xùn)

實驗室人員配備應(yīng)滿足核酸檢測工作量的要求，人員崗位的設(shè)置要根據(jù)選擇的檢測系統(tǒng)、檢測策略決定。實驗室人員資質(zhì)應(yīng)滿足血站相關(guān)質(zhì)量管理規(guī)范要求，同時經(jīng)過核酸檢測技術(shù)培訓(xùn)合格。貴州省血液中心先后派出9人參加了衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的核酸檢測培訓(xùn)，并先后多次由設(shè)備廠家對實驗室人員進行不少于1周的核酸理論和實踐操作專項培訓(xùn)。

1.2質(zhì)量體系文件

實驗室應(yīng)采用經(jīng)過審核的標準操作規(guī)程（SOP）進行操作。因此，在實驗室啟動之前，應(yīng)將質(zhì)量體系覆蓋全過程的各項要求文件化。SOP應(yīng)以儀器設(shè)備、試劑制造商提供的說明書、國家相關(guān)規(guī)范和標準作為依據(jù)，應(yīng)易于理解、易于操作。在工作場所設(shè)置受控的節(jié)略文字或圖片，便于工作人員操作中查閱和參考。

1.3檢測信息系統(tǒng)

檢測信息系統(tǒng)應(yīng)覆蓋標本采集、接收、報告發(fā)布等全過程。在實驗室檢測報告發(fā)布之前，應(yīng)對實驗室核酸檢測設(shè)備與原有的實驗室管理信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)交換、備份、檢測結(jié)果的判定規(guī)程等進行確認，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。

1.4實驗室環(huán)境和設(shè)施

實驗室設(shè)計要基于生物安全防護二級（BSL-2）的標準“因地制宜、分區(qū)獨立”，原則上設(shè)置4個相對獨立區(qū)域：試劑耗材存放和準備區(qū)、標本接收和處理區(qū)、核酸提取純化區(qū)、核酸擴增區(qū)。非實驗室工作人員，必須經(jīng)過授權(quán)許可才能進入實驗室。實驗室不應(yīng)安裝中央空調(diào)，各區(qū)域應(yīng)配備通風(fēng)設(shè)施，以壓力遞減的方式，實施空氣流向控制，防止氣溶膠、核酸擴增區(qū)產(chǎn)物隨空氣流向擴增前的區(qū)域。擴增檢測區(qū)按照檢測設(shè)備的要求控制在室溫15℃～25℃，相對濕度20%～85%；其它區(qū)域控制在室溫18℃～27℃，濕度30% ～70%；應(yīng)監(jiān)控并記錄各區(qū)域的溫度和濕度。貴州省血液中心配備核酸提取純化和擴增一體化的檢測系統(tǒng)，在實際建設(shè)時相應(yīng)的功能區(qū)域（核酸提取純化區(qū)和核酸擴增區(qū)）合并。此外，實驗室建設(shè)時還應(yīng)考慮標本傳遞窗、更衣區(qū)、淋浴設(shè)施等?？傊?，實驗室的設(shè)計、環(huán)境控制和設(shè)施配備應(yīng)以防止實驗室交叉污染為目的。

1.5儀器和設(shè)備

實驗室應(yīng)配備滿足檢測工作需要的核酸檢測系統(tǒng)、混樣儀、生物安全柜、離心機、樣品開蓋機、冷藏冷凍、UPS、消毒等設(shè)備。目前國內(nèi)的核酸檢測設(shè)備多基于聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）和轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴增（TMA）原理設(shè)計，基本可分為實時熒光PCR儀、TMA一體化設(shè)備兩類。實驗室在檢測系統(tǒng)安裝、運行過程中應(yīng)對其檢測效能、交叉污染、穩(wěn)定性等進行確認。并基于操作說明書要求，制定滿足檢測過程要求的日維護、周維護、月維護和校準驗證計劃。

