楊蕾 江宏偉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

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自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

楊蕾 江宏偉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

【摘要】文章介紹肝硬化并發(fā)癥自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診治。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；診斷；病因；病理；病期

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者的一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由致病菌經(jīng)腸道、血液或者淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染，是在無(wú)腹腔內(nèi)臨近器官直接細(xì)菌感染來(lái)源，如腸穿孔、腸膿腫的情況下發(fā)生于腹腔的感染。多見(jiàn)于晚期肝硬化和其他一些重癥肝炎患者及腎病綜合征的患者，是終末期肝病患者的重要死亡原因之一。失代償期肝硬化患者SBP的發(fā)生率為l0%～47%，病死率48%～57%，隨著對(duì)SBP早期診斷和治療水平的提高，其病死率有所下降，但病死率仍在20%～40%。因此，對(duì)于SBP要積極預(yù)防其發(fā)生，早診斷，早治療，從而降低其發(fā)病率和病死率。

1 病源學(xué)

SBP的致病菌大多為需氧菌，＞90%者為單一菌種感染，病原菌主要來(lái)自于腸道菌群，少數(shù)來(lái)自于泌尿道、呼吸道和軟組織感染灶。革蘭陰性桿菌占45%～55%，以大腸埃希菌最為常見(jiàn)，其次為肺炎克雷白桿菌。革蘭陽(yáng)性球菌，占10%～34%。常見(jiàn)肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬，其他少見(jiàn)的細(xì)菌有葡萄球菌、糞腸球菌、產(chǎn)堿桿菌、流感嗜血桿菌、豬霍亂沙門(mén)氏菌等。由于腹水中氧的濃度很高，故厭氧菌和非需氧菌感染少見(jiàn)。

2 發(fā)病機(jī)制

SBP系腸道細(xì)菌種植至腹腔所致的機(jī)會(huì)性感染，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為與腸壁淤血水腫，黏膜屏障作用削弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌增殖紊亂和細(xì)菌易位（BT），以及單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)作用削弱等導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫防御功能下降關(guān)系密切。

正常情況下小腸內(nèi)只有少量需氧（兼性）革蘭陰性桿菌。肝硬化或重型肝炎時(shí)，腸道微生態(tài)失調(diào)，腸道菌群失衡，雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌數(shù)量明顯減少，腸桿菌屬、腸球菌等細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和代謝產(chǎn)物，尤其是革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可致腸上皮細(xì)胞受損。門(mén)脈高壓所致的腸道淤血、水腫、低灌注等血流動(dòng)力學(xué)改變亦可引起腸道屏障功能損傷。腹瀉、胃腸功能紊亂及上消化道出血均可損害腸上皮屏障功能。目前多數(shù)研究者認(rèn)為，細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑主要有以下三種。①腸道細(xì)菌直接外移滲入腹水：即腸道細(xì)菌—腸黏膜—腹膜。②血行感染：即腸道細(xì)菌—腸壁毛細(xì)血管—門(mén)靜脈系統(tǒng)—體循環(huán)。③淋巴途徑感染：即腸道細(xì)菌—腸淋巴循環(huán)—體循環(huán)。淋巴途徑感染在SBP發(fā)生過(guò)程中具有重要作用，被認(rèn)為是病原菌感染的主要途徑。

3 臨床表現(xiàn)

SBP起病有急有緩，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。肝硬化腹水患者臨床表現(xiàn)多不典型，起病隱匿者僅有腹部不適、輕微腹痛，腸蠕動(dòng)減弱或腹部脹氣，可能是唯一陽(yáng)性體征。約13%的患者無(wú)任何癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能損害或一般情況進(jìn)行性加重。

依據(jù)臨床表現(xiàn)不同將SBP分為5型。Ⅰ型為普通型：有典型的發(fā)熱，腹痛、腹部壓痛、反跳痛者等急腹癥樣表現(xiàn)。Ⅱ型為頑固性腹水型：腹水進(jìn)行性增多，利尿效果差，腹水頑固不易消退。Ⅲ型為休克型：出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速等休克表現(xiàn)。Ⅳ型為肝性腦病型：以肝昏迷為主要癥狀。Ⅴ型為無(wú)癥狀型：腹水檢查支持SBP，但無(wú)腹膜炎的臨床癥狀。

