潘廣輝　黃　婷　李　星　張法榮

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東　濟(jì)南　250011

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中醫(yī)藥治療激素抵抗型腎病綜合征臨床研究進(jìn)展

潘廣輝1黃婷1李星1張法榮2*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011

激素抵抗型腎病綜合征的中醫(yī)病機(jī)主要為脾腎虧虛、氣陰兩虛、濕熱、痰瘀、熱毒互結(jié)等幾個(gè)方面。中醫(yī)藥治療激素抵抗型腎病綜合征的思路，是在綜合調(diào)理的基礎(chǔ)上，尋求中藥的增效減毒特效，減輕或糾正激素治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，具有廣闊的研究遠(yuǎn)景。

激素抵抗型腎病綜合征;中醫(yī)藥研究;綜述

激素抵抗型腎病綜合征(steroid-resistant nephrotic syndrome,簡(jiǎn)稱 SRNS)，即腎病綜合征患者給以足量糖皮質(zhì)激素(潑尼松1mg/kg·d-1)8～12周治療無(wú)效，或于初始階段使用激素治療作用明顯，復(fù)發(fā)后再次使用激素效果不佳的情況。SRNS約占原發(fā)性腎病綜合征的20%，屬于難治性腎病綜合征的一種類型[1]，臨床上病情易反復(fù)且遷延難愈，50%的患者5年內(nèi)可進(jìn)展為終末期腎病，10年存活率僅為40%[2]。目前西醫(yī)的治療主要為糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑，但臨床效果差。中醫(yī)藥在治療SRNS中彰顯優(yōu)勢(shì)，采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療可以明顯提高機(jī)體對(duì)激素的敏感性和耐受性，減少激素及免疫抑制劑對(duì)機(jī)體的副作用，中西醫(yī)結(jié)合治療顯示出良好的臨床療效，現(xiàn)就有關(guān)中醫(yī)藥治療SRNS的進(jìn)展敘述如下。

1　病因病機(jī)

SRNS在中醫(yī)學(xué)上沒(méi)有準(zhǔn)確的病名，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”、“腰痛”等范疇，早在《諸病源候論·水病諸候》云“水病無(wú)不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令身體腫滿”[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與外感邪氣、稟賦不足、久病勞倦及飲食不節(jié)有關(guān)。目前中醫(yī)學(xué)者對(duì)SRNS的病機(jī)主要概括為脾腎虧虛為本，濕熱、痰瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，從而病情纏綿反復(fù)難愈。

1.1脾腎虧虛為SRNS的發(fā)病根本腎為先天之本，腎主水，通過(guò)腎陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡而腎氣蒸化推動(dòng)正常，維持水液代謝平衡。脾為后天之本，主水液運(yùn)化，若脾氣虧虛，失其健運(yùn)，脾土無(wú)以制約腎水，則發(fā)生水腫，同時(shí)若腎陽(yáng)氣虧虛，無(wú)以蒸化水液，水液壅滯，阻滯氣機(jī)，亦發(fā)為水腫。臨床上SRNS可分為脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、水瘀交阻證、陰虛濕熱證[4]。但現(xiàn)在臨床研究發(fā)現(xiàn)大劑量糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)時(shí)間治療極易導(dǎo)致機(jī)體陽(yáng)亢陰虛，因認(rèn)為激素為“純陽(yáng)”之品、“助陽(yáng)”之品，陽(yáng)勝則劫陰，導(dǎo)致陰損礙濕，逐漸可陰損及陽(yáng)[5]。因此現(xiàn)代醫(yī)家多傾向于脾腎陰虛為此病之根本。焦安欽[6]認(rèn)為，SRNS的病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)：脾腎氣陰兩虛，絡(luò)瘀濕阻是其病機(jī)關(guān)鍵，脾腎虧虛為之根本。劉寶厚[7]認(rèn)為脾腎虧虛是難治性腎病綜合征的病機(jī)之所在。何世東[8]認(rèn)為，SRNS 的病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)：腎陽(yáng)虛是本病之根本。同時(shí)有學(xué)者[9]認(rèn)為由心理因素引起的肝木失調(diào)、氣血紊亂是影響難治性腎病的因素。