1.6試劑耗材

核酸檢測試劑較酶免試劑而言，種類較多，溫控要求嚴格。分別要求-20℃、-4℃～8℃及常溫25℃以下，因此對試劑接收時的質(zhì)量檢查尤為重要。接收試劑耗材時要確認不同種類試劑在運輸過程的溫控是否滿足要求、有無破損、標識和條碼是否完整。為避免耗材中的干擾物對對檢測結(jié)果的影響，盡量使用與檢測試劑配套的耗材。

1.7實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制

實驗室應(yīng)建立室內(nèi)質(zhì)控的標準操作規(guī)程。室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)根據(jù)檢測模式選擇不同的質(zhì)控方法和質(zhì)控規(guī)則。質(zhì)控品應(yīng)參與從樣本處理到報告發(fā)放的全過程。在核酸TMA聯(lián)檢中，每一批檢測（每個工作列表）至少有一組質(zhì)控品，并包含至少一個弱陽性室內(nèi)質(zhì)控品。在混檢、拆分或聯(lián)檢、鑒別檢測中，最基本的判定規(guī)則為弱陽性室內(nèi)質(zhì)控品為陽性。在PCR檢測中，可選擇2～5倍濃度的弱陽性質(zhì)控品，根據(jù)質(zhì)控品CT值做質(zhì)控圖［3］。

在進行質(zhì)控結(jié)果分析時，應(yīng)關(guān)注以下幾個方面。一是導(dǎo)致假陽性結(jié)果的原因，包括內(nèi)源性抑制因素（如溶血樣本的干擾）和外源性抑制因素（如采血管中抗凝劑的抑制、核酸靶標捕獲、擴增等過程中一些有機溶劑的抑制）。采用內(nèi)標（?C）與樣本一同提取擴增，在結(jié)果報告前分析?C的結(jié)果是及時發(fā)現(xiàn)假陽性結(jié)果的最好方法。二是導(dǎo)致假陽性結(jié)果的原因，主要包括樣本間的交叉污染、擴增產(chǎn)物的污染和非特異性擴增三方面原因。

1.8實驗室的內(nèi)部監(jiān)控和審核

實驗室應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控制度，通過對血液核酸檢測過程關(guān)鍵控制點的監(jiān)控，量化評估檢測前、中、后過程的運行情況，為質(zhì)量改進提供方向，后文將對質(zhì)量監(jiān)控的具體措施進行闡述。此外，實驗室應(yīng)參與或組織定期的內(nèi)審。

1.9實驗室的防污染及清潔消毒

不同于一般實驗室，核酸實驗室的防止交叉污染管理較為嚴格，各區(qū)域的實驗用品如實驗器材、辦公用品和清潔用具要分區(qū)使用，不可混用。為了便于鑒別，不用區(qū)域應(yīng)使用不同顏色區(qū)別標志（如試劑準備區(qū)為綠色、標本準備區(qū)為黃色、核酸檢測區(qū)為紅色）。每天檢測后需對實驗室各區(qū)域進行消毒。實驗室閑置3 d以上，需在檢測前對實驗室各區(qū)域進行消毒，各區(qū)域清潔、消毒工具只可專用。

2　質(zhì)量監(jiān)控指標的建立及關(guān)鍵控制點的檢查

為提高和改進核酸檢測實驗室的檢測質(zhì)量，量化評估質(zhì)量管理體系的運行情況，通過對檢測前、中、后關(guān)鍵控制點的監(jiān)控和記錄，可以直觀和及時的了解實驗室的問題所在。

2.1總體監(jiān)控指標

總體監(jiān)控指標包括不合格標本率、檢測結(jié)果陽性率、無效結(jié)果率、無效列表率、室內(nèi)質(zhì)控失控率、設(shè)備故障次數(shù)及原因［4］。分別按月或按年統(tǒng)計同比增長率或環(huán)比整長率。建立這些監(jiān)控指標的目的是幫助我們及時發(fā)現(xiàn)和分析產(chǎn)生不合格標本、無效結(jié)果、室內(nèi)質(zhì)控失控、設(shè)備故障的主要原因。如核酸檢測結(jié)果陽性率還應(yīng)與酶聯(lián)免疫檢測（EL?SA）陽性率同步分析。

