張維斌

（重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶　400030）

·藥事管理·

虛高藥價的成因及治理策略探討Δ

張維斌＊

（重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶400030）

目的：探討虛高藥價的成因及相關治理策略。方法：從藥品價格形成、藥品流通及交易、醫(yī)療機構使用等方面系統(tǒng)地分析虛高藥價的成因，提出治理虛高藥價的總體思路和實施策略。結果與結論：定價機制不健全、藥品流通環(huán)節(jié)眾多、采購交易制度不完善、醫(yī)療機構的“以藥補醫(yī)”機制等多種因素導致了虛高藥價的形成。建議治理虛高藥價應從健全藥品價格市場形成機制、推進藥品流通領域改革、完善藥品集中采購交易機制入手，同時加快醫(yī)保支付制度改革、深化公立醫(yī)療機構運行機制改革和健全藥品綜合監(jiān)管法律法規(guī)，以逐步完善藥品價格管理制度，實現(xiàn)藥品合理定價。

藥品價格；虛高藥價；成因；治理策略

自1997年以來，政府先后制定了管制處方藥最高零售價、藥品集中招標采購、藥品零差率銷售等一系列措施來控制藥品價格，但迄今為止，部分藥品價格虛高的問題仍未解決［1］。2015年5月，國家發(fā)展和改革委員會印發(fā)了《推進藥品價格改革的意見》，明確了通過取消藥品政府定價、完善藥品采購機制、制定醫(yī)保藥品支付標準、強化價格行為監(jiān)管等措施，以引導市場競爭形成藥品實際交易價格［2］。同時，國務院《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》也提出要通過降低藥品耗材費用，為理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度留出空間［3］。如何健全藥品價格市場形成機制、控制藥品虛高價格，是當前醫(yī)改工作面臨的重點、難點問題。筆者通過分析虛高藥價的主要原因，提出了治理虛高藥價的思路和實施策略。

1　虛高藥價的成因分析

虛高藥價，主要指藥品的零售價格與出廠價格相差過大，遠遠高于藥品的實際價值，流通差價率過高的現(xiàn)象［4］。筆者經(jīng)文獻調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國絕大部分處方藥，尤其是進口藥、“新特”藥、部分抗菌藥物和中成藥的價格虛高嚴重，80%的藥品零售價是出廠價的3～8倍［5］，有的甚至更高，主要形成原因如下。

1.1政府定價機制不健全，導致藥品定價虛高

1.1.1價格管理部門對藥品生產(chǎn)成本審核不嚴我國藥品定價主要采取成本加成定價法。由于藥品生產(chǎn)工藝復雜，成分配制專業(yè)性強，不同企業(yè)藥品生產(chǎn)成本構成不同，因此價格管理部門在人力有限的情況下，難以核查藥品的真實成本；對部分企業(yè)采取隱蔽手法虛報的生產(chǎn)成本，也難以復核到位；對生產(chǎn)企業(yè)的合理利潤率、流通加價率審核不嚴。上述各種原因致政府制定的最終的藥品最高零售限價，遠遠高于企業(yè)成本價和市場的實際交易價格，在這“天花板價”的保護下，導致部分企業(yè)可隨意操控藥品價格［6］。

1.1.2單獨定價政策使“偽新藥”虛高定價我國對單獨定價的政策規(guī)定如下：在企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營中被列入政府定價范圍的藥品，因其產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于或治療周期和治療費用明顯低于其他企業(yè)同種藥品，且不適宜按《政府定價辦法》（計價格〔2000〕2142號）第六條規(guī)定的一般性比價關系定價的，可以申請單獨定價［7］。另外，我國《藥品注冊管理辦法》曾規(guī)定：“對已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應證的藥品，注冊按照新藥申請的程序申報”，這就促使部分藥品生產(chǎn)企業(yè)通過申請注冊“偽新藥”，然后利用單獨定價政策，將部分藥品重新以更高的價格核定。

1.2藥品流通環(huán)節(jié)眾多，高流通成本推升藥價

1.2.1產(chǎn)業(yè)集中度低，規(guī)模效應差，運行成本高我國有藥品批發(fā)企業(yè)1.3萬家，企業(yè)多、散、小狀況突出、配送能力不足，產(chǎn)業(yè)集中度低，沒有形成規(guī)模化、集約化經(jīng)營，運行成本高。而法國僅有8家，德國只有10家，美國有75家，日本有147家［8］。2014年，在我國主營業(yè)務收入排前100位的藥品批發(fā)企業(yè)中，各企業(yè)該收入總和占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的65.9%［9］；而在部分發(fā)達國家中，排名前3位的批發(fā)企業(yè)的市場份額遠遠高于我國，法國高達95%，美國高達96%，德國為60%～70%，日本超過75%［10］。