4 輔助檢查

一般情況下，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比在短時(shí)間內(nèi)增高時(shí)，尤其中性粒細(xì)胞百分比升高時(shí)，對(duì)提示感染有一定的價(jià)值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢進(jìn)或者骨髓造血功能下降，從而引起外周血白細(xì)胞降低，因此，當(dāng)肝硬化并發(fā)SBP時(shí)不少患者外周血白細(xì)胞正常。當(dāng)外周血白細(xì)胞無(wú)明顯異常時(shí)，也不能排除SBP的發(fā)生，此時(shí)應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合多方面因素來(lái)進(jìn)一步分析。

4.1 腹水常規(guī)檢查 包括腹水外觀、比重、蛋白定性、定量、腹水中白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等檢查。SBP腹水外觀多為淡黃色，細(xì)胞數(shù)較高者外觀渾濁。李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性者居多，蛋白定量常＜10 g/L，比重＜1.018；pH在7.25左右，多數(shù)＜7.35。白細(xì)胞數(shù)多＞0.5×109/L，其中多形核白細(xì)胞（PMN）＞0.25×109/L為確認(rèn)感染的重要指標(biāo)。

4.2 腹水細(xì)菌培養(yǎng) 腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性具有確診意義。但普通腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，當(dāng)腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）時(shí)，按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)只有50%左右的陽(yáng)性率；如在床邊將腹水放入血培養(yǎng)瓶中孵育，則細(xì)菌陽(yáng)性率可高達(dá)80%。在臨床上還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、腹水表現(xiàn)和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等十分符合SBP，但腹水涂片和用傳統(tǒng)腹水培養(yǎng)法陽(yáng)性率都很低，即有相當(dāng)一部分患者的腹水未能檢測(cè)到致病菌，這部分患者稱為培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增高腹水（CNNA）。

CNNA和SBP幾乎是同一種臨床現(xiàn)象，是SBP的一種變異形式。

5 疾病診斷

1988年我國(guó)腹水會(huì)議制定了肝硬化腹水并發(fā)SBP的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下。①出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛及腹部壓痛，反跳痛等腹膜刺激征。②凡腹水白細(xì)胞＞0.5×109/L，中性粒細(xì)胞（PMN）＞0.5，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性者，可確診斷為SBP。③凡腹水白細(xì)胞＞0.5×109/L，PMN＞0.5，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為SBP。④腹水白細(xì)胞＞0.3×109/L，PMN＞0.25，即使無(wú)臨床表現(xiàn)，應(yīng)視作為菌腹水癥，應(yīng)高度懷疑SBP，并按SBP治療。⑤如腹水檢查不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，下列試驗(yàn)陽(yáng)性者，也可診斷為SBP：腹水pH＜7.30，或血清腹水pH梯度＞0.10；腹水乳酸鹽＞0.63 mmol/L，但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平，酸中毒時(shí)腹水乳酸鹽也可升高，應(yīng)注意鑒別；腹水鱟試驗(yàn)（測(cè)定內(nèi)毒素）陽(yáng)性；腹水腺苷脫氨酸（ADA）＞6 kU/L，但惡性腹水中ADA也可升高，結(jié)核性腹膜炎時(shí)ADA達(dá)更高水平。

2000年國(guó)際腹水學(xué)會(huì)（IAC）SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可供臨床診斷參考。①入院時(shí)具有下列任何一項(xiàng)即可診斷。a.局部腹膜表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）；b.全身感染表現(xiàn)（發(fā)熱、WBC增多、膿毒癥休克）；c.無(wú)明確誘因的肝性腦病；d.無(wú)明確原因的急進(jìn)型腎功能損害；e.未予抗生素預(yù)防用藥的胃腸道出血。②腹水PMN＞2.5×109/L，或血性腹水PMN與RBC比值為1∶250。③床邊用血培養(yǎng)瓶做腹水接種培養(yǎng)，盡量≥10 mL，同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。