1.2濕熱、痰瘀為病之標(biāo)，導(dǎo)致疾病纏綿難愈SRNS的根本病機(jī)在于脾腎虧虛，脾虛失運(yùn)，腎虛蒸化無(wú)權(quán)，可導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，機(jī)體陽(yáng)盛劫陰，蒸液為痰，或濕熱交結(jié)，蘊(yùn)結(jié)下焦；濕熱、痰濁積聚，阻礙氣機(jī)，氣滯則血瘀，或陽(yáng)盛化火，火熱灼傷筋脈，迫血妄行。張琪教授[10]認(rèn)為“濕毒證”、“血瘀證”和“脾腎虛損”貫穿于本病始終。

董飛俠[11]認(rèn)為水濕是SRNS發(fā)展的主要病理環(huán)節(jié)，脾腎虧虛導(dǎo)致其調(diào)節(jié)水液代謝功能紊亂，濕熱困脾，脾失健運(yùn)，濕泛溢肌膚形成水腫，又成為新的致病因素，水濕與脾腎之間互為因果損傷，形成惡性循環(huán)。濕性重濁，痰邪膠著難解，故病程長(zhǎng)，纏綿難愈?，F(xiàn)代醫(yī)家[12]證實(shí)在四診中未發(fā)現(xiàn)血瘀之證，但可從腎穿刺的病理切片發(fā)現(xiàn)瘀血，這種從微觀發(fā)現(xiàn)的瘀血稱為“無(wú)形之瘀”。楊達(dá)勝等[13]發(fā)現(xiàn)SRNS患者血中TXA2明顯增高，機(jī)體處于高黏狀態(tài)，血小板聚集明顯增強(qiáng)。

2　治療

2.1辨證施治，標(biāo)本兼顧中醫(yī)治療SRNS主要以脾腎虧虛為本，兼顧濕熱、水濕、瘀血、痰濁等標(biāo)證，配合辨證施治和分階段治療，同時(shí)針對(duì)個(gè)體著眼于中西醫(yī)結(jié)合治療。因此滋腎健脾、清熱化濕、活血去濁為治療根本[14]。施云劍[15]認(rèn)為，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛的 SRNS 患者，采取溫陽(yáng)利水法與激素同時(shí)治療，體現(xiàn)了“病證結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”的中西醫(yī)結(jié)合的治療大法。 葉任高[16]認(rèn)為，陽(yáng)虛者，治宜溫陽(yáng)利水，臨床常用真武湯合五皮飲加減。劉寶厚[17]教授認(rèn)為活血化瘀之類的中藥能增強(qiáng)腎臟的微循環(huán)，促進(jìn)纖溶，應(yīng)貫穿疾病始終。

2.2辨別病程，分段論治在中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)程中，由于長(zhǎng)期應(yīng)用大量激素，給機(jī)體帶來(lái)了眾多不良反應(yīng)，其主要表現(xiàn)為氣虛伴有陰虛內(nèi)熱．停藥后出現(xiàn)陽(yáng)虛體征[18]。所以臨床還應(yīng)依據(jù)激素用量各階段的差異，于各階段進(jìn)行辨證治療。

激素大劑量應(yīng)用階段：由于純陽(yáng)之激素容易助陽(yáng)化熱，迫血妄行[19]。臨床總結(jié)多示此期主要表現(xiàn)為肝腎陰虛，陰虛火旺，故采取滋陰降火法，多以女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、地骨皮、生地、知母組方[20-21]。朱建寧[22]在大劑量激素應(yīng)用階段，采取滋陰降火法，予1號(hào)方(知母、黃柏、生地、澤瀉等)組方治療。戴京璋[23]等在大劑量激素應(yīng)用階段,采用育陰清熱、涼血活血法,藥用生地、麥冬、玄參、赤芍、丹皮、旱蓮草等。

