龍國文，龍　臣，何　穗，譚　熠，毛福青

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.急癥科重癥監(jiān)護(hù)室；3.麻醉科,湖南湘潭 411100)

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便攜式血糖儀與全自動生化分析儀臨床標(biāo)本血糖比對檢驗(yàn)評價(jià)

龍國文1，龍臣2，何穗1，譚熠3，毛福青1

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.急癥科重癥監(jiān)護(hù)室；3.麻醉科,湖南湘潭 411100)

摘要:目的比較便攜式血糖儀和全自動生化儀測定臨床患者血液葡萄糖結(jié)果的一致性，評價(jià)血糖儀測定血糖的準(zhǔn)確度。方法四種型號42臺血糖儀與全自動生化儀比對檢測433例患者血液葡萄糖。由90位護(hù)士用血糖儀檢測患者毛細(xì)血管血(手指)血糖，同時(shí)抽取靜脈血用羅氏Cobas8000 全自動生化儀己糖激酶法以急癥方式檢測血清葡萄糖。血糖儀與生化儀測定血糖的差異按照Bland-Altman方法進(jìn)行繪圖分析。并進(jìn)行Parkes誤差網(wǎng)格分析。結(jié)果血糖儀與生化儀血糖比對結(jié)果差異有顯著性意義(t=-4.128，P<0.05)，血糖儀葡萄糖濃度為(6.88±3.16)mmol/L,生化分析儀為(6.72±3.27)mmol/L，偏倚0.16 mmol/L，精密度(標(biāo)準(zhǔn)差)0.79 mmol/L,平均絕對偏差0.57 mmol/L。四種型號血糖儀與生化儀差值相互之間的差異無顯著性意義(F=1.276，P=0.282)。紅細(xì)胞比容水平對兩種方法間差異的影響無顯著性意義。兩種方法血糖相差不低于1.11 mmol/L的有58例(占13.4%)。100%的結(jié)果落在Parkes誤差網(wǎng)格分析的A區(qū)和B區(qū)。結(jié)論血糖儀與生化儀檢測患者血糖的差異有顯著性意義。當(dāng)血糖儀檢測結(jié)果異常有可能影響患者安全時(shí)，應(yīng)當(dāng)送檢驗(yàn)科確認(rèn)。

關(guān)鍵詞:便攜式血糖儀；生化分析儀；偏倚；準(zhǔn)確度；比對檢驗(yàn)

便攜式血糖儀廣泛用于醫(yī)院、診所、流動醫(yī)療服務(wù)(救護(hù)車、直升機(jī)、巡航船只)和家庭自我監(jiān)測等。血糖儀能提供快速的血糖水平分析，在醫(yī)學(xué)上有著廣泛的應(yīng)用，幾乎所有的臨床科室都配備了這一設(shè)備。在美國，糖尿病的患病率持續(xù)增加，診斷為糖尿病患者約為總?cè)丝诘?2.9%，估計(jì)生活在糖尿病前狀態(tài)的人群比例更大(29.5%)[1]。血液葡萄糖在可接受范圍內(nèi)仍是住院和門診糖尿病患者的目標(biāo)。危重病患者應(yīng)用胰島素控制血糖需要使用血糖儀在床旁進(jìn)行頻繁而快速的葡萄糖監(jiān)測。所以葡萄糖測量的準(zhǔn)確度為臨床達(dá)到血糖控制目標(biāo)做出治療決策發(fā)揮重要作用[1-3]。然而，由于各臨床科室血糖儀操作人員大多沒有檢驗(yàn)資質(zhì)，使其結(jié)果準(zhǔn)確性差。中國原生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》中規(guī)定(下簡稱“規(guī)范”)每6個(gè)月要將血糖儀與檢驗(yàn)科生化分析儀進(jìn)行比對檢驗(yàn)，其目的就是為了保證血糖儀與已確保質(zhì)量的生化分析儀結(jié)果一致[4]。本院便攜式血糖儀管理小組根據(jù)原衛(wèi)生部要求，于2014年5～11月統(tǒng)一對全院各臨床科室的血糖儀進(jìn)行臨床標(biāo)本比對分析，其結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究要求全院所有擁有血糖儀的臨床科室都必須按照規(guī)范進(jìn)行比對檢驗(yàn)。從42個(gè)臨床科室收集433例各類患者血液標(biāo)本。其中1 d至1歲的嬰兒42例，2至12歲兒童14例。其余377例為成年人和老年人，年齡18~92歲，平均(60.4±15.8)歲。

