劉光超，金藝鵬（中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京海淀100193）

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犬的齒折及根管治療

劉光超，金藝鵬
（中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京海淀100193）

犬的牙齒并沒有人們認為的那樣堅固。成年犬上頜的犬齒最易發(fā)生齒折，其次依次為下頜犬齒、上頜第4前臼齒及切齒，而幼年犬的犬齒較成年犬更容易發(fā)生折斷。齒折較為常見且可能引起嚴重后果，但目前臨床中對齒折后牙齒的處理方式尚停留在拔牙的階段。由于根管治療可以較好的保持牙齒功能，本文將對根管治療進行簡短的介紹，以期為國內同行處理類似病例提供參考。

1　齒折的發(fā)生

齒折的主要原因是外力突然作用或牙體長期的磨損。當發(fā)生齒折時，折裂線一般不會穿透牙髓腔，通常只影響到牙齒表面的牙釉質及牙本質。但這一過程仍可能使牙髓腔內血管受損，造成牙髓腔內出血及牙髓炎。通過攝菌作用，細菌經外露的牙本質小管斷面向牙髓腔內移行，造成牙髓腔內感染。最終可引起根尖膿腫甚至口面瘺。

常見的齒折模式包括：釉質折裂、簡單冠折、復雜冠折、簡單冠-根折、復雜冠-根折及根折。發(fā)生齒折后，應根據暴露的內部結構不同而選擇不同的治療方法。

若僅有釉質折裂，只需使用細粒的金剛砂車針將銳利邊緣打磨光滑，防止斷面對口腔組織造成損傷即可。同時應拍攝口內X線片檢查是否出現根折，并在6～12個月后進行回訪，檢查是否出現根尖周病變。

若齒折部位橫跨牙釉質及牙本質，細菌便可能通過牙本質小管直接進入牙髓腔內。此時應實施直接蓋髓術或間接蓋髓術以形成牙本質橋，對牙髓腔內牙髓進行保護；嚴重時需進行根管治療以保留牙齒咀嚼功能。之后對治療后牙體進行銀汞合金修復，樹脂修復或全冠修復等。這一點對進行根管治療后的牙體尤其重要，因為在進行根管預備步驟后，剩余牙體組織變薄、強度降低，加之牙髓已被取出，無法新生繼發(fā)牙本質強化牙體，因而很容易發(fā)生折斷[1]。

齒折后牙髓腔暴露在外也是一種常見的情況。牙髓腔暴露后的外觀通常為牙齒橫斷面中央出現紅色或棕色的小點。若小點為黑色且有光澤，可能并非暴露的牙髓，而是長期慢性刺激下形成的質地較硬的第三期牙本質。難以判斷牙髓腔是否暴露時，可使用牙科探針的尖端探查疑似暴露的牙髓腔開口。若探針針尖未能穿透，則說明尚未出現牙髓暴露的情況。此時拍攝口內X線片進行檢查，若牙髓腔、根尖周及牙周組織均未表現異常，則不需進行其他治療，但是為了防止后續(xù)磨損暴露牙髓，可使用全冠修復保護剩余牙體。另建議在之后的回訪中拍攝X線片。若檢查后發(fā)現確實存在牙髓暴露的情況，則必須進行根管治療或拔牙。若置之不理則易發(fā)生牙髓壞死或由于細菌感染形成膿腫。

2　根管治療

牙髓治療的目的是維持部分或全部牙髓健康，若難以達到此目標，則應以維持牙齒咀嚼功能為目標保存牙齒，并維護牙周組織的健康。通常采用的方法包括根管治療，有時還會進行牙髓手術。