1.2.2流通環(huán)節(jié)多，流通成本高由于我國藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量眾多，且以多環(huán)節(jié)、分散、分割為特點的傳統(tǒng)鏈狀供應模式為主，各級藥品批發(fā)企業(yè)層層加價銷售，抬高了流通成本。2013年，在我國醫(yī)院零售藥品價值分配中，制造商的成本及收入僅占總價的20%，批發(fā)商的收入占31%，零售終端的收入占49%［11］。同時，藥品生產(chǎn)企業(yè)、各級批發(fā)企業(yè)、醫(yī)療機構之間常存在拖欠貨款問題，增加了企業(yè)的財務成本，而這些費用最終都將轉(zhuǎn)嫁到藥品價格中。

1.3藥品領域商業(yè)賄賂行為助推藥品虛高定價

目前，我國藥品領域還一定程度地存在著商業(yè)腐敗行為，并涉及到藥品審批、定價、銷售、采購、使用等多個環(huán)節(jié)，這些商業(yè)賄賂成本最終都將轉(zhuǎn)嫁到藥品價格中。比如，2013年，某制藥有限公司涉嫌嚴重商業(yè)賄賂案件的一名高管表示，該公司行賄費用成本占到藥價成本的20%～30%［12］。因此，商業(yè)賄賂行為導致藥品成本增加，助推了藥價虛高，且其影響不容忽視。

1.4藥品采購交易制度不完善，導致控制虛高藥價作用有限

1.4.1藥品集中招標采購制度不健全現(xiàn)行的藥品省級招標機構，只負責對藥品品種和價格進行招標，并不采購藥品。這種制度將藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構這兩個市場交易的主體割裂開來，實際上是藥品的二次市場準入和定價制度，無法實現(xiàn)“招采合一、量價掛鉤”，也就難以降低虛高藥價。同時，全國各省市實行單獨的藥品招標，大大增加了企業(yè)的成本負擔，而這些成本最終只能轉(zhuǎn)嫁到藥價中。

1.4.2藥品電子交易制度尚不健全目前，全國性的藥品電子交易平臺尚未建立，難以通過信息公開、網(wǎng)上價格競爭、帶量集中談判等方式降低藥品采購價。另外，我國藥品電子商務發(fā)展滯后，相關法規(guī)制度不完善，老百姓難以直接從網(wǎng)上低價購藥。

1.5“以藥補醫(yī)”機制促使醫(yī)院和醫(yī)師選用高價藥

1.5.115%的藥品加成政策促使醫(yī)院選購高價藥在政府投入嚴重不足、醫(yī)療服務價格低于服務成本的情況下，藥品收入成了公立醫(yī)療機構維持運行發(fā)展的主要籌資渠道，故醫(yī)療機構普遍存在銷售高價藥的逐利行為。

1.5.2藥品“回扣”誘導醫(yī)師不合理用藥在績效工資不能很好體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)人才成長周期長、高風險、高負荷、高知識附加值等特點的情況下，部分醫(yī)師可能會通過藥品價格虛高部分形成的“回扣”補償收入，導致選用高價藥和開“大處方”等不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生，也強化了藥品生產(chǎn)企業(yè)“高定價、高回扣”的銷售策略。據(jù)調(diào)查，我國醫(yī)院不合理用藥比例為12%～32%，其中，尤以選藥不當、用藥品種過多最為突出［13］。

1.6醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母餃?/p>

醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞綄σ龑пt(yī)務人員合理用藥具有重要作用。目前，我國醫(yī)?；鸬闹饕Ц斗绞绞前错椖扛顿M，尚未建立起按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按總額預付、按疾病診斷關聯(lián)性分組（DRGs）等復合支付制度，同時醫(yī)保藥品支付標準制度也尚未建立。這就使醫(yī)療機構不會將藥品作為醫(yī)療成本管理，而是將其作為重要收入看待，從而缺乏內(nèi)生性主動控制藥品費用的責任，促使醫(yī)師選用高價藥，助長了藥品價格虛高。

1.7其他

由于藥品具有患者需求自主性差、使用具有一定強制性、使用的個體差異性大和藥品對患者具有必需性等特殊的經(jīng)濟屬性，使得藥品需求的價格彈性較?。?4］，藥品價格受供求關系和消費數(shù)量影響較小，也就使得虛高定價的藥品可順利實現(xiàn)市場銷售。

