曾鼎

整體死因從傳染性疾病為主向非傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變，腦血管病、癌癥等非傳染性疾病有加劇跡象。包括缺血性心臟病、中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病和癌癥在內(nèi)的疾病比重都在增高。

過去20年，中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的持續(xù)投入，令中國人均預(yù)期壽命大幅提升。世界衛(wèi)生組織2013年發(fā)布的一份權(quán)威衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，中國的人均預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到76歲。這個(gè)數(shù)字雖然低于日歐等國的80多歲，但卻高于一些歐洲國家。然而，這個(gè)令人樂觀的人均預(yù)期壽命數(shù)字背后，隱藏著陰霾：正如常見的收入數(shù)據(jù)“被平均”一樣，不同地區(qū)、并不均衡的壽命數(shù)據(jù)混在一起，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)低值被平均數(shù)拉高，令人擔(dān)憂的情況被埋沒。衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者指出，有關(guān)中國各省及各縣之間衛(wèi)生健康差異的信息極為稀缺。

近期發(fā)表在國際權(quán)威醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》（The Lancet）上的一份研究報(bào)告首次詳細(xì)披露和分析了中國地區(qū)間的衛(wèi)生健康差異，揭示了中國公共衛(wèi)生的進(jìn)展和問題：近20年來中國各省預(yù)期壽命均有所提高，但健康不平等現(xiàn)象仍普遍存在。

各省死因差異巨大

引人注目的第一項(xiàng)調(diào)查研究是關(guān)于1990年至2013年中國各類疾病死亡省級水平的分析。研究顯示，中國人均預(yù)期壽命比1990年延長了八年半。研究分析了中國大陸31個(gè)省份、香港和澳門的期望壽命、死亡原因，主要研究數(shù)據(jù)來自中美兩國學(xué)者共同參與的全球疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目。分析認(rèn)為，這一進(jìn)步與日益增長的經(jīng)濟(jì)水平以及更加完善的孕產(chǎn)婦教育關(guān)系緊密。傳染病、痢疾、嬰兒死亡率的減少與下降是過早死亡推遲的原因。

但研究報(bào)告指出，各地的壽命數(shù)據(jù)并不均衡。研究顯示，2013年中國上海市的預(yù)期壽命在全國居第一，其中男性預(yù)期壽命為80.2歲，女性預(yù)期壽命為85.2歲。中國的最高預(yù)期壽命比1990年增長將近6歲，已經(jīng)與世界最高的日本、法國等國水平相當(dāng)。然而，不發(fā)達(dá)地區(qū)、各省之間仍然差距巨大。以西藏為例，它的人均預(yù)期壽命與上海相差將近12歲。其他西部地區(qū)的男女期望壽命普遍低了大約10歲，與孟加拉國等南亞不發(fā)達(dá)國家的預(yù)期壽命水平相當(dāng)。

這一系列研究結(jié)果以一篇長達(dá)22頁的論文形式，發(fā)表于2015年10月底的《柳葉刀》雜志，題為《1990-2013年中國240種疾病別死亡率：2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的一項(xiàng)省級水平的系統(tǒng)性分析》，

研究顯示，中國各省之間主要死亡原因差異巨大。全國范圍內(nèi)，腦血管疾?。▽?dǎo)致中風(fēng)的主要原因）是居民死亡的首要原因，也是一些欠發(fā)達(dá)省份的主要死因。但在云南省等省份，腦血管疾病導(dǎo)致的死亡率非常低，云南的首要死因是由吸煙及空氣污染導(dǎo)致的慢性阻塞性肺疾?。–OPD），這與其他很多南部和西部省份（包括重慶、四川、甘肅、青海和貴州）的首要死亡原因一致。而北部省份的主要死亡原因是心臟病，其中以黑龍江省最為嚴(yán)重，心臟病死亡率較浙江省高了3倍。

中國各省致死疾病譜也在過去20年間發(fā)生變化。1990年，中國33個(gè)省級地區(qū)（包括香港和澳門）中，有16地的首要致死原因是下呼吸道感染或早產(chǎn)并發(fā)癥，另外15個(gè)省級地區(qū)為腦血管病，而缺血性心臟病是彼時(shí)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的香港和澳門的心頭大患。到了2013年，腦血管病一躍成為27個(gè)省級地區(qū)的首要致死原因，還有5個(gè)省級地區(qū)為缺血性心臟病，而此時(shí)的香港則開始為肺癌苦惱。

