晉曌，王水利，龔思瀚，劉惠惠

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科一病區(qū)，陜西 西安 710068）

病例報(bào)告

體外受精-胚胎移植并急性粟粒型肺結(jié)核1例

晉曌1，王水利2，龔思瀚1，劉惠惠1

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科一病區(qū)，陜西 西安 710068）

體外受精-胚胎移植；急性粟粒型肺結(jié)核

體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）已經(jīng)成為治療不孕癥的有效手段，不孕者用IVF-ET助孕后機(jī)體免疫功能及各種激素水平等發(fā)生變化，孕婦易感染結(jié)核分枝桿菌或陳舊結(jié)核病灶復(fù)發(fā)、再燃[1-3]。IVF-ET并急性粟粒型肺結(jié)核是危重癥肺結(jié)核，病情進(jìn)展快，預(yù)后差[4]。國內(nèi)外僅個(gè)案報(bào)道，診療缺乏經(jīng)驗(yàn)，易誤診誤治。現(xiàn)報(bào)告1例IVF-ET并急性粟粒型肺結(jié)核，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)分析以提高認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女性，30歲，主訴以停經(jīng)11周，低熱4周，2015年7月1日于本院產(chǎn)科住院?；颊吣┐卧陆?jīng)日期為2015年4月17日，停經(jīng)第18天，因其丈夫精子活力低下在某醫(yī)院行IVF-ET助孕，1個(gè)月后測定人絨毛膜促性腺激素陽性，40 d后陰道出現(xiàn)少許流血呈咖啡色樣，給予地屈孕酮等治療好轉(zhuǎn)，45 d后超聲檢查子宮內(nèi)見孕囊及心管搏動(dòng)，并伴頻繁惡心、嘔吐等嚴(yán)重早孕反應(yīng)。近4周內(nèi)發(fā)熱，體溫37.3～38.0℃，以午后低熱為主，伴乏力，食欲減退，給予降溫對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，體溫未完全恢復(fù)正常。近2 d體溫38.8～40.0℃，口服雙黃連及物理降溫后體溫?zé)o緩解，心慌，偶咳嗽，咯痰，胸悶、氣短。以早孕，發(fā)熱原因待查收住院。1年前因不全流產(chǎn)行清宮術(shù)，半年前診斷宮頸功能不全。體溫38.8℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓100/60 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，心肺腹部無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.36×109/L，中性粒細(xì)胞79.0%，血降鈣素原0.193 ng/ml，C反應(yīng)蛋白90.85mg/L，結(jié)核感染T細(xì)胞抗原A 18SFCs/106，抗原B 8 SFCs/106，結(jié)核抗體陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肝腎功能及自身免疫系列、凝血及纖溶、腫瘤系列檢查等正常。呼吸科會(huì)診考慮呼吸道感染，入院診斷：孕2產(chǎn)0，呼吸道感染、子宮頸功能不全。給予地屈孕酮保胎，頭孢西丁2.0 g，2次/d抗感染5 d，仍發(fā)熱，后改美羅培南1.0 g，3次/d治療3 d，頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g，2次/d治療4 d，仍發(fā)熱，體溫39℃且胸悶、氣短進(jìn)一步加重。入院第12天，出現(xiàn)重度呼吸困難，家屬同意下CT檢查示雙肺紋增重伴彌漫分布斑點(diǎn)狀、斑片狀密度升高影，部分融合，考慮間質(zhì)性改變伴感染；右肺上葉及左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)；左肺下葉小結(jié)節(jié)狀鈣化灶。立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，心電監(jiān)護(hù)：呼吸40次/min，脈搏105次/min，血壓98/50 mmHg；脈搏指氧飽和度90%。精神極差，半臥位，呼吸急促，面罩吸氧4 L/min，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心腹無異常。給偉康V6.0雙水平無創(chuàng)通氣1 d，癥狀無緩解，后改為經(jīng)口氣管插管，PB-840呼吸機(jī)輔助呼吸。家屬同意情況下終止妊娠，清宮處理。血液凈化濾過，亞胺培南西司他丁1.0 g，3次/d抗感染，利巴韋林抗病毒，營養(yǎng)心肌等治療9 d。脫機(jī)拔出氣管插管，仍發(fā)熱，體溫39.5℃。重癥監(jiān)護(hù)室期間血培養(yǎng)6次、痰抗酸桿菌9次、真菌培養(yǎng)5次均正常；9次呼吸道病毒檢測、3次血半乳甘露糖聚糖試驗(yàn)、3次血沉、2次心肌酶譜、自身免疫及腫瘤系列、風(fēng)濕系列、甲狀腺功能等正常。支氣管鏡檢查提示各葉段支氣管呈炎癥性改變，送支氣管灌洗液找抗酸桿菌及培養(yǎng)，一份支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本送結(jié)核專科醫(yī)院。診斷：重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，彌漫性間質(zhì)性肺疾病，支氣管肺癌待排，繼發(fā)性肝功能損害。7月24日家屬要求轉(zhuǎn)入呼吸科。給抗結(jié)核及支持治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。7月29日結(jié)核?？漆t(yī)院支氣管肺泡灌洗液找見結(jié)核分枝桿菌。IVF-ET并急性粟粒型肺結(jié)核診斷明確，轉(zhuǎn)結(jié)核?？漆t(yī)院。目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)抗結(jié)核治療。