2　治理虛高藥價的總體思路

因涉及多方利益，治理虛高藥價時需要兼顧各方價值取向。從患者角度來看，要保障患者對各種藥品需求的可及性及經(jīng)濟可承受性；對藥品生產(chǎn)企業(yè)來說，要保障其合理的生產(chǎn)利潤，保障其具有可持續(xù)的藥品研發(fā)創(chuàng)新能力和生產(chǎn)效率，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展；對醫(yī)療機構來說，要建立體現(xiàn)基本醫(yī)療服務公益性質(zhì)的投入補償機制，切斷醫(yī)療機構和醫(yī)務人員與藥品之間的利益關系，控制道德風險，促進合理用藥；對政府來說，需要控制藥品費用的不合理增長，減輕財政和醫(yī)?；鸬呢摀?，保障公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。因此，筆者提出的改革的基本思路是：健全藥品價格市場形成機制，促進生產(chǎn)企業(yè)合理定價；加快藥品流通體制改革，不斷降低流通成本；完善藥品集中采購交易機制，推進藥品價格的市場競爭；深化醫(yī)保支付制度和公立醫(yī)院改革，強化醫(yī)療機構主動控費責任，促進合理用藥，有效控制道德風險；健全藥品綜合監(jiān)管法律法規(guī)，建立控制虛高藥價的長效機制。以下詳細介紹策略建議。

3　治理虛高藥價的實施策略建議

3.1健全藥品價格市場形成機制

3.1.1建立藥物經(jīng)濟學評價制度藥物經(jīng)濟學評價指對藥物治療相關干預方案的成本及其收益（臨床的、經(jīng)濟的、人文的）進行識別、測量和比較［15］。建議利用大數(shù)據(jù)建立藥物經(jīng)濟學評價體系，為藥品市場定價奠定堅實的基礎。具體實施要點如下：一是政府要建立藥物經(jīng)濟學評價標準，搭建評價信息平臺；二是由藥品生產(chǎn)企業(yè)自主評價，并向政府相關部門提供評價報告；三是由二級及以上醫(yī)療機構通過信息系統(tǒng)定期提供藥品的臨床療效、藥品價格、每人用藥量等評價結果；四是政府組織藥物經(jīng)濟學審評專家，對藥品進行綜合評價，并將藥品的有效性、成本、價格等數(shù)據(jù)進行公開，指導企業(yè)合理定價，引導醫(yī)務人員合理用藥；五是對企業(yè)自主評價弄虛作假、嚴重偏離最終綜合評價結果的，政府要予以嚴厲查處。在實施步驟上，筆者建議可以先從新藥、仿制藥、基本藥物開始評價，再逐步推廣到所有藥品。

3.1.2制訂藥品市場價格形成規(guī)則建議政府在藥物經(jīng)濟學評價基礎上，建立分類指導的藥品價格形成規(guī)則。具體建議如下：一是對于新藥，可根據(jù)創(chuàng)新程度、研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、專利保護期等因素，合理確定定價規(guī)則；同時申請注冊新藥的企業(yè)需承諾其產(chǎn)品在我國上市銷售的價格，不高于原產(chǎn)國或我國周邊可比市場價格。二是對于仿制藥，可實行差比價定價規(guī)則，第一家仿制藥定價不得超過原研藥定價的90%，第二家定價不得超過第一家的90%，依次類推，通過市場機制控制仿制藥價格和仿制企業(yè)數(shù)量。三是對于進口藥品，可采取國際參考定價規(guī)則，原則上不高于我國周邊國家和地區(qū)可比市場價格。四是對于基本藥物，在規(guī)范基本藥物品種數(shù)量和管理使用制度的基礎上，可采取政府招標企業(yè)定點生產(chǎn)、統(tǒng)一定價的原則，確保這些藥品供應的可及性。五是對于醫(yī)保目錄內(nèi)的其他藥品，可通過醫(yī)保支付標準，引導企業(yè)合理定價。六是對于非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的其他藥品，可通過集中帶量采購和競爭性談判，合理確定價格。