根管治療術的目的是將根尖處的小管封閉以阻止根管內的細菌向根尖周擴散。對于年齡小于1歲的犬，由于其根尖尚未閉合，此時對患牙進行根管填充的結果并不確實。因此在對年齡較小的動物進行根管治療時，可以先對根尖進行根尖誘導成形術，在使根尖成功閉合后再進行根管治療。傳統根尖誘導成形術使用氫氧化鈣糊劑封填根管腔，保留根髓，當根尖孔閉合后，移除氫氧化鈣糊劑，再使用牙膠尖及氧化鋅丁香油酚糊劑進行根管填充。研究認為[1]，使用礦物三氧化物凝聚體（MTA）作為誘導劑進行根尖成形誘導效果優(yōu)于氫氧化鈣，且可以減少復診次數，獲得更加穩(wěn)定的結果。

成年患病動物齒折后的短期內，應進行活髓切斷術并拍攝X線片。但本操作不如直接進行根管治療術可靠。對于那些不知道齒折發(fā)生的具體時間的病例及齒折時間已經超過兩周的病例，應進行徹底的根管治療，最后進行全冠修復。對于口內X線片提示出現根尖密度明顯大面積降低的情況，應進行外科手術暴露牙根并進行根管填充，或將牙齒拔除。

根管治療技術用于獸醫(yī)領域的時間較短[2]，在國內更是如此。隨著國內獸醫(yī)對牙齒重要性的意識不斷提升，任何口腔問題都以拔牙來處理的情況已經逐漸不能滿足動物主人的要求，盡量保留牙齒的需求也會隨之不斷提升[3]。通常根管治療的步驟包括移除受損的牙髓，清潔牙髓腔（根管預備），并填充半固體的填充材料（根管填充）并密封根尖孔。根管的預備通常使用特制的牙銼，手動往復或旋轉運動，或由機器驅動切削根管壁。之后用根管沖洗劑清潔根管系統，最后使用牙膠尖將根管進行填充。其中，根管預備是決定手術能否成功的關鍵步驟。由于根管系統結構復雜，使根管系統完全無菌往往難以達到。因此使用殺菌劑對根管腔進行沖洗，使用填充材料三維填充根管腔，并使用各種封填材料完全密封冠方入口十分重要。根管治療的成功率與獸醫(yī)師對根管系統的認識及各種器械操作方法的熟練程度有很大關系，因此獸醫(yī)師需要不斷加深對各種根管器械的認識，并做到熟練應用。

2.1根管治療器械國際標準化組織（ISO）已經將根管治療所用根管銼進行標準化，包括不同型號的K銼（K-type files），H銼（Hedstrom files），及拔髓針（barbed broaches），根據驅動方式的不同還可分為手用及機用。本文主要介紹手用類器械。

2.2根管治療方法[4]

2.2.1冠方通路切齒的冠方通路通常位于舌側，犬齒的冠方通路位于犬齒的近中側面，前臼齒及臼齒的冠方通路根據各個牙根的不同而不同。需要進行根管治療的牙，由于齒折的原因牙髓往往已經暴露。打開髓腔通路的原則是通路盡量位于根管壁的延長線上，以能順利插入根管銼不造成銼的彎曲為佳。通過拍攝牙齒的X線片，可以更好地了解牙髓腔內的各個細節(jié)。實際上每顆牙的牙髓腔均有細微不同，因此必須對每顆進行根管治療的牙齒在術前拍攝口腔X線片。在開髓時，應使用較低轉速，便于在車針尖端穿透牙本質，進入髓腔并感受到落空感時及時停止。接下來，應繼續(xù)使用低轉速球鉆小心揭去髓室頂，并使牙髓腔開口呈喇叭狀。注意不要使用過長的車針，也不要使車針發(fā)生側移損傷牙髓腔側壁，以免之后根管銼難以順利插入根尖處。完成后的牙髓腔壁應平滑、連續(xù)。

對于上頜第4前臼齒這類三齒根齒，應先穿透位于發(fā)育溝遠端遠中根表面的牙體組織，并以此作為定位點，繼續(xù)穿透腭側根的冠方牙體組織，最后穿透近中-頰側根表面的組織。通常使用高速球鉆磨穿牙釉質，再切換到低速球鉆繼續(xù)穿透牙髓腔。