1.2儀器與試劑

1.2.1血糖儀共4種品牌的血糖儀42臺。其中艾科益優(yōu)(On-Call Advanced)17臺，拜耳拜安康(Contour TS)17臺，羅氏卓越(Accu-chek Performa)5臺，強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)(One Touch UltraVue)3臺。均由各血糖儀廠家進(jìn)行儀器校準(zhǔn)，并提供指南和2個(gè)質(zhì)控物(含正常和高濃度)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制。經(jīng)查各科室的室內(nèi)質(zhì)量控制結(jié)果均在廠家規(guī)定的控制范圍內(nèi)。醫(yī)院對便攜式血糖儀的質(zhì)量管理主要參照文獻(xiàn)[5]實(shí)施。

1.2.2生化分析儀羅氏Cobas8000全自動生化分析儀，葡萄糖測定方法為己糖激酶法。5種葡萄糖濃度(3.00、5.36、7.43、11.90、16.00 mmol/L) 的批內(nèi)精密度(CV)分別為1.33%、0.75%、0.67%、0.50%、0.43%。2014年室內(nèi)質(zhì)控的精密度(累積CV)：葡萄糖5.65 mmol/L為2.82%，13.40 mmol/L為2.27%。參加原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評價(jià)葡萄糖結(jié)果連續(xù)10年均為成功。

1.3方法比對前發(fā)出通知，要求每個(gè)科室每次至少選擇不同葡萄糖濃度的5份臨床標(biāo)本(病種不限)與全自動生化分析儀進(jìn)行比對。比對結(jié)果按照統(tǒng)一的表格填寫，并經(jīng)醫(yī)院辦公系統(tǒng)以電子郵件方式反饋給便攜式血糖儀管理小組。

血糖儀檢測標(biāo)本以毛細(xì)血管血(手指血)為主，部分科室用靜脈血。毛細(xì)血管血與靜脈血的血糖儀結(jié)果之間差異無顯著性意義(本文數(shù)據(jù)未列出)[6-7]，因此未分開統(tǒng)計(jì)。要求臨床科室具有血糖儀操作合格證的護(hù)士按照血糖儀操作程序進(jìn)行檢測，共有90位護(hù)士參加血糖儀的檢測。如患者有生化常規(guī)檢測的則可用靜脈血檢測，即在抽取生化常規(guī)標(biāo)本時(shí)，抽血注射器中留一滴血做血糖儀檢測[6-7]。血糖儀檢測后按照統(tǒng)一表格填寫血糖儀結(jié)果，隨生化儀標(biāo)本一起經(jīng)傳輸系統(tǒng)傳至檢驗(yàn)科(部分科室專人送至檢驗(yàn)科)。檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后以急癥方式在1 h內(nèi)完成檢測。同時(shí)核查記錄進(jìn)行比對當(dāng)天的患者紅細(xì)胞比容(Hct)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理共收到各臨床科室比對結(jié)果444例，經(jīng)查閱醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)和電子護(hù)理原始記錄核實(shí)433例。使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件做描述性統(tǒng)計(jì)、配對t檢驗(yàn)、線性相關(guān)分析以及圖形分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參照Bland和Altman的方法對血糖儀與生化儀之間的差值在SPSS16.0中畫圖[8]，以生化儀結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)做橫坐標(biāo)[9]。誤差百分比(相對偏差%)=(血糖儀 葡萄糖值-生化儀葡萄糖值)/生化儀葡萄糖值×100。參照Parkes等[10-11]方法作圖進(jìn)行誤差網(wǎng)格分析，以判斷血糖儀檢測葡萄糖的臨床準(zhǔn)確度。由于大多數(shù)標(biāo)本為各類患者標(biāo)本，只有部分糖尿病患者標(biāo)本，并且無法確定是Ⅰ型還是Ⅱ型糖尿病，所以繪制的是非胰島素依賴型誤差網(wǎng)格分析。