3.1.3健全藥品價格市場監(jiān)管制度一是健全藥品價格市場調(diào)查制度。建議按照世界衛(wèi)生組織（WHO）和歐洲國際健康行動組織（HAI）聯(lián)合發(fā)布的《藥品價格調(diào)查研究指南》的要求，結合我國藥品價格形成機制的實際情況，制訂我國標準化的藥品價格調(diào)查、藥品可獲得性評價和藥品費用可負擔性評價的操作方法及程序，定期公開發(fā)布調(diào)查評價結果［16］。對價格變動頻繁、變動幅度較大，或與國際參考價格、同類品種價格和不同地區(qū)間價格存在較大差異的，要及時開展成本價格專項調(diào)查。二是健全藥品價格違規(guī)行為查處機制。對于違反藥品市場價格形成規(guī)則，嚴重虛高定價、價格欺詐、價格串通和壟斷行為，要依法嚴肅查處。

3.2推進藥品流通領域改革

3.2.1減少流通環(huán)節(jié)，建立藥品現(xiàn)代物流配送體系此項改革的重點是提高市場集中度，壓縮流通環(huán)節(jié)，控制藥品流通成本。具體建議如下：一是按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）標準，嚴格審查企業(yè)硬件和軟件達標情況，淘汰不符合GSP要求的企業(yè)。二是推進藥品批發(fā)企業(yè)的兼并重組，鼓勵企業(yè)通過市場競爭做大做強，加快建設一批全國性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送企業(yè)。三是建立公立醫(yī)療機構藥品集中配送制度，通過市場競爭性招標，減少配送企業(yè)數(shù)量，降低配送成本。四是健全藥品流通企業(yè)稅收信息化監(jiān)管體系，嚴厲查處流通企業(yè)“掛靠”“過票”行為，壓縮流通環(huán)節(jié)。

3.2.2擴充購藥渠道，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”銷售平臺此項改革的重點是打破醫(yī)院的藥品銷售壟斷地位，拓寬患者自主購藥渠道，逐步切斷醫(yī)務人員與藥品之間的利益關系。具體建議如下：一是建立醫(yī)療機構門診電子處方全流通制度，加快醫(yī)療機構電子化處方系統(tǒng)與零售藥店、居民個人電子健康檔案系統(tǒng)的鏈接，允許患者憑電子處方在零售藥店自主購藥，逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。二是實行通用藥品替換政策。經(jīng)過執(zhí)業(yè)藥師審核，在患者同意替換、且替換與被替換藥都列入醫(yī)保報銷目錄內(nèi)并具有相同的生物等效性，醫(yī)師在處方上沒有注明不許替換，替換藥品價格更低的情況下，可以更換同一化學成分的其他藥品，而患者無需再去醫(yī)院咨詢醫(yī)師［17］。三是建立“互聯(lián)網(wǎng)+”的藥品零售電商平臺。通過B2B、B2C等方式，將藥品零售電商平臺與零售藥店整合，建立患者網(wǎng)上購藥、居住地附近零售藥店配送到家的營銷模式。這樣既保證了藥品質(zhì)量，又降低了藥品價格。

3.3完善藥品集中采購交易機制

建議借鑒重慶藥品交易所經(jīng)驗，建立公益性的國家藥品交易中心。具體建議如下：一是建立量價掛鉤的藥品采購機制，通過交易中心收集各級各類醫(yī)療機構每種藥品采購數(shù)量，交易中心通過集中談判確定中標藥品生產(chǎn)企業(yè)、采購價格；也可由醫(yī)院（或聯(lián)合體）與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接網(wǎng)上談判確定采購價格。二是建立配送費用談判機制，根據(jù)配送距離、配送數(shù)量等因素，各醫(yī)療機構（或聯(lián)合體）與中標藥品生產(chǎn)企業(yè)談判確定具體的配送費用，并選定配送企業(yè)。三是建立藥品配送電子監(jiān)督系統(tǒng)，對采購藥品的發(fā)貨、驗收、倉儲等全程進行電子監(jiān)管。四是建立電子支付系統(tǒng)，藥品驗收交貨完成后，配送企業(yè)向交易中心提交交割單，交易中心通過醫(yī)療機構的銀行托管賬戶，在30 d內(nèi)由銀行直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)支付藥品購買及配送費用，藥品生產(chǎn)企業(yè)再向配送企業(yè)支付配送費用。通過加快回款進度，降低企業(yè)財務成本，從而降低藥品價格。