2 討論

1997年P(guān)ARIKH等[5]回顧分析300例輸卵管性不孕癥后發(fā)現(xiàn)女性生殖器結(jié)核發(fā)病率達(dá)39%[6]，其臨床表現(xiàn)具有隱匿性，IVF-ET前很難確診。GAN等分析了生殖器結(jié)核因素導(dǎo)致不孕[7]，IVF-ET后為了胚胎更好發(fā)育而需人工注射黃體酮以支持黃體功能，促使機(jī)體內(nèi)雌激素及孕激素水平明顯升高導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生變化；雌孕激素對(duì)T淋巴細(xì)胞有直接抑制作用并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，增加結(jié)核分枝桿菌感染易感性；胎兒胎盤產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素、胎盤泌乳素等具有抑制淋巴細(xì)胞免疫功能，對(duì)結(jié)核分枝桿菌殺滅、吞噬作用減弱，使結(jié)核病灶活動(dòng)、發(fā)展；IVF-ET后使用腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低了機(jī)體的免疫力，使機(jī)體休眠或半休眠、潛伏靜止的結(jié)核分枝桿菌復(fù)燃、播散從而導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)[8]。妊娠期循環(huán)系統(tǒng)血液容量及微血管通透性增加，有利于結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液形成血行播散型肺結(jié)核。馬曉玲[9]、馬苗等[10]報(bào)道患者IVF-ET后合并血行播散型肺結(jié)核特點(diǎn)，其中IVF-ET后妊娠并急性粟粒型肺結(jié)核，可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、甚至急性呼吸窘迫綜合征，病情危重，預(yù)后差。尤其IVF-ET雙胎妊娠并急性粟粒性肺結(jié)核孕婦更嚴(yán)重。

IVF-ET較一般妊娠易并發(fā)急性粟粒型肺結(jié)核的原因是多種多樣的，且具有復(fù)雜性。IVF-ET并急性粟粒型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有時(shí)與普通呼吸道感染相似，本例患者開始反復(fù)低熱，一般為午后低熱，熱型不規(guī)則，干咳少痰，無咯血，肺部體征不明顯且無特異性，病情危重導(dǎo)致呼吸衰竭，符合IVF-ET后妊娠并發(fā)急性粟粒型肺結(jié)核特點(diǎn)。妊娠期常因妊娠反應(yīng)可掩蓋患者的結(jié)核中毒癥狀，僅表現(xiàn)為精神狀態(tài)差和食欲減退?；颊叽_診肺結(jié)核病灶需胸X線檢查，多數(shù)孕婦及家屬存在抵觸情緒，為IVF-ET并肺結(jié)核早期診斷增加難度。影像學(xué)檢查相對(duì)容易診斷活動(dòng)性肺結(jié)核，潛伏性結(jié)核的復(fù)發(fā)診斷比較困難，難以從影像學(xué)角度鑒別。目前，多用結(jié)核菌素試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)等作為結(jié)核病輔助診斷。生殖器結(jié)核最常見的癥狀表現(xiàn)為不孕，實(shí)施IVF-ET助孕前，婦產(chǎn)科及呼吸科醫(yī)生有必要對(duì)不孕者行結(jié)核病篩查，尤其是對(duì)肺部結(jié)核病的排除，積極詢問既往是否存在結(jié)核病史。對(duì)高危人群如不孕癥者、人類免疫缺陷病毒陽性、接受免疫抑制劑治療、存在靜脈吸毒史等必須進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)前篩查。對(duì)IVF-ET妊娠后持續(xù)不明原因發(fā)熱、抗生素治療無效，應(yīng)在家屬知情下行結(jié)核病相關(guān)檢查及胸CT，以便更早確診結(jié)核。IVF

ET并急性粟粒型肺結(jié)核胸部影像學(xué)，注意與彌漫性泛細(xì)支氣管炎、結(jié)締組織疾病肺部改變、彌漫性間質(zhì)肺病、重癥肺炎及肺部真菌病等疾病鑒別。IVF-ET助孕過程中常規(guī)給予強(qiáng)的松以改善子宮內(nèi)膜容受性，但對(duì)疑有結(jié)核病或結(jié)核病史者更應(yīng)慎重，減少移植胚胎數(shù)，盡量避免雙胎妊娠。IVF-ET助孕妊娠后并肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)高，尤其并急性粟粒型肺結(jié)核一般很危重，應(yīng)該引起臨床重視。

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（申海菊 編輯）

R521.4

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.21.031

1005-8982（2016）21-0141-02

2016-03-01

王水利，E-mail：shuiliwang3384@163.com；Tel：133254605277