王克惠

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121000）

心臟手術(shù)后患者發(fā)生肺氣栓（PGE）的護理配合要點

王克惠

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部，遼寧 錦州 121000）

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)；護理配合

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)期間的低氧血癥并不少見，其發(fā)生的原因多為心源性和（或）非心源性肺水腫、肺不張、肺炎、外科源性肺血管損傷以及手術(shù)中使用擴血管藥物導(dǎo)致的通氣/血流比例（VA/Q）失調(diào)。對此，手術(shù)護理人員已有所認識并能夠主動配合處理。但是到目前為止，肺氣栓尚未被列為心臟手術(shù)期間低氧血癥的原因之一，這就給手術(shù)護理配合指出新的課題及工作難點，需要我們有深層次的知識更新，研究新的課題。2010年以來，我們遇到5例心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)體外循環(huán)結(jié)束后即刻發(fā)生低氧血癥，去除其他因素，分析心臟手術(shù)期間發(fā)生低氧血癥可能是肺氣栓所致?，F(xiàn)將其中2個典型病例介紹如下。

1　 病例介紹

1.1 患者女性，37歲，病歷號1220126，術(shù)前診斷完全型心內(nèi)膜墊缺損，擬在低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)。術(shù)前心臟彩超檢查提示房缺、右心室增大、肺循環(huán)-體循環(huán)血流比增加、二尖瓣和三尖瓣中度反流，EF70%。術(shù)前心導(dǎo)管提示主動脈壓、肺動脈壓及肺動脈楔壓分別為（100/60，27/7～8 mm Hg）。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥包括丙泊酚、芬太尼及羅庫溴銨，常規(guī)監(jiān)測包括：心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、CVP、SpO2、呼末二氧化碳、TEE、ACT、食道和直腸溫度。選擇動脈血氣監(jiān)測PaO2、FiO2、P/F（PaO2/FiO2）、PCO2，選擇監(jiān)測K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+。

遵醫(yī)囑對患者充分實施肝素化后，行升主動脈及上下腔靜脈插管，體外循環(huán)開始后關(guān)閉呼吸機，保持靜態(tài)膨肺，應(yīng)用順灌停跳液進行心肌保護。體外循環(huán)97 min時，突然出現(xiàn)不規(guī)則呼末二氧化碳波形，頻率為10～15次/分，此時距上一次羅庫溴銨給藥約20 min，考慮患者自主呼吸可能有所恢復(fù)，即刻執(zhí)行麻醉師醫(yī)囑追加羅庫溴銨30 mg，并將芬太尼劑量從30 μg/kg調(diào)整至40 μg/kg。但患者的呼末二氧化碳波形仍未完全消失。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用滌綸補片修補房間隔缺損，麻醉醫(yī)師采用人工通氣膨肺的方法行左心腔排氣后開放升主動脈。護士配合手術(shù)醫(yī)師行心臟電除顫恢復(fù)心跳及竇性心律，手術(shù)繼續(xù)行三尖瓣成形術(shù)。并行體外循環(huán)后予以麻醉呼吸機控制呼吸，逐層關(guān)閉右心房。

在關(guān)閉右心房并準備停體外循環(huán)時，患者的PaO2與呼末二氧化碳出現(xiàn)突然變化100%→97%、30→25 mm Hg，同時CVP、動脈血壓及脈壓差增加，提示肺動脈血流及心排血量的顯著增加。呼吸頻率及FiO2分別增加至10次/分及1。體外循環(huán)停止后即刻，患者SpO2及呼末二氧化碳又進一步降至90%、15 mm Hg。PaO2、動脈血氧飽和度及PaCO2分別為61.2 mm Hg、89.2%及44.4 mm Hg。TEE監(jiān)測未見右心室明顯氣栓，左心室收縮良好，術(shù)前的瓣膜反流也得到了糾正。盡管存在低氧血癥，但考慮到患者循環(huán)尚穩(wěn)定且此時SpO2逐步恢復(fù)至正常水平，故未再次進行體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素順利，體外循環(huán)及主動脈阻斷時間分別為160 min和122 min。返回ICU病房后6 h順利拔除氣管導(dǎo)管，間斷吸氧治療。

1.2 患者男性，16歲，病歷號909419，術(shù)前診斷部分型心內(nèi)膜墊缺損，擬在低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)。術(shù)前心臟超聲提示房缺、右心室增大、肺循環(huán)-體循環(huán)血流比增加、二尖瓣和三尖瓣中度反流，EF67%。術(shù)前心導(dǎo)管提示主動脈壓、肺動脈壓及肺動脈楔壓分別為（103/62，25/8及9 mm Hg）。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥包括丙泊酚、芬太尼及順苯阿曲庫銨，常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、CVP、SpO2、呼末二氧化碳、TEE、食道和直腸溫度。選擇動脈血氣監(jiān)測PaO2、FiO2、P/F（PaO2/FiO2）、PCO2，選擇監(jiān)測K+、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+。

