周會(huì)蘭，尹 鈺，龐 飛

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 南充 637000，472260181@qq.com)

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急診入院病人院內(nèi)護(hù)理交接記錄單的設(shè)計(jì)與使用

周會(huì)蘭，尹 鈺，龐 飛

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 南充 637000，472260181@qq.com)

目的 規(guī)范急診入院患者的交接，保證患者交接的安全、有序，降低潛在的醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。方法 遵循明確責(zé)任、使用簡(jiǎn)便、有利病人、方便交接的原則，根據(jù)急診搶救室病人處置常規(guī)及急診入院病人交接關(guān)注要點(diǎn)等，自行設(shè)計(jì)急診入院病人院內(nèi)護(hù)理交接記錄單并應(yīng)用于臨床。 結(jié)果 從2014年1月使用以來(lái)，無(wú)1例相關(guān)糾紛與投訴發(fā)生，病人交接時(shí)間縮短，因交接不清電話詢問(wèn)的次數(shù)明顯減少，急診搶救區(qū)護(hù)士在病人送入病區(qū)前的處置更加規(guī)范，患者及家屬滿意率上升。結(jié)論 急診入院病人院內(nèi)護(hù)理交接記錄單準(zhǔn)確反映了病人的各類信息，便于交接，可減少不安全因素，提高工作效率，同時(shí)可規(guī)范急診搶救護(hù)理行為，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。

急診；入院交接；交接記錄單；滿意度

大部分急診病人在急診科經(jīng)過(guò)搶救、早期處理及初步診斷后，因診斷與治療需要，常須轉(zhuǎn)至相關(guān)?？七M(jìn)一步住院治療。因此，急診科護(hù)士在工作中經(jīng)常與其他科室交接急診病人。為了進(jìn)一步規(guī)范急診與病區(qū)對(duì)急診入院患者的交接，保證患者交接的安全、有序，降低潛在的糾紛，提高患者的滿意度，筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計(jì)了急診入院病人院內(nèi)護(hù)理交接記錄單并應(yīng)用于臨床，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 記錄單的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)背景

我院進(jìn)入急診科搶救室的患者每月700人次左右?；颊咴诩痹\科經(jīng)過(guò)搶救、早期處理及初步診斷后，每月有近400人轉(zhuǎn)至相關(guān)專業(yè)科室住院治療。因住院床位緊張，進(jìn)入急診科搶救室的患者需經(jīng)搶救待病情相對(duì)穩(wěn)定或經(jīng)初步處理及相關(guān)輔助檢查，診斷相對(duì)明確的情況下才收入住院治療，患者在急診滯留時(shí)間[1,2]平均1小時(shí)左右。收入住院的近400人中僅10%左右的患者為極危重患者，此部分患者在送達(dá)病區(qū)時(shí)，將攜帶危重護(hù)理記錄單一并交接，并簽字確認(rèn)，復(fù)寫(xiě)的危重護(hù)理記錄單一份給病區(qū)存留，一份留存急診科。收住入院的其他90%的患者在急診有姓名、年齡、診斷、入搶救室時(shí)間、離開(kāi)搶救室時(shí)間、去向等基本信息登記，不書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，送住院時(shí)，向病區(qū)口頭交接患者已做處置及已做輔助檢查。

此模式在運(yùn)行過(guò)程中存在以下主要問(wèn)題：①患者到達(dá)病區(qū)后如果短時(shí)間內(nèi)發(fā)生病情突變，急診科不能提供已做處置及患者到達(dá)病區(qū)時(shí)病情情況的文字記錄，難以舉證，從而產(chǎn)生糾紛或病區(qū)與急診科人員間相互推卸責(zé)任。②對(duì)因繁忙或責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，而對(duì)進(jìn)入搶救室的患者未行常規(guī)處置即收住入院或處置不當(dāng)?shù)男袨?，科室難以進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。③因口頭交接不清或信息傳遞失誤，而患者及家屬因年齡、受教育程度等原因又難于完全準(zhǔn)確表述已用藥物及已做檢查時(shí)，可造成重復(fù)用藥或重復(fù)檢查?；诖?，經(jīng)我科護(hù)理質(zhì)控小組討論，匯報(bào)護(hù)理部同意后，于2014年1月設(shè)計(jì)并要求搶救室患者入院時(shí)使用急診入院病人院內(nèi)護(hù)理交接記錄單。

1.2 設(shè)計(jì)與內(nèi)容

記錄單遵循明確責(zé)任、使用簡(jiǎn)便、有利病人、方便交接的原則，在征求全科護(hù)理人員意見(jiàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)搶救室病人處置常規(guī)及急診入院病人交接關(guān)注要點(diǎn)等設(shè)計(jì)而成。初稿完成后交于護(hù)理部在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上征求各科護(hù)士長(zhǎng)意見(jiàn)并進(jìn)行修改完善，最后形成的使用稿以在“□”打“√”和文字記錄相結(jié)合的形式，將各項(xiàng)內(nèi)容排版在一張A4紙上，一式兩份，自帶復(fù)寫(xiě)。