6 治療

肝硬化腹水并發(fā)SBP的治療是復(fù)雜的綜合治療，其中重要的治療為有效控制感染，其次要積極預(yù)防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、休克等并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂和加強(qiáng)支持治療等。

6.1 抗菌治療 晚期肝硬化、慢性重癥肝炎患者，一旦出現(xiàn)感染癥狀、體征和（或）腹水中性粒細(xì)胞＞0.25×109/L，應(yīng)該立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則。①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量之間距離很大，且能迅速滲入腹腔而達(dá)到殺菌濃度，因此目前已成為經(jīng)驗(yàn)性治療SBP的首選藥物。常用的藥物有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定，頭孢哌酮等。②阿莫西林/克拉維酸：抗菌譜廣，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性，在治療SBP時(shí)其療效和頭孢噻肟相當(dāng)，且價(jià)格低，不良反應(yīng)小，可作為頭孢噻肟的代替品。③氟喹諾酮類抗菌素：是一種廣譜、生物利用度高，使用方便、價(jià)廉的藥品，但近年來(lái)隨著此類藥物廣泛應(yīng)用，使得大腸桿菌對(duì)其耐藥株明顯增多。因此，對(duì)于重癥肝病的嚴(yán)重腹腔感染患者不提倡首選此類藥物。同時(shí)由于其對(duì)幼齡動(dòng)物的軟骨具有毒性，故而嬰幼兒慎用此類藥物。④氨基糖甙類：如丁胺卡那對(duì)葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性，因此在常常合并肝腎綜合征的肝硬化和重型肝炎患者盡量避免使用，但它與β-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用，且部分耐藥菌常對(duì)這類藥物敏感，在使用過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)腎臟功能。⑤氨曲南：一種單環(huán)類的β-內(nèi)酰胺抗生素，為窄譜抗生素，對(duì)腸道正常菌群的干擾較小，因此不易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，故不用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

在獲得致病菌之前，以經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素為主，一旦培養(yǎng)出致病菌，則應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇窄譜抗生素。首次細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，在經(jīng)驗(yàn)性治療48 h后復(fù)查腹水PMN，若其值下降＞50%，提示治療有效，繼續(xù)使用原抗生素。反之，應(yīng)該立即換用其他抗生素?？股丿煶桃藗€(gè)體化，一般療程10～14 d，至癥狀體征消失，腹水PMN＜2.5×109/L，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

6.2 腹腔局部處理 抗生素局部用藥，易誘導(dǎo)細(xì)菌多重耐藥，目前已不再應(yīng)用。肝硬化腹水合并SBP時(shí)，如發(fā)生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水時(shí)，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。單純排放腹水易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥，須在大量放液的同時(shí)輸入足量的白蛋白擴(kuò)充血容量，可防止全身血流動(dòng)力學(xué)和腎功能損害，顯著減少并發(fā)癥。一次性將腹水排盡，排液后按1 L腹水補(bǔ)給10 g白蛋白的比例靜脈輸注無(wú)鹽白蛋白。若排放3～5 L/次，可適當(dāng)減少白蛋白用量，按1 L腹水補(bǔ)充6～8 g白蛋白的比例給予。

6.3 白蛋白治療 肝硬化并發(fā)SBP的患者，在使用抗生素頭孢噻肟的基礎(chǔ)上靜脈注射白蛋白，可以降低腎功能不全的發(fā)病率和病死率。方法為住院首日注射白蛋白（1.5 g/kg）1次，第3天注射第2次（1 g/kg）。肝硬化合并SBP患者發(fā)生腎損害的機(jī)制可能與有效動(dòng)脈血容量減少有關(guān)，用白蛋白擴(kuò)容可以預(yù)防腎損害，降低病死率。

6.4 支持治療 給予積極的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充富含支鏈氨基酸的優(yōu)良蛋白，嚴(yán)格控制血糖（＜8 mmol/L），對(duì)于提高機(jī)體免疫力和促進(jìn)感染恢復(fù)有重要作用。

【中圖分類號(hào)】R57

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）06-0030-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.014