但各個(gè)省級地區(qū)也有通病。中國的整體死因從1993年的傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)?013年的非傳染性疾病為主。中國因傳染性疾病、母嬰疾病以及營養(yǎng)性疾病導(dǎo)致的死亡陡降了74.1%，而腦血管病、癌癥等非傳染性疾病有加劇跡象。包括缺血性心臟病、中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病和癌癥在內(nèi)的疾病比重都有增高。此外，一個(gè)尤為值得關(guān)注的現(xiàn)象是，2013年包括不發(fā)達(dá)地區(qū)在內(nèi)，交通事故位列所有省級地區(qū)致死原因的前十名。從整個(gè)中國來看，這一死因甚至已經(jīng)攀升到前三名。

根據(jù)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，研究者還將中國大陸各個(gè)地區(qū)分為五個(gè)梯隊(duì)。第一梯隊(duì)包括上海、天津、北京、浙江、香港和澳門。這一梯隊(duì)的死亡率之低比肩高收入國家，預(yù)期壽命甚至超過美國和韓國。而西藏、新疆、青海、廣西和貴州則成為第五梯隊(duì)，它們表現(xiàn)出更多與南亞低收入國家相仿的特征。這些地區(qū)不但背負(fù)了傳染性疾病、新生兒疾病的舊包袱，還面臨腦血管病、交通事故以及胃癌等新的困擾。

剩下的地區(qū)則根據(jù)四種主要的癌癥（胃癌、肺癌、肝癌和食管癌）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腦血管病以及缺血性心臟病造成的死亡率的不同，分為三個(gè)梯隊(duì)。江蘇、海南、廣東、福建、湖北和湖南位居第二梯隊(duì)，這六個(gè)省份的預(yù)期壽命相對較高，心腦血管疾病發(fā)病率較低，但癌癥和慢性阻塞性肺疾病造成的死亡率卻較全國平均水平高出許多。

山東、吉林、遼寧、山西、陜西、河南、安徽、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江和寧夏11個(gè)地區(qū)歸為第三梯隊(duì)，這些省份的居民預(yù)期壽命處于平均水平，缺血性心臟病、腦血管疾病及四種腫瘤造成死亡相對較高。第四梯隊(duì)則包括江西、重慶、云南、甘肅和四川5個(gè)地區(qū)，這些地區(qū)的預(yù)期壽命較平均水平低，而且慢性阻塞性肺疾病造成的死亡較高，但心腦血管疾病的死亡率相對較低。

兒童死亡率：最差省份相當(dāng)于非洲

與前述研究一起，《柳葉刀》雜志同期還發(fā)表了另一項(xiàng)研究。數(shù)據(jù)同樣來自中美兩國學(xué)者共同參與的全球疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目。該項(xiàng)目由美國華盛頓大學(xué)健康測量與評價(jià)中心（IHME）牽頭，并與中國疾病預(yù)防控制中心和全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室協(xié)作進(jìn)行。

這項(xiàng)題為《1996-2012年中國2851個(gè)區(qū)縣5歲以下兒童死亡率》的研究，從兒童死亡率下降的角度展示了中國居民健康狀況的變化——中國5歲以下兒童的死亡率從1990年的57‰，下降至2013年的13‰。這一死亡率數(shù)據(jù)過去20多年里下降了78%，年均下降速度在全球188個(gè)國家里排名第二。各方研究顯示，這主要?dú)w功于快速的經(jīng)濟(jì)增長、較高的婦女受教育權(quán)利、生育水平的下降以及公共衛(wèi)生領(lǐng)域如疫苗取得的成就。

除了漢族居民兒童健康顯著提升之外，死亡率在中國的西北、西南地區(qū)以及少數(shù)民族聚居區(qū)中也急劇下降。事實(shí)上，此前多數(shù)國家的少數(shù)民族群體是從國民健康受益中最難到達(dá)和最后的受益者。與前述死因調(diào)查的研究一致，這項(xiàng)研究也表明，兒童死亡率在各省之間同樣差異巨大。2012年，中國5歲以下兒童死亡率最低的省份，已經(jīng)達(dá)到‰，這個(gè)數(shù)據(jù)甚至已經(jīng)超過加拿大、新西蘭和美國等發(fā)達(dá)國家。但兒童死亡率最高的省份，相關(guān)數(shù)據(jù)甚至與非洲喀麥隆、布基納法索這樣的極端貧困國家水平相當(dāng)。

在研究涉及的2851個(gè)縣區(qū)級地區(qū)中，排名前20的縣級地區(qū)分布于上海、浙江、廣東、江蘇、北京，其中數(shù)據(jù)最好的是上海的黃浦區(qū)和長寧區(qū)，5歲以下兒童死亡率僅有3.2‰。而排名后20的縣級地區(qū)分布于西藏、甘肅、新疆和四川。其中，四川阿壩的壤塘縣的數(shù)據(jù)墊底，這里的5歲以下兒童死亡率仍然高達(dá)104.4‰。