記錄單包括8部分內(nèi)容：①病人姓名、性別、年齡、到急診時(shí)間及生命體征；②病人去向、入院診斷、交接時(shí)間及交接時(shí)生命體征；③病人在急診已做處置及管道通暢情況；④病人已做輔助檢查及報(bào)告返回情況；⑤隨同帶入交接的醫(yī)療文件；⑥病人皮膚完整情況；⑦病人的?？魄闆r描述；⑧交接護(hù)士簽名。

2 記錄單的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用方法

記錄單使用前由護(hù)理部在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上演示、通知并要求各科配合使用，急診科召開(kāi)全科護(hù)士會(huì)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和做法。記錄單打印后備放在搶救室，由急診當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病人實(shí)際情況填寫(xiě)完成。將病人送到病區(qū)，與病區(qū)接診人員進(jìn)行交接，病區(qū)護(hù)士對(duì)交接記錄無(wú)異議后進(jìn)行簽名確認(rèn)。一式兩份，字跡清楚，內(nèi)容不允許涂改，一份由病區(qū)護(hù)士夾入病歷，一份由急診科帶回存檔。搶救區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)每天跟班核查、指導(dǎo)，定期分析及講評(píng)，以保證書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，每月整理并裝訂保存。

2.2 應(yīng)用效果

進(jìn)入急診搶救室后收入住院的患者2013年有4704人，2014年有4716人，2015年有4644人。未使用急診入院病人院內(nèi)護(hù)理交接記錄單前，因病人交接事宜，2013年急診科與病區(qū)間發(fā)生糾紛5起，病人向護(hù)理部投訴2起。記錄單投入使用后，急診科與各部門(mén)銜接緊密、職責(zé)明確，2014年、2015年均無(wú)1例相關(guān)糾紛與投訴發(fā)生。急診與病區(qū)交接病人的時(shí)間2013年為(10±1.2)分鐘，2014年為(5.3±0.6)分鐘，2015年為(4.8±0.4)分鐘，交接工作效率明顯提高。因交接不清電話詢問(wèn)2013年有83例，2014年有13例，2015年有8例，使用交接記錄單后電話詢問(wèn)次數(shù)明顯減少。對(duì)急診搶救區(qū)工作的29名護(hù)士進(jìn)行匿名調(diào)查，100%的護(hù)士反映使用交接記錄單可約束其自身行為，規(guī)范其在病人送入病區(qū)前的處置。護(hù)理部每月對(duì)患者及家屬進(jìn)行的滿意度調(diào)查顯示，急診搶救區(qū)的滿意率2013年平均為91%，2014年為95%，2015年為97%。

3 討論

3.1 交接記錄單準(zhǔn)確反映了病人的各類信息，便于交接，可減少不安全因素，提高工作效率

交接記錄單記錄了病人在急診期間的基本病情及所做處置，為病區(qū)提供了患者病情動(dòng)態(tài)變化信息，方便病區(qū)對(duì)患者的病情進(jìn)行系統(tǒng)的回顧，為下一步診療提供依據(jù)，從而成為了急診與病區(qū)對(duì)患者病情及治療進(jìn)行交流的重要方式，加強(qiáng)了急診與病區(qū)各科之間的溝通，保持了救治的連續(xù)性。

