于凱

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全科醫(yī)學知識窗

以患者為中心醫(yī)療之家與以人為中心健康照顧原則

于凱

【摘要】文章介紹以患者為中心醫(yī)療之家與以人為中心健康照顧原則。

【關鍵詞】醫(yī)療之家；健康照顧；全科醫(yī)學；中心

醫(yī)療衛(wèi)生的財政花費問題是世界各國的共同難題，隨著慢性病發(fā)病率的不斷提高以及人口老齡化問題的不斷嚴峻，醫(yī)療花費日益上漲。以基本衛(wèi)生保健為主要任務的全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的出現，很大程度上改善了醫(yī)療質量，提高了居民健康水平，緩解了政府財政負擔。目前我國對基本衛(wèi)生服務的需求日益增多，然而我國還沒有形成一個公認的、成熟的基本醫(yī)療服務模式［1］。

以患者為中心的醫(yī)療之家（PCMH）是美國正在實施的一種圍繞患者和醫(yī)療提供團隊建立的新型基本醫(yī)療保健模式。在這一模式概念指導下，基本醫(yī)療保健的提供者被呼吁要做得更多、更好，并且更合理地管理醫(yī)療資源。自實施以來，PCMH已被證明有利于提高醫(yī)療質量和醫(yī)療系統(tǒng)的成本效益［2］。

1 PCMH的概念

“醫(yī)療之家”這一概念源自1967年美國兒科學會（AAP），定義了為患者提供的綜合便利、充滿家庭般關愛的基本衛(wèi)生保健服務。2007年，AAP、美國家庭醫(yī)師學（AAFP）、美國內科醫(yī)師學會（ACP）、美國骨科學會（AOA）共同制定了PCMH的基本準則。

PCMH是一種改進的綜合性基本醫(yī)療，核心是一個由患者的家庭醫(yī)生帶領的團隊，其中每一個成員均在綜合的、持續(xù)的和協(xié)調的醫(yī)療中負有責任?；颊吲c醫(yī)療團隊保持長期的合作關系，醫(yī)療團隊注重全人照顧，即不僅對疾病或癥狀的治療，也是對個人健康全面的支持和指導，包括預防、心理健康和健康相關行為。

在這個模式中，每個患者和（或）家庭都與其家庭醫(yī)生保持良好的溝通，而家庭醫(yī)生則會事先接受關于首次應診、綜合性診斷和持續(xù)、全面照顧方面的培訓。家庭醫(yī)師所領導的團隊將基本醫(yī)療作為衛(wèi)生保健體系的中心，團隊成員包含醫(yī)師、護士、藥劑師、醫(yī)療助理、教育家、行為學家、社會工作者、協(xié)調性醫(yī)療者和其他根據患者需求安排的員工。家庭醫(yī)生負責首診、了解患者和（或）家庭的健康照顧需求、長期為患者協(xié)調各?？频墓餐芾碛媱?，并具備能夠滿足患者和（或）家庭需求的資源與能力。團隊成員發(fā)揮各自的優(yōu)勢，相互協(xié)調配合，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。并且“以患者為中心”是關鍵和重要理念。

2 PCMH的特點

PCMH的特點如下。①以患者為中心的照顧：這是PCMH的核心內容。醫(yī)師、患者及PCMH之間建立起互相信任的合作關系，保證醫(yī)療決策充分考慮了患者的想法、需求和選擇，參與決策和自我醫(yī)療的患者可以獲得醫(yī)學教育和支持。②綜合服務：一個醫(yī)療團隊要全面負責患者生理和心理的全方位健康需求，為患者整個生命周期的各個階段和年齡提供照顧，包括疾病急性期的照顧、慢性病的照顧、心理行為方面的照顧、預防性照顧以及臨終關懷。③協(xié)調合作：醫(yī)療體系內所有元素協(xié)調組織醫(yī)療的實施，這些元素包括專科醫(yī)療、醫(yī)院、家庭醫(yī)療、社區(qū)服務和護理支持。④服務可及性：短暫的候診時間后患者即可獲得服務，通過非辦公時間的醫(yī)療、每天24 h電子郵件往來或電話溝通、醫(yī)療信息技術創(chuàng)新等增加患者對PCMH醫(yī)療的可及性。⑤致力于醫(yī)療質量和安全性：通過使用衛(wèi)生信息技術和其他工具，臨床醫(yī)師和與員工的服務質量提高，并且保證了患者和家人對于自身健康獲得知情同意的決策。