患者實施肝素化后，行升主動脈及上下腔靜脈插管，核對無誤后體外循環(huán)開始。停用麻醉呼吸機，保持靜態(tài)膨肺。阻斷升主動脈，應(yīng)用機器順灌停跳液進行心肌保護。體外循環(huán)73 min時，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有不規(guī)則呼末二氧化碳波形，頻率為10～14次/分，此時順苯阿曲庫銨給藥時間已超過25 min，考慮患者自主呼吸可能有一定的恢復(fù)，執(zhí)行麻醉師醫(yī)囑即刻追加順苯阿曲庫銨3 mg，并將芬太尼劑量從20 μg/kg調(diào)整至30 μg/kg。然而，患者的呼末二氧化碳波形仍存在。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用滌綸補片修補房間隔缺損，麻醉醫(yī)師采用人工通氣膨肺的方法行左心腔排氣后開放升主動脈?；颊咦詣踊謴?fù)心跳并提示竇性心律，手術(shù)進一步行三尖瓣成形術(shù)。并行體外循環(huán)后予以麻醉機機控呼吸，逐層關(guān)閉右心房。

在關(guān)閉右心房并準備停體外循環(huán)時，患者的PaO2與呼末二氧化碳出現(xiàn)突然變化100%→95%、30→22 mm Hg，同時CVP、動脈血壓及脈壓差增加，提示肺動脈血流及心排血量的顯著增加。體外循環(huán)停止后，患者SpO2及呼末二氧化碳又進一步降至90%、15 mm Hg。PaO2、動脈血氧飽和度及PaCO2分別為60.7 mm Hg、88.2%及46.1 mm Hg。TEE監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)右心室有明顯氣栓，左心室收縮良好，瓣膜反流糾正理想。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)低氧血癥持續(xù)，SpO2不能恢復(fù)至正常水平，血壓開始有下降的趨勢，決定立即再次行體外循環(huán)。輔助循環(huán)30分鐘后停機，各項監(jiān)測指標滿意且穩(wěn)定，魚精蛋白中和肝素順利。體外循環(huán)及主動脈阻斷時間分別為180 min和125 min，術(shù)后8 h順利拔除氣管導(dǎo)管，間斷吸氧治療。

2　 討 論

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)發(fā)生栓塞的概率已顯著降低，這主要是外科手術(shù)特別是體外循環(huán)的革新與進步。膜式氧合器是將血液通過可透氣的高分子薄膜或中空管壁進行氣體交換，有效降低了產(chǎn)生微氣栓的形成，應(yīng)用微拴過濾器有效的濾出微氣栓、血栓、脂肪拴、以及微小組織碎塊等各種微拴子技術(shù)，使栓塞的概率大大降低。心臟外科手術(shù)最常見的空氣栓塞是腦栓塞和冠狀動脈栓塞，前者的主要臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和體征，后者的主要臨床表現(xiàn)是低心排、血流動力學的不穩(wěn)定、嚴重的心律失常。腦栓塞和冠狀動脈栓塞與左心排氣是否完全排除極為密切。一般來講，肺氣栓發(fā)生的機會是很少的。而且由于肺的解剖及生理功能特點，肺氣栓并不容易發(fā)現(xiàn)及診斷。上述介紹的2個典型病例，術(shù)中TEE未見右心室有明顯的氣體，為何會發(fā)生肺氣栓？經(jīng)查閱與肺氣栓相關(guān)的參考文獻，我們認為發(fā)生肺氣栓的主要原因是：①空氣或醫(yī)源性氣體導(dǎo)致的肺氣栓（PGE）多見于需要打開右心室的心臟手術(shù)，這可能源于在縫合心臟時不可能將所有的氣體完全排除于心腔外。②在體外循環(huán)期間患者自主呼吸恢復(fù)，可能導(dǎo)致部分氣體因胸腔負壓作用通過右心室進入肺循環(huán)，從而發(fā)生肺氣栓。因此，體外循環(huán)期間心腔的徹底排氣、充分的麻醉深度和肌松對預(yù)防心臟手術(shù)期間肺氣栓的發(fā)生至關(guān)重要。

手術(shù)護理人員對于心臟手術(shù)期間肺氣拴應(yīng)有所認識，術(shù)中配合重點在于按照手術(shù)醫(yī)師的要求調(diào)整好體位；在手術(shù)進行中患者肢體是否活動，隨時提示麻醉醫(yī)師和灌注師各種藥物進入的劑量、速度和時間；器械護士在手術(shù)醫(yī)師的要求下，配合好心腔的排氣；在兩次血氣分析檢測期間，注意血氧飽和度探頭的位置和穩(wěn)固性；做好應(yīng)用急救藥物和相關(guān)的衛(wèi)材準備。

R473.6

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1671-8194（2016）30-0228-02