急診患者病情復(fù)雜多變，不可預(yù)測(cè)性強(qiáng)[3,4]，親屬往往對(duì)患者短時(shí)間內(nèi)的病情惡化不能接受，會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作存在異議。在發(fā)生糾紛時(shí)，舉證就成為了關(guān)鍵?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》[5]《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[6]中對(duì)多種急診記錄的形式與歸檔保存要求都未作明確具體要求。因此，多年來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診記錄模式及留存方式缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，急診記錄意識(shí)淡漠[7,8]。加之急診工作繁忙，時(shí)間緊，對(duì)一些非急危重癥患者及在急診搶救室時(shí)間不長(zhǎng)的患者，部分醫(yī)院未寫(xiě)任何護(hù)理記錄[9]，缺少患者在急診處置情況的基本信息，科室風(fēng)險(xiǎn)因此提高，醫(yī)療糾紛隨之增加。交接記錄單記錄了急診醫(yī)護(hù)人員接診、處理、交接等患者情況，諸項(xiàng)內(nèi)容和護(hù)士簽名均為原始資料，是重要的醫(yī)療護(hù)理信息，并與病歷一同存檔，成為糾紛處理中重要的依據(jù)。同時(shí)也避免了因口頭交接不清、遺漏或遺忘，造成投訴時(shí)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部相互推卸，責(zé)任難以明確，從而彌補(bǔ)了目前醫(yī)院管理中的“交接口”薄弱環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)危重護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)量大，如果要求每個(gè)進(jìn)入搶救室的患者都書(shū)寫(xiě)，因搶救室工作繁忙，在時(shí)間上通常比較困難，因此，護(hù)士的依從性差。交接記錄單大多數(shù)項(xiàng)目以在“□”打“√”的形式表示，書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單，較傳統(tǒng)危重護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)量大大縮減，護(hù)士幾乎無(wú)書(shū)寫(xiě)壓力，又能準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救處置情況，同時(shí)還方便交接與病歷保存，因此，護(hù)士書(shū)寫(xiě)的依從性強(qiáng)。而病人的基本情況、救治過(guò)程簡(jiǎn)潔明了，內(nèi)容明確，交接清楚后雙方簽名即可，很大程度上縮短了交接時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率。另一方面，記錄單以書(shū)面形式保存，如果對(duì)病人的病情及已做處置了解有遺漏或遺忘，可隨時(shí)核查，避免了病區(qū)再次打電話詢問(wèn)急診，從而節(jié)約了病區(qū)與急診雙方的工作時(shí)間。

3.2 交接記錄單有利于規(guī)范急診搶救護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量

交接記錄單客觀記錄了急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的觀察及處置，對(duì)于責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)進(jìn)入搶救室的患者不行常規(guī)處置即收住入院的行為，通過(guò)交接記錄單定期核查和質(zhì)量控制，可以發(fā)現(xiàn)其工作責(zé)任心不強(qiáng)、不作為行為，通過(guò)批評(píng)教育可以約束和規(guī)范其行為，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心[10]。通過(guò)檢查記錄單可直觀了解當(dāng)班護(hù)士的病情觀察能力及搶救水平，對(duì)病情觀察能力及搶救水平欠佳、護(hù)理行為不當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員，通過(guò)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)及分析指導(dǎo)，進(jìn)行討論和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可提高其專業(yè)水平，從而實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及工作能力的提高。

3.3 交接記錄單有利于提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，促進(jìn)醫(yī)患和諧

為病人提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的人性化服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)永恒不變的主題[11]。當(dāng)患者從一個(gè)科室轉(zhuǎn)送到另一個(gè)科室時(shí)，患方往往希望醫(yī)護(hù)人員將自己的情況交代準(zhǔn)確、詳細(xì)?？陬^交接容易出現(xiàn)項(xiàng)目交接不全、交接內(nèi)容遺忘等現(xiàn)象，如果再因此向患者或家屬核實(shí)信息，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員可能產(chǎn)生不信任，導(dǎo)致其產(chǎn)生焦慮情緒。如果因此造成重復(fù)用藥或重復(fù)檢查，甚至可能會(huì)導(dǎo)致投訴及糾紛。

交接記錄單客觀記錄了患者的生命體征、所做檢查、搶救治療措施及專科情況，內(nèi)容清楚，銜接緊密，不但可對(duì)交接雙方起到督促作用，加強(qiáng)交接病人的管理，促使交接雙方更嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地交接，還可對(duì)患者及家屬起到一定的心理安撫作用，從而增強(qiáng)其安全感及對(duì)醫(yī)院的信任感，提高其就醫(yī)滿意度。

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[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知[Z].2010.

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〔修回日期 2016-11-03〕

〔編 輯 商 丹〕

The Design and Application of Handover Record Sheet for Emergency Admission Patients

ZHOUHuilan,YINYu,PANGFei

(EmergencyDepartment,theAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China,E-mail: 472260181@qq.com)

Objective:To standardize the handover procedure in emergency admission patients, assure the safety and orderliness of patient handover, reduce the potential medical disputes and improve the satisfaction of patients. Method:According to the routine treatment of patients in emergency resuscitation room and the key points of handover, a handover record sheet was designed and applied in clinics,which abided by the rules including clarifying the responsibility, simplicity in practice, benefiting patients and convenience for handover. Results:No medical dispute or complaint was reported after the application since January,2014. The time of handover was shortened and the call inquiries because of unclear handover reduced. The treatment of nurses in emergency rescuing zone was more standard and the satisfaction of patients and their families was improved. Conclusion:The newly designed handover record sheet accurately reflects all kinds of patients' information, facilitates the handover, can reduce the unsafe factor, improves the work efficiency, standardizes nursing behavior in emergency rescuing, and improves the satisfaction of medical service.

Emergency;Admission Handover; Record Sheet；Satisfaction

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.36

R47

A

1001-8565(2016)06-1040-03

2016-07-08〕