總之，PCMH不是一個地方，而是一種健康和醫(yī)療的理念。PCMH不是用來限制患者要去哪里接受醫(yī)療服務，而在于打破傳統(tǒng)的患者就醫(yī)阻礙，讓患者對基本醫(yī)療服務更加信任，提高可及性。

3 PCMH模式的優(yōu)點與作用

PCMH模式的優(yōu)點：以患者及其家庭和看護者的需求為基礎；鼓勵并支持患者提高自我管理和自我保健能力；使患者接收完整和準確的信息，并與患者有效溝通；在制定和實施照顧方案過程中，鼓勵患者和（或）家庭積極參與；重視并采納患者、家庭和看護者的意愿與體驗。

PCMH有效降低了醫(yī)療費用，其原因在于：它有效增加了患者就醫(yī)和藥物的依從性，從而有效減少昂貴的急診花費和不必要的住院患者花費，明顯縮短住院時間；通過更加充分利用基本醫(yī)療保健，增加患者對預防性照顧的依從性；基本醫(yī)療保健提供者對患者自我管理的支持行為等機制，有效降低了住院費用或急診費用［3］。

綜上所述，PCMH的實施促進了患者健康結局的同時，也節(jié)約了醫(yī)療費用。

4 以人為中心健康照顧的原則

4.1 既關注疾病也關注患者 以人為中心的健康照顧絕不僅僅是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，只尋找有病的器官，將“疾病”從“患者”中孤立出來單純分析處理。因為人畢竟不是一架需要修理和更換零件的機器、不是疾病的載體，而是有思維、情感、意志、價值觀的，生活在家庭、社區(qū)等特定環(huán)境中。以人為中心的健康照顧既關注疾病也關注患者，甚至關注患者勝于關注疾病，要以維護服務對象的整體健康為目標。因此，全科醫(yī)生在醫(yī)療實踐中，首先要向患者提供人文關懷，要關心、了解、尊重和理解患者，在用科學的方法診治疾病的同時，還要人性化地去了解患者的心理、健康價值觀、患病感受和痛苦體驗等，讓患者發(fā)揮他的主動性，配合醫(yī)生取得最佳療效。

4.2 理解患者的角色和行為 患者角色是指從常態(tài)的社會人群中分離出來的、處于患病狀態(tài)的、有求醫(yī)行為和治療行為的社會角色?；颊呓巧ㄒ韵?個方面：①患者可以免除或減輕其在健康狀況下承擔的日常責任；②患者對自身陷入疾病狀態(tài)這一事實是沒有責任的；③患者具有使自己盡快恢復健康的義務；④患者應該尋求有效幫助，在治療過程中積極與醫(yī)務人員合作。全科醫(yī)生應理解患者角色的意義并了解患病的合理性。患者的行為包括患病行為、就醫(yī)和遵醫(yī)行為等?；颊叩男袨槿Q于患者對所患疾病的理解，這與其個性特征、生活背景、健康信念模式和生活目的等相關。全科醫(yī)生應關注患者的行為并適時加以指導和幫助，應以患者的需求為導向，營造安全、溫馨的就醫(yī)環(huán)境，盡可能滿足患者的期望。

4.3 提供個性化服務 以人為中心的照顧模式體現了個性化整體服務的原則?；颊咝枰獋€性化的整體服務，全科醫(yī)生首先應了解的個性化傾向，包括了解患者的背景、了解患者就醫(yī)的主要原因以及了解患者對醫(yī)生的期望。全科醫(yī)生在實踐中為患者提供個性化服務包括7個方面：①對患者的生理、心理和社會3個方面的整體性服務，這種服務即“全人照顧”，而并非單純的對疾病的診斷與治療；②根據患者的個性特征和背景、健康問題的性質、主要及次要需求等具體情況，給予相應的服務，遵循循證醫(yī)學原則為患者提供最佳的診療方案；③根據患者的個性化特點，給予患者不同的治療措施，可能“異病同治”，亦可能“同病異治”；④根據不同患者的心理特點及人格特征，注重啟發(fā)和調動患者的主動性，激起患者同疾病斗爭的潛能和勇氣，樹立康復信念，使其形成良好的患病行為和遵醫(yī)行為；⑤根據患者的健康問題、其原因和轉歸等特征，對患者本人及其家人進行相關健康問題的教育；⑥正確處理患者的局部與整體利益、暫時與長遠利益、個體與群體利益等之間的關系；⑦全科醫(yī)生應盡量為患者提供心理上、精神上的撫慰與照料，能夠把具有健康問題的個體轉變成能夠解決自身問題的個體。