2.2檢測前關(guān)鍵控制點的檢查

確認并記錄實驗室溫濕度，確保其在有效范圍內(nèi)；檢查試劑是否按照規(guī)定溫度范圍進行保存，確認試劑沒有超過其貯存穩(wěn)定期，是否按規(guī)定的溫度、時間進行進行孵育制備；若試劑批號發(fā)生更改，則應(yīng)該只能同時運行屬于相同主批號的試劑；在實際工作中，由于標本的采集、運輸不是實驗室管理，故實驗室對標本質(zhì)量的檢測尤為重要，要求檢查標本滿足質(zhì)量要求，按規(guī)定的要求進行保存和離心，分離膠界限清晰平整，條碼清晰，且在室溫平衡30 min以上。

2.3檢測中關(guān)鍵控制點的檢查

檢查實驗室狀態(tài)是否按要求的頻度進行日維護、周維護和月維護；實驗的每個檢測批次是否有一個陰性室內(nèi)質(zhì)控和弱陽性室內(nèi)質(zhì)控組合；加載樣本架時，標本管在樣本架中放置規(guī)整，不傾斜，校準品和質(zhì)控品放置在正確的位置；如設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)記錄故障原因并進行分析。

2.4檢測后關(guān)鍵控制點的檢查

檢查是否按照規(guī)定的判斷條件對工作列表有效性、樣本有效性、室內(nèi)質(zhì)控品組合進行標記和判讀；對檢測報告進行核對，包括打印報告與檢測系統(tǒng)讀取結(jié)果中標本數(shù)量、反應(yīng)性結(jié)果的核對；是否所有樣本已在規(guī)定的72 h時限內(nèi)按時發(fā)放。是否按照規(guī)定的要求進行實驗室的清潔和消毒。

2.5實驗室的環(huán)境監(jiān)控

每月監(jiān)控實驗室關(guān)鍵區(qū)域，如設(shè)備表面、標本準備區(qū)工作臺面是否存在污染，清潔消毒是否良好，同時與當(dāng)月核酸檢測陽性率有無趨勢變化進行分析，評價是否發(fā)生污染及相關(guān)清潔消毒效果。采樣方法可用空氣沉降法和擦拭法［5］?？諝獬两捣ㄓ糜跈z測實驗室空氣中氣溶膠及沉降物，將裝有5 ml生理鹽水的無菌試管（每個點3支試管）放置在采樣點，放置時間30 min。擦拭法用于監(jiān)測關(guān)鍵區(qū)域臺面、表面采樣點，不宜絕對固定，用浸有生理鹽水的無菌棉拭子擦拭采樣點5 cm×5 cm的區(qū)域5次。在實驗室進行日常清潔消毒后采樣，采樣管按常規(guī)標本方式進行檢測，檢測時需設(shè)一個陰性對照。

3　小結(jié)

采供血機構(gòu)血液檢測結(jié)果的準確性直接關(guān)系到每一袋血液的安全性，關(guān)系到輸注血液的患者的健康和生命安全。為確保檢測結(jié)果真實、準確、有效，必須實施實驗室的全面質(zhì)量管理、加強過程的監(jiān)控［5］。文中筆者結(jié)合本實驗室的具體情況，從實驗室質(zhì)量管理體系的建立、質(zhì)量關(guān)鍵控制點監(jiān)控指標的選擇，實驗室過程的量化監(jiān)控和回顧性分析的應(yīng)用幾方面，總結(jié)具體的做法和經(jīng)驗，以期為各級采供血機構(gòu)核酸檢測實驗室建設(shè)工作的標準化、規(guī)范化提供參考。

參考文獻

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【中圖分類號】R446.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）11-0195-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.133

作者單位：貴州省血液中心辦公室，貴州貴陽550002

The Foundation of Quality Control of Nucleic Acid Based Testing Laboratory for the Blood Transfusion Services

ZHOU Xiaoquan ZHONG Jiang LIU Yujiao The Office of Blood Center of Guizhou Province，Guiyang Guizhou 550002，China

【Abstract】