2結(jié)果

見表1～3，圖1、2(見《國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁“論文附件”)差值大于0.83 mmol/L的3例中有2例大于1.11 mmol/L,差值大于1.11 mmol/L共58例，占總例數(shù)的13.4%。

表1　　四種血糖儀與生化儀比對結(jié)果

表2　　四種血糖儀與生化儀比對結(jié)果差值和相對偏倚

表3　　四種血糖儀與生化儀比對433例結(jié)果(mmol/L)

-：無數(shù)據(jù)。

3討論

確認(rèn)血糖儀的準(zhǔn)確度性能方法之一就是與中心實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科)比對，因?yàn)橹行膶?shí)驗(yàn)室有較高的準(zhǔn)確性，并且常常采用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)來研究評估便攜式血糖儀的準(zhǔn)確度[1]。有兩種方法用以評價(jià)葡萄糖測量技術(shù)的準(zhǔn)確度，即技術(shù)準(zhǔn)確度和臨床準(zhǔn)確度。技術(shù)準(zhǔn)確度定義為葡萄糖的測得值與真值間的密切程度[3]，這里是評價(jià)血糖儀葡萄糖測得值與參考法測得結(jié)果的一致性。臨床準(zhǔn)確度判斷測量結(jié)果的差異怎樣影響臨床決策過程。二者均有臨床意義[1]。中國規(guī)范采用ISO 15197(2003)標(biāo)準(zhǔn)來評估比對結(jié)果的一致性[4，12]，即在血糖濃度大于4.2 mmol/L(75 mg/dl)時(shí)，95%的結(jié)果誤差應(yīng)在±20%之內(nèi)，血糖濃度在小于或等于4.2 mmol/L(75md/dl)時(shí)應(yīng)在±0.83 mmol/L(15 mg/dl)之內(nèi)。 國內(nèi)外已發(fā)表了大量的血糖儀與生化儀比對的文獻(xiàn)[6-7，9，13-20]，都采用上述ISO標(biāo)準(zhǔn)。然而國外一些研究存在嚴(yán)重的方法學(xué)問題，包括樣本量小、描述方法差、以及不適宜的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析等[6]。國內(nèi)文獻(xiàn)也有如下情況：如血糖儀專人檢測、重復(fù)2~3次取均值分析或由2人檢測取其均值分析、制備專用樣品檢測等[15-20]。這些描述比對方法雖較嚴(yán)格，能說明血糖儀準(zhǔn)確度性能問題。但這并不符合臨床上普遍使用血糖儀的實(shí)際情況[6-7，9]。本文參與比對檢驗(yàn)的護(hù)士多達(dá)90人，比對的樣品均來自臨床患者的標(biāo)本，反映了醫(yī)院血糖儀使用的普遍性和真實(shí)性。