解決衛(wèi)生健康挑戰(zhàn)：因地制宜

“研究發(fā)現(xiàn)，自1970年中國的兒童死亡率下降速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期，不論是在國家、省級還是縣級水平。這是一個(gè)極其成功的事例，但是我們不能驕傲自滿——一些地區(qū)的表現(xiàn)較之其他地區(qū)仍有差距?！眮碜匀珖鴭D幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室、第二項(xiàng)研究的主要作者之一朱軍教授說，下一步中國就是要利用成功地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)來努力提高最不發(fā)達(dá)地區(qū)兒童的生存率。

美國華盛頓大學(xué)健康測量與評價(jià)中心（IHME）的負(fù)責(zé)人及兩項(xiàng)研究的共同作者克里斯托弗·默里博士則指出，中國過去數(shù)十年里經(jīng)歷了人口和健康的巨大轉(zhuǎn)變，但幾乎沒有資料能夠說明中國的健康狀況在省和縣之間有怎樣的差別。這些新的研究對了解世界上人口最多的國家的健康狀況提供了新的視野，而政策制定者也可以根據(jù)這些研究進(jìn)一步推進(jìn)國家的健康發(fā)展。

中國的地區(qū)發(fā)展差異以及衛(wèi)生資源供給的失衡，是目前中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的巨大挑戰(zhàn)。前述中國20年各省死因調(diào)查的研究者也在論文的結(jié)論部分建議，中國目前處在快速的轉(zhuǎn)型期之中，壽命數(shù)據(jù)的地區(qū)差異體現(xiàn)了中國經(jīng)濟(jì)增長乃至收入與衛(wèi)生水平的不平等。各地省份應(yīng)當(dāng)采取更加契合本地實(shí)際情況的衛(wèi)生政策，應(yīng)對各地截然不同的衛(wèi)生問題挑戰(zhàn)。

在論文發(fā)布后的中國疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果解讀研討會(huì)上，上海市疾病預(yù)防控制中心主任吳凡指出，上海已經(jīng)針對一些新問題進(jìn)行了探索。2013年上海男女結(jié)直腸癌年齡標(biāo)化死亡率都很高，而從4年前上海就已經(jīng)啟動(dòng)結(jié)直腸癌高危人群篩查工作，結(jié)果正在總結(jié)，上海已經(jīng)篩查出大量早期、可預(yù)防的結(jié)直腸癌發(fā)生，這對衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)和健康保護(hù)都至關(guān)重要；2013年，上海女性糖尿病年齡標(biāo)化死亡率高于全國水平，借助健康云大數(shù)據(jù)理念，上海希望糖尿病工作不要只停留在綜合醫(yī)院診斷和治療上，而是對糖尿病前期和糖尿病高危人群、糖尿病患者，采用藥物和非藥物全程干預(yù)管理方式，改善女性糖尿病患者健康狀況。

根據(jù)地方特點(diǎn)制定政策對于政府的醫(yī)療衛(wèi)生改革十分關(guān)鍵?！拔覀兊难芯勘砻髁丝刂浦袊饕酪蛭ｋU(xiǎn)因素的重要性。這些疾病包括腦血管疾病、吸煙、心臟病以及其他重要死亡原因，例如交通事故和癌癥?！敝袊膊☆A(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心的周脈耕博士認(rèn)為，中國政府一直致力于對國內(nèi)醫(yī)療保健體系的改革，特別是突出了公共衛(wèi)生的均等化。地方性衛(wèi)生政策也將成為在全國范圍內(nèi)取得成功的關(guān)鍵因素。

作為前述中國省級地區(qū)240個(gè)死因研究的主要作者之一，周脈耕還指出，由于歷史、資源、文化背景、氣候、經(jīng)濟(jì)收入、營養(yǎng)狀況、生活方式、環(huán)境因素、衛(wèi)生服務(wù)可及性等方面原因，可能導(dǎo)致各省間預(yù)期壽命、死因構(gòu)成不同，及時(shí)、準(zhǔn)確了解中國省級疾病負(fù)擔(dān)對于確定各地區(qū)的循證決策優(yōu)先領(lǐng)域至關(guān)重要，這也是此次以省為單位進(jìn)行分析的主要目的。

全國范圍內(nèi)，西部地區(qū)、西南和西北地區(qū)，在預(yù)期壽命及其他疾病指標(biāo)方面比較落后，可能由于貧窮所致。據(jù)悉，因病返貧、因病致貧占家庭貧困因素的40%。周脈耕稱，政府應(yīng)將扶貧作為改善健康的重要內(nèi)容，而且應(yīng)改善西部地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的待遇及工作環(huán)境，吸引人才留在西部地區(qū)工作。此外，改善預(yù)期壽命不平衡，還要抓緊婦幼工作，中國的孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率整體水平很好，但西部地區(qū)仍不理想，提高住院分娩率與預(yù)防接種率是關(guān)鍵。