4.4 尊重患者的權利 患者接受醫(yī)療服務過程中，有提供病情、配合治療、增進健康、尊重醫(yī)務人員、遵守醫(yī)院規(guī)章制度、支持醫(yī)學研究與教學的義務，同時也享有患者應有的、維護健康所需要的一系列權利。現階段我國患者享有以下基本權利：①患者享有人格和尊嚴得到尊重的權利；②患者享有必要的醫(yī)療和護理權利；③患者享有參與醫(yī)療和對疾病認知的權利；④患者享有自主和知情同意的權利；⑤患者享有拒絕治療和試驗的權利；⑥患者享有醫(yī)療保密的權利；⑦患者享有監(jiān)督自己醫(yī)療權利實現的權利；⑧患者享有對醫(yī)療機構造成影響自身的工作差錯、事故有要求賠償的權利；⑨患者享有一定的社會責任豁免的權利。尊重和保障患者的權利是全科醫(yī)生應盡的責任和義務。

除此之外，全科醫(yī)生在醫(yī)療實踐過程中還應注意做到以下幾點。①讓患者參與到醫(yī)療實踐中來。事實上，患者本身就是治療疾病的重要資源，全科醫(yī)生應根據患者的背景和理解能力，努力讓患者了解并接受病情，與患者共同協(xié)商決定臨床處理方案，使患者充分了解治療或處理思路，征求患者同意，使其積極投入到處理和康復過程中。②作出的決策應符合患者的利益。醫(yī)生在做出疾病的決策時務必將患者的利益放在第一位考慮，而做出最有利于患者的最終決策。

4.5 構建和發(fā)展穩(wěn)定的患者參與式醫(yī)患關系 建立長期、穩(wěn)定、連續(xù)的合作伙伴式的醫(yī)患關系是全科醫(yī)療服務的核心，是開展預防工作和慢性病管理的工作基礎，也是實施以人為中心的健康照顧的先決條件。醫(yī)療服務本質上是一種醫(yī)患互動的過程，醫(yī)生、患者和醫(yī)患關系是該過程的3個關鍵詞。醫(yī)生對于患者而言應該是容易接近、容易溝通和值得信賴的，同時又能夠提供滿意的服務和具有高超的技術。在積極的醫(yī)患互動過程中，患者的各種需求得到滿足，患者和醫(yī)生的合作積極有效，患者對自身問題的了解深入，對醫(yī)囑的依從性高，患者戰(zhàn)勝疾病的信心增強，其內在潛能得到了充分調動。因此全科醫(yī)生要設法通過不同的機會建立、鞏固、發(fā)展良好的醫(yī)患關系，在平等的醫(yī)患關系中，全科醫(yī)生要與患者及時互通有關診治疾病和預防疾病的信息，為患者提供個體化、綜合性、持續(xù)性、可及性的全科醫(yī)療照顧。

4.6 以患者需求為導向，注重患者安全，強調服務的健康結局 全科醫(yī)療應以患者的需求為導向，以患者及其家庭為照顧單元，協(xié)調利用多學科團隊的各種資源為患者提供連續(xù)性整體服務，做到防治結合，體現整體醫(yī)學的要求。全科醫(yī)療最終的目標應落腳于照顧對象的整體健康結局的改善上。全科醫(yī)生在為患者制定診療計劃時應將個人的經驗與循證醫(yī)學證據相結合，療效評價應以患者的最終結局為目的，選擇的診療方案應更安全、經濟、有效，減少臨床危險事件的發(fā)生，提高生命治療。

參考文獻：

［1］ 張寧，曹懷琨，李士雪．淺析美國醫(yī)改的效益及借鑒意義［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（9）：54-57．

［2］ Starfield B， SHI Lei-yu， Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health［J］. The Milbank Quarterly， 2005， 83（3）: 457-502.

［3］ Lam J， Collins RA. Effective primary health care is essential for a high-quality， equitable， and cost-effective health care system［J］. Hong Kong Med J， 2011， 17（3）: 3.

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）06-0042-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.017

收稿日期：（2016-04-08）