本研究有58例(占13.4%)絕對差值大于1.11 mmol/L(20 mg/dL)。Lacara 等[14]用1人專門做血糖儀(強(qiáng)生SureStep Pro Hospital Meter)檢測，與實(shí)驗(yàn)室比較差異無顯著性意義。Shearer等[7]認(rèn)為這不能反映當(dāng)今醫(yī)院實(shí)施便攜式血糖儀檢測的方式。Shearer等[7]比對62例有9位護(hù)士參與血糖儀檢測，有13例(占21%)靜脈血和12例手指血(占19%)大于1.11 mmol/L(20 mg/dL)。Cook等[6]比對67例有4位工作人員參與血糖儀檢測，有10例(占15%)靜脈血和14例(占21%)手指血大于1.11 mmol/L(20 mg/dL)。Mraovic等[9]在手術(shù)室麻醉期血糖儀與實(shí)驗(yàn)室生化儀比對176例有40例(占23%)超出上述標(biāo)準(zhǔn)之外。本文結(jié)果低于這些作者的結(jié)果，可能與患者群體有關(guān)。他們研究的患者是重癥患者和手術(shù)麻醉期患者，而本文大部分是一般患者。但都說明血糖儀與生化儀比對是存在差異的。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者Hct水平對血糖儀準(zhǔn)確度產(chǎn)生影響[1，3，6]。Cook等[6]研究結(jié)果為：Hct水平對靜脈血血糖儀與生化儀差值的R2=0.288(P<0.05)，手指血R2=0.280(P<0.05)。但Shearer等[7]認(rèn)為Hct沒有影響。本文總的結(jié)果數(shù)據(jù)也表明Hct的影響無顯著性意義(R2=2.109E-5，P=0.928)，29例低血糖(小于4.2 mmol/L)的Hct的影響也沒有顯著性意義(R2=0.114，P=0.125)。由于Hct水平對血糖儀性能產(chǎn)生影響，所以儀器廠家推薦在患者紅細(xì)胞比容水平低于25%或高于60%時(shí)不使用這類儀器[7]。本文Hct無1例大于60%，但小于25%的有25例。研究者們發(fā)現(xiàn)[6-7]，：低Hct水平其血糖儀葡萄糖值高于實(shí)驗(yàn)室 葡萄糖值，高Hct水平其血糖儀葡萄糖值低于實(shí)驗(yàn)室 葡萄糖值。本文結(jié)果表明，低Hct水平的25例對兩種儀器的差異雖無顯著性意義(R2=0.022，P=0.481)，但其血糖儀與生化儀結(jié)果的相關(guān)性下降(R2=0.821，總數(shù)的R2=0.941)；血糖儀血糖濃度比生化儀平均高0.41 mmol/L,比總的平均差值(0.16 mmol/L)高了2.56倍。因此在低Hct時(shí)，必須注意血糖儀結(jié)果偏高的情況，尤其是在患者低血糖時(shí)。

文獻(xiàn)中評價(jià)血糖儀準(zhǔn)確度性能時(shí)，常進(jìn)行誤差網(wǎng)格分析。誤差網(wǎng)格雖然美國糖尿病協(xié)會(ADA)沒有采用，ISO15197也沒有采用，但在研究中常被引用，因此可以認(rèn)為是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[21]。誤差網(wǎng)格被用來探討血糖儀的臨床準(zhǔn)確度和意義[1]。臨床準(zhǔn)確度判斷測量結(jié)果的差異對臨床醫(yī)療決策的影響。盡管檢測結(jié)果有明顯的分析差異，但仍然做出相同或者不同的臨床決策，這取決于在患者監(jiān)護(hù)中如何使用這些結(jié)果：篩查、診斷還是管理[3]。Mraovic等[9]在研究中盡管發(fā)現(xiàn)有23%的結(jié)果超出標(biāo)準(zhǔn)之外，但在誤差網(wǎng)格分析中96.6%的結(jié)果落在A區(qū)或B區(qū)。176例中只有5例落在C區(qū)(改變臨床措施有可能影響臨床結(jié)局)，1例落在D區(qū)(改變臨床措施，可能有顯著的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn))。沒有患者落在E區(qū)(改變臨床措施，可能會產(chǎn)生危險(xiǎn)的后果)。本文結(jié)果100%的落在A區(qū)或B區(qū)。有1例1歲小兒其血糖儀葡萄糖為1.4 mmol/L，生化儀為0.72 mmol/L，相對偏差為94.44%。絕對差值為0.68，未超過0.83 mmol/L標(biāo)準(zhǔn)，誤差網(wǎng)格分析仍然落在A區(qū)。另1例腫瘤患者血糖儀為14.4 mmol/L，生化儀為19.96 mmol/L，相對偏差為-27.85%，絕對差值為5.56 mmol/L(100.2 mg/dL)，誤差網(wǎng)格分析落在A與B區(qū)線上，并不影響臨床決策。