2.2.2根管預備當根管預備的通路準備完畢后，便可以移除牙髓組織了。拔髓針是一種用于拔除牙髓的細針樣器械，其表面具有倒刺樣結構。拔髓針的使用方法是：輕輕插入牙髓腔內，稍加旋轉使牙髓組織被拔髓針表面的倒刺鉤住，并在拔出拔髓針時被帶出。有時拔髓針在通過狹窄的牙髓腔時被較難通過，此時若用力過大會使其上倒刺如魚鉤樣鉤在根管壁上，再用力可能會造呈拔髓針的折斷，或使倒刺留在根管腔內。折斷的拔髓針是無法取出的。H型銼是一種斷面為圓形的根管器械。該設計的目的是在回撤時可以高效切割髓腔周圍牙本質的結構。同時這種結構又是較脆弱的，小號的H型銼很容易在根管內發(fā)生折斷。在銼上有一小的橡皮圈，用于標記根管深度。切記H銼是不能旋轉的。在醫(yī)師進行提拉操作時，H銼會將牙髓腔內的壞死組織帶出髓腔外。當小號H銼可以在根管內自由活動時，便可以使用更大號的H銼進行預備了。K型擴孔鉆及K型銼截面為三角形，是另一種最常見的根管預備工具。它們的使用方法為伸入根管腔內至工作長度并使用橡膠圈標記后，使切割面向根管壁稍加壓力，做前后提拉運動。K型銼還可以做小角度的旋轉，此時不應對根管壁施加壓力，順時針旋轉四分之一圈后拉出并切割，重復這種方式運動進行根管預備。這種方式可以使根管腔稍變寬。

工作長度是指牙冠部可辨識的位置到X線片上根管中距離根尖0.5 mm的長度。未達到這一長度，會造成根管預備不足-即不能完全清除壞死組織，而超過這一長度可能會穿透根尖，造成根尖孔開放。壞死組織，或填充材料會從這一小孔溢出到根尖周組織中。通常通過將根管預備器械插入根管腔并拍攝X線片來判斷是否達到根尖，并使用橡膠圈進行標記。

確定工作長度后，將最細的根管預備器械深入至工作長度（K銼），順時針旋轉四分之一圈，拉出2～3 mm。由于最細的根管銼在根管內活動性較大，必須小心以防超過工作長度穿透根尖，同時不斷使用2.5%～5%次氯酸鈉溶液沖洗根管，并移除沖出的碎屑，3～4次后當預備器械可以無阻力出入根管腔后即可更換大一號的根管預備器械。更換器械必須依次進行，不能跳過某一號進行。將大一號K銼的橡皮圈調節(jié)至工作長度，輕輕插入根管腔中，直到和深處根管壁相接觸，此時可能并不能到達工作長度。此時順時針旋轉四分之一圈，并拉出。重復這一過程，直到根尖部三分之一的根管被預備完畢。牙髓腔較大時，根管預備器械的更換可能會更加頻繁。當帶出的碎屑并非紅黑色壞死組織而是白色的牙本質時，說明根尖部的根管預備完畢。此時應記錄所用銼的型號。接下來應對冠方的根管進行預備，冠方根管占整個牙髓腔的三分之二。選擇能松弛進出根管的最大型號銼，調節(jié)橡皮圈至工作長度減去5 mm位置，深入髓腔內做提拉運動，沿著牙髓腔壁的均勻切削四周的牙本質，使冠方根管比根尖部更寬，呈喇叭樣，同時不斷使用次氯酸鈉進行沖洗，直至冠方根管預備完畢。將最后使用的根管銼深入至工作全長，拍攝X線片并進行確認。最后分別使用次氯酸鈉，生理鹽水對根管腔進行沖洗，然后使用滅菌吸潮紙尖吸干水分。