3.4加快醫(yī)保支付制度改革

3.4.1建立醫(yī)保藥品支付標準制度對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，由各省市人社、財政、衛(wèi)生計生部門，根據(jù)每種藥品實際購銷價或藥品采購中標價，聯(lián)合測算確定每種藥品醫(yī)保支付標準。醫(yī)保經(jīng)辦機構按藥品支付標準和規(guī)定的報銷比例結算，并向醫(yī)療機構劃撥資金。醫(yī)療機構采購價格低于支付標準的部分，作為醫(yī)療機構藥品利潤；高于支付標準的部分，由醫(yī)療機構補償。以此來促進醫(yī)療機構建立主動議價、合理選購藥品、合理使用藥品的激勵約束機制，強化醫(yī)療機構內(nèi)生性控制藥品價格的主動性。

3.4.2健全多種形式的混合支付制度加快建立按人頭付費、總額預付制、單病種限額付費、DRGs等組成的混合支付制度，將藥品從醫(yī)療機構的利潤來源轉(zhuǎn)換成其運行成本，從而將醫(yī)藥費用經(jīng)濟風險的控制，從以醫(yī)保和患者為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療機構和醫(yī)務人員為主，強化醫(yī)療機構主動控費的責任，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務行為，控制過度用藥，真正實現(xiàn)因病施治。同時，醫(yī)療機構用藥行為轉(zhuǎn)變后，又可倒逼藥品生產(chǎn)流通企業(yè)逐步降低藥品價格。

3.5深化公立醫(yī)療機構運行機制改革

一是落實政府投入保障責任，全面落實政府對公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基礎設施建設和大型設備配置、人才隊伍建設等投入保障，促進公立醫(yī)院回歸公益性。二是公立醫(yī)療機構全部實施藥品“零差率”銷售，建立政府、社會和醫(yī)療機構合理分擔的藥品零差率補償機制，切斷醫(yī)院與藥品之間的利益關系。三是合理調(diào)整醫(yī)療服務價格，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術價值的醫(yī)療服務項目價格，將醫(yī)療機構從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。四是建立適合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術價值，穩(wěn)步提高“陽光收入”，形成正向激勵機制。五是對藥品使用進行嚴格監(jiān)管，將藥占比、次均藥品費用和比例、高價藥品使用率等指標納入對醫(yī)師、科室和醫(yī)院的績效考核中，規(guī)范用藥行為。六是強化醫(yī)療機構行業(yè)作風建設，不斷健全防范醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為的長效機制，嚴厲查處收受藥品回扣等違法違規(guī)行為，切實降低藥品交易隱形成本。

3.6健全藥品綜合監(jiān)管法律法規(guī)

修訂完善《藥品管理法》《藥品管理法實施條例》《藥品注冊管理辦法》等相關法律法規(guī)，明確各監(jiān)管部門職能、權利和義務，完善執(zhí)法程序，強化部門聯(lián)動協(xié)作機制，提升各部門綜合監(jiān)管能力，建立控制虛高藥價的長效機制。

4　結語

解決虛高藥價問題是一個系統(tǒng)工程，需要在各個環(huán)節(jié)同時進行規(guī)制。目前，政府已從各個環(huán)節(jié)入手逐步解決，比如正在進行的加快醫(yī)藥分家、破除醫(yī)療機構的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，全面整合醫(yī)藥流通企業(yè)等。但該項任務任重道遠，需要各方的通力協(xié)作。

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Discussion on the Causes and Treatment Strategies of Artificially High Drug Prices

ZHANG Weibin
（Chongqing Cancer Institute/Chongqing Cancer Hospital，Chongqing 400030，China）

OBJECTIVE：To discuss the causes and related treatment strategies of artificially high drug prices.METHODS：The causes of artificially high drug prices were analyzed from drug price formation，distribution and trading，drug use in medical institutions and other aspects，in order to sort out the overall plan and treatment strategies of artificially high drug prices.RESULTS &CONCLUSIONS：Artificially high drug prices are resulted from not sound pricing mechanism，numerous circulation links，imperfect procurement system，“drug maintaining medicine”mechanism of medical institutions and other factors.It is suggested to solve artificially high drug prices from perfecting drug market price formation mechanism，promoting circulation reform，improving centralized purchasing trading mechanism；at the same time，accelerating the reform of medicare payment system，deepening the reform of public medical institutions operating mechanism and perfecting supervision laws and regulations so as to gradually improve the drug price administration system and realize reasonable drug pricing.

Drug prices；Artificially high drug prices；Cause；Treatment strategies

R95

A

1001-0408（2016）22-3028-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.22.02

重慶市決策咨詢與管理創(chuàng)新計劃項目（No.cstc2014-jccxB10002）

＊碩士。研究方向：衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟。E-mail：35488648@qq. com

2016-03-04

2016-05-06）（編輯：劉萍）