綜上所述，本文血糖儀與生化儀的臨床標(biāo)本的葡萄糖比對分析方法，反映了當(dāng)今醫(yī)院血糖儀普遍使用的實(shí)際狀況。結(jié)果表明，兩種儀器測定血糖的差異有顯著性意義。當(dāng)血糖儀檢測結(jié)果異常低或異常高有可能對患者安全產(chǎn)生危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)送檢驗(yàn)科確認(rèn)。因?yàn)樗^察病例的Hct水平在血糖儀允許范圍，故對血糖儀測定血糖的差異無顯著性意義。本文的局限是低血糖水平的比對例數(shù)較少，未能將重癥患者、兒科患者及糖尿病患者等區(qū)分開來。另生化儀葡萄糖濃度低于血糖儀，不排除存在糖酵解的問題。對于循環(huán)休克的重癥患者、糖尿病患者以及某些發(fā)生急性貧血時(shí)導(dǎo)致Hct顯著降低的患者群體(如心外科手術(shù))等應(yīng)進(jìn)一步研究探討。

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·論著·

Comparison evaluation of blood glucose testing results of clinical samples between portable

blood glucometer and automatic biochemical analyzer in inpatients

LongGuowen1,LongChen2,HeSui1,TanYi3,MaoFuqing1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.ICUofEmergency;3.DepartmentofAnesthesiology,

XiangtanMunicipalCentralHospital,Xiangtan,Hunan411100,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the consistency of the blood glucose results detected by the portable glucometer and automatic biochemical analyzer in the clinical patients for evaluating the accuracy of the portable glucometer.MethodsThe blood glucose values in 433 patients were detected by 42 glucosemeters (four different models) and the automatic biochemical analyzer,and the results were compared.The glucose values of capillary blood (finger) detected by the glucosemeters were operated by 90 registered nurses.Simultaneously,venous blood samples were collected for emergently detecting serum glucose with the hexokinase method by the Roche Cobas 8000 automatic biochemical analyzer.The differences in the detections between the glucometer and biochemical analyzer were analyzed with the processing plot by the Bland-Altman method and Parkes error grid analysis (EGA).ResultsThe differences of results between glucometer and biochemical analyzer had statistical significance (t=-4.128，P<0.05).The blood glucose level was (6.88 ± 3.16 mmol/L) for glucosemeters and (6.72±3.27)mmol/L for the biochemical analyzer,bias was 0.16 mmol/L,with a precision (standard deviation) of 0.79 mmol/L and mean absolute difference of 0.57mmol/L.The differences between four models of glucometer and biochemical analyzer were not statistically significant (F=1.276，P=0.282).The influence of hematocrit level on the difference between these two kinds of method had no statistically significance.58 cases (13.4%) had the discrepance of more than 1.11 mmol/L between the two kinds of method.100 % detection results were distributed in the zone A and B of Parkes EGA.ConclusionThe glucose values detected by glucometer and biochemical analyzer have significant difference.When the abnormal result detected by glucometer may affect the patient′ s safety,which should be submitted to the clinical laboratory for verification.

Key words:portable blood glucometer;biochemical analyzer;bias;accuracy;comparison test.

通訊作者

作者簡介：白會倉，男，檢驗(yàn)技師，主要從事臨床凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)的研究。 任靜，女，檢驗(yàn)師，主要從事臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)工作。△，E-mail:zxm18@sohu.com。

收稿日期：(2015-07-11)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2015.24.020A

文章編號：1673-4130(2015)24-3556-04