2.2.3根管填充根管填充的目的是使用填充材料三維填充根管腔完全密封根尖，將牙髓腔與外部連接的通路完全封堵，避免細菌的移行。目前尚無某種材料能夠完全滿足根管填充的要求，但聯合使用牙膠尖及根管封閉劑基本可以將根管密封。

進行根管填充時，首先選擇與最大號牙銼相同型號的牙膠尖。輕輕將主牙膠尖送入根管腔至工作長度，注意切不可使尖端彎曲。之后拍攝X線片確認主牙膠尖是否達到工作長度。主牙膠尖應達到以下兩條標準：（1）不得比工作長度短0.5 mm以上；（2）填塞足夠嚴密，不會從中松脫。試尖后取出，然后混勻根管封閉劑。接下來可以使用螺旋輸送器或K銼蘸取適量根管封閉劑，深入髓腔中逆時針轉動，將封閉劑輸送至根尖。使用主牙膠尖蘸取少量根管封閉劑，插入到之前試尖的位置。使用側向加壓針壓實主牙膠尖，再多次使用較細牙膠尖蘸取根充糊劑填塞側向加壓針的空隙，直至根管填充嚴密。之后，截去多余的牙膠尖，使用垂直加壓針縱向加壓，施加縱向壓力使牙膠尖更加被壓縮，獲得緊密的三維填充。所有過程結束后，拍攝牙科X線片確認根管已經完全填充，若存在空隙，則需要將所有牙膠尖移除重新進行上述過程。之后將牙膠尖上方髓腔內的多余根充糊劑清理干凈，為下一步修復做準備。

2.2.4修復嚴密填充根管后，還需要將通路密封，恢復完整的牙體外形。首先使用梯形鉆或球鉆將開髓的通路制備成內寬外窄的倒凹型，使樹脂在化學結合的同時還可由機械力固位。由于丁香油酚會阻礙光固化樹脂的聚合，因此需要在樹脂層和根管封閉劑層間鋪墊一層玻璃離子水門汀進行隔離。待玻璃離子水門汀固化后，使用酸蝕劑酸蝕通路表面牙釉質，清洗吹干后，使用樹脂粘合劑并進行光固化，然后在倒凹中分層鋪入光固化樹脂并光固化。最后使用低速金剛砂車針將突出表面的樹脂打磨光滑，并拍攝X線片檢查。根管治療后牙齒強度減弱，建議進行全冠修復，否則有發(fā)生二次折裂的風險。

3　總結

隨著需求的增多，獸醫(yī)需要更加熟悉根管治療技術的各部分操作。由于根管治療領域發(fā)展較快，獸醫(yī)也需要持續(xù)對新技術進行學習，擴展根管預備、根管治療材料及技術方面的知識。隨著動物主人對牙齒重要性的認識不斷提升，根管治療技術對牙科獸醫(yī)師來說會愈發(fā)重要。

參考文獻：

[1] Holland R，De Souza V，Nery M J，et al.Reaction of dogs' teeth to root canal filling with mineral trioxide aggregate or a glass ionomer sealer [J].Journal of Endodontics，1999，25（11）：728-730.

[2] Lyon K F . Endodontic therapy in the veterinary patient [J] . The Veterinary clinics of North America Small animal practice，1998，28（5）：1203.

[3] Gamm D J . Endodontics in veterinary medicine[J] . Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，1988，66（3）：372-377.

[4] Lyon K F.Endodontic instruments for root canal therapy [J].Clinical techniques in small animal practice，2001，16（3）：139-150.

通訊作者：金藝鵬，E-mail：yipengjin@sina.com

作者簡介：劉光超（1989-），男，獸醫(yī)師，碩士，從事小動物牙科臨床工作，E-mail：bxfytt@gmail.com

收稿日期：2014-10-10

中圖分類號：S829.2

文獻標志碼：B

文章編號：0529- 6005（2016）01- 0096- 03