激素減量和維持階段：伴隨著激素的減量，其產(chǎn)生的助陽(yáng)效果亦降低，加之病程纏綿，導(dǎo)致陰損及陽(yáng)[24]。葉氏[21]在減量階段提倡在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)加以補(bǔ)腎益氣之品，以丹皮、茯苓、黨參、生地、山萸為主；激素維持階段注重補(bǔ)脾益腎，成人側(cè)重補(bǔ)腎，予六味地方丸加減，小兒側(cè)重健脾，予四君子湯加減。王潔[25]認(rèn)為在激素減至中等劑量階段時(shí),應(yīng)重補(bǔ)脾氣佐以補(bǔ)腎,方用補(bǔ)中益氣湯加淫羊藿。

停用激素后，由激素引起的陰虛火旺證已大為減少，轉(zhuǎn)而脾腎兩虛、氣陰虧虛、陰陽(yáng)兩虛比較多見(jiàn)。故馮振升[26]認(rèn)為，此時(shí)以預(yù)防復(fù)發(fā)為主，多采用玉屏風(fēng)散加減以益衛(wèi)固表。氣滯、血瘀、水濕多為兼證。治療宜以健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、利濕理氣化瘀為原則，同時(shí)應(yīng)堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間的觀察及生活調(diào)攝[1]。

3　依托病理，不忘核心

臨床上認(rèn)為，腎臟病理類型不佳是SRNS的核心原因[1]。CKD(慢性腎臟病)遷延難愈、病證易變，多屬腎絡(luò)瘀滯。腎絡(luò)是氣血津液灌注的場(chǎng)所，病久絡(luò)氣不利，氣血津液無(wú)法正常的輸布，聚津液為痰，血凝滯為瘀，痰瘀壅絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻。

通過(guò)臨床觀察，王永鈞[27]認(rèn)為SRNS的治療，尤其病理類型呈FSGS(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)時(shí)，始終重視“腎絡(luò)痹阻”的病位、病機(jī)和病理，因?yàn)樵凇八脑\”未能診察出瘀血證據(jù)，但腎臟病理改變可提示瘀血證的存在。

4　中成藥藥物治療

雷公藤多甙(TWHF)是由雷公藤的根經(jīng)過(guò)提取和反復(fù)精制而制成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明[28]：TWHF能夠?qū)εc慢性腎小球疾病有相關(guān)性的眾多細(xì)胞因子進(jìn)行抑制，包括腫瘤壞死因子以及IL-6等，具有顯著的抗炎以及免疫抑制作用。TWHF能夠抑制免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積，減輕腎小球炎癥，恢復(fù)腎小球?yàn)V過(guò)膜的電荷屏障功能，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性[29]。TWHF與小劑量糖皮質(zhì)激素合用時(shí)有增加療效、較少不良反應(yīng)的作用[30]。但TWHF的主要副作用有胃腸道不適、皮疹、月經(jīng)不調(diào)、男子精子活力下降、白細(xì)胞減少等副作用，有報(bào)道[31]因TWHF致粒細(xì)胞缺乏而死亡，因此在使用中注意監(jiān)測(cè)血象。

總之SRNS臨床治療的基本層次，前提是基礎(chǔ)治療，且在宏觀辨證的根本上，參照微觀辨證(腎活檢病理、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)),注重傳統(tǒng)辨證與微觀辨證相結(jié)合，辨別病程并強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療，針對(duì)主要病理因素及常見(jiàn)并發(fā)癥，篩選組合治療方案，這是中醫(yī)藥治療激素抵抗型腎病綜合征的基本原則。

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潘廣輝(1990-)，男，山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生；研究方向：中醫(yī)藥治療腎病臨床與實(shí)驗(yàn)研究。

張法榮(1965-)，男，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師；研究方向：中醫(yī)藥治療腎病臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：farongzhang@163.com

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1007-8517(2016)14-0032-03

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