郭　 濤

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

水平預(yù)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）值以探討心臟術(shù)后的腎損傷

郭 濤

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001）

在CAGB患者中，有相當(dāng)一部分是由于糖尿病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血管病變。體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生術(shù)后腎功能的損傷，如果糖尿病患者術(shù)前已有腎功能的改變，則可能會(huì)進(jìn)一步增加心臟術(shù)后的腎損傷。HbA1c對(duì)腎功能的損害肯定有診斷意義，在圍手術(shù)期使用低的HbA1c界值預(yù)測(cè)CABG患者術(shù)后腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就具有可信的研究?jī)r(jià)值。研究證實(shí)高HbA1c水平與CABG術(shù)后腎臟并發(fā)癥增加呈相關(guān)性，而其臨界值應(yīng)由之前的6.5%降至正常值上限6.0%。為此，有必要采用低的HbA1c水平作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。高HbA1c會(huì)增加術(shù)后腎臟并發(fā)癥，其HbA1c閾值應(yīng)降為6.0%以下為宜。HbA1c在6.0%的基礎(chǔ)上每增加1%，腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則增加23.6%。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)前HbA1c是CABG患者重要的術(shù)前評(píng)估工具之一，特別是糖尿病患者更應(yīng)將HbA1c檢測(cè)作為必檢項(xiàng)目。無(wú)論在手術(shù)前的評(píng)估或是手術(shù)后的血糖控制，應(yīng)努力追求HbA1c檢測(cè)結(jié)果的滿意度，以期望對(duì)腎功能的損害程度為最低。

CABG；HbA1c；腎損傷

在CAGB患者中，有相當(dāng)一部分是由于糖尿病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血管病變。體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生術(shù)后腎功能的損傷，如果糖尿病患者術(shù)前已有腎功能的改變，則可能會(huì)進(jìn)一步增加心臟術(shù)后的腎損傷。體外循環(huán)的過(guò)程是患者機(jī)體高應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程，在此過(guò)程中，絕大多數(shù)患者的血糖指標(biāo)會(huì)有所升高，而HbA1c可能也會(huì)有所提升HbA1c是臨床診斷糖尿病的重要客觀指標(biāo)，如果糖尿病患者伴有腎功能改變，則提示HbA1c已經(jīng)升高到一定水平。既然HbA1c對(duì)腎功能的損害肯定有診斷意義，那么在圍手術(shù)期使用低的HbA1c界值預(yù)測(cè)CABG患者術(shù)后腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就具有可信的研究?jī)r(jià)值。

臨床證明，2型糖尿病患者中冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）的發(fā)生率為13%～43%，而糖尿病患者行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)者已增加到38%，這個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)也基本反映了國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位開(kāi)展CAGB手術(shù)中糖尿病患者的比例。國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)，高血糖是CABG術(shù)后短期及長(zhǎng)期病死率的重要風(fēng)險(xiǎn)因子，血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系再次引起了心血管外科、麻醉科、ICU醫(yī)師的興趣。臨床醫(yī)師都知道，HbA1c是用于評(píng)估糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制的指標(biāo)，其正常值為4%～6%，但國(guó)內(nèi)糖尿病患者圍術(shù)期HbA1c的控制指標(biāo)尚未得到公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。查閱部分文獻(xiàn)，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦其目標(biāo)控制水平為低于7%。目前，使用較當(dāng)前推薦值（6.5%）更低的HbA1c閾值，以此作為腎臟及心血管功能不全的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)已成為研究的熱點(diǎn)。HbA1c水平與CABG術(shù)后病死率相關(guān)，來(lái)自土耳其伊斯坦布爾Bagcilanr研究與教學(xué)醫(yī)院麻醉與復(fù)蘇部門(mén)的Funda Gumus等在實(shí)驗(yàn)中證明HbA1c如果低于當(dāng)前推薦值的水平，可能與CABG患者術(shù)后腎臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。盡管糖尿病是術(shù)后腎臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但我們理解HbA1c可能是一個(gè)更加特異的參數(shù)。糖化血紅蛋白可以增加空腹血糖的診斷價(jià)值，深入研究其或許也可以作為冠狀動(dòng)脈患者術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

為此，我們回顧性研究了本院200例冠狀動(dòng)脈移植術(shù)的患者，評(píng)價(jià)HbA1c水平與術(shù)后腎臟損傷的關(guān)系。研究中根據(jù)HbA1c水平將手術(shù)患者分為2組：低HbA1c組（HbA1c≤6.0%）與高HbA1c組（HbA1c＞6.0%），并將HbA1c按連續(xù)變量及二進(jìn)制變量進(jìn)行2次logistic同歸分析，最后還用ROC曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)。腎損傷標(biāo)準(zhǔn)采用急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)專家組標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）：術(shù)后10 d內(nèi)肌酐峰值較基礎(chǔ)值增加≥50%。

結(jié)果高HbA1c組共有115例（57.5%），其動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病發(fā)生率較高。相對(duì)于低HbA1c組，高HbA1c組急性腎損傷的發(fā)生率高（11.9% vs 1.8%，odds ratio=4.608），而且在5.9%的基礎(chǔ)上HbA1c每增加1%腎臟并發(fā)癥的的風(fēng)險(xiǎn)增加23.6%。ROC曲線顯示HbA1c＞6.0%者敏感性達(dá)94.7%。其他腎臟并發(fā)癥的相關(guān)因素包括糖尿病史、慢性腎臟病史及相關(guān)手術(shù)操作、體外循環(huán)等。研究表明再次證實(shí)高HbA1c水平與CABG術(shù)后腎臟并發(fā)癥增加呈相關(guān)性，而其臨界值應(yīng)由之前的6.5%降至正常值上限6.0%。

盡管高HbA1c水平可以增加特異性，但我們認(rèn)為提高敏感性更有價(jià)值，而且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)＞5.9%的大部分患者集中在6.0%～6.9%的水平。為此，有必要采用低的HbA1c水平作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

研究結(jié)果提示需注意高HbA1c組與低HbA1c組之間的差異。前者高血壓、腦血管事件、腦血管疾病及周?chē)鷦?dòng)脈疾病發(fā)病率較高，可能與HbA1c導(dǎo)致動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷、血管平滑肌舒縮功能減弱、血管壁僵硬相關(guān)。除我們觀察到的情況外，也有研究證實(shí)HbA1c還與微血管及大血管事件相關(guān)。但觀察發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后病死率及其他并發(fā)癥無(wú)差異。另外，兩組術(shù)中血糖管理、胰島素的使用存在明顯差異。這種差異去除了因病情需要而應(yīng)用極化液的影響，也就是說(shuō)極化液對(duì)控制血糖的影響比較輕微。既往多家研究表明，術(shù)中嚴(yán)格的血糖控制與傳統(tǒng)的血糖控制對(duì)預(yù)后無(wú)影響。這種所謂的無(wú)影響，可以理解為不因手術(shù)原因而中斷對(duì)血糖的控制，對(duì)預(yù)后無(wú)影響的原因是有效控制血糖的結(jié)果。術(shù)前Hb及Hct的差異也需注意，如果Hb及Hct的基礎(chǔ)值較低，可能影響HbA1c的檢測(cè)結(jié)果，其結(jié)果會(huì)導(dǎo)致臨床的判斷失誤。還有一種情況不容忽視，體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中可以產(chǎn)生血液有型成分的裂解及碎片，應(yīng)努力清除。這些物質(zhì)如不能有效清除，可間接影響腎功能并可以使Hb及Hct下降。與高HbA1c并存，可能造成腎功能的進(jìn)一步損害。

綜合以上，我們認(rèn)為高HbA1c會(huì)增加術(shù)后腎臟并發(fā)癥，其閾值應(yīng)降為6.0%以下為宜。臨床研究證明，HbA1c在6.0%的基礎(chǔ)上每增加1%，腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則增加23.6%，臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)前HbA1c是CABG患者重要的術(shù)前評(píng)估工具之一，特別是糖尿病患者更應(yīng)將HbA1c檢測(cè)作為必檢項(xiàng)目。無(wú)論在手術(shù)前的評(píng)估或是手術(shù)后的血糖控制，應(yīng)努力追求HbA1c檢測(cè)結(jié)果的滿意度，以期望對(duì)腎功能的損害程度為最低。

R587.2

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1671-8194（2016）30-0162-01