馬　麗　文　薇　余苗苗

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※為通訊作者

老年高血壓患者圍手術期的護理探討

馬麗文薇※余苗苗

【摘要】目的探討老年高血壓患者圍手術期的護理模式，降低患者因血壓過高或過低引發(fā)的卒中、出血等不良事件的發(fā)生率。方法選取2014年5月至2015年11月我科伴有高血壓的老年手術患者105例。術前嚴密評估患者的病史、用藥情況、血壓控制情況，在常規(guī)護理的基礎上加強溝通，針對不同性格的患者進行心理疏導，術中嚴格控制溫濕度，保障患者的入量，嚴密觀察患者的出量，術后除常規(guī)護理外，開展計劃性鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的情況選擇不同的方式控制血壓。結果大部分患者術前都有不同程度的焦慮和恐懼，術后未出現(xiàn)頑固性的高血壓和低血壓，術后康復效果較滿意。

【關鍵詞】老年高血壓圍手術期護理

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，在高血壓患者中原發(fā)性高血壓占95%以上，繼發(fā)性不足5%。據(jù)1991年的調查結果原發(fā)性高血壓標準化患病率為11.26%[1]。2000年通過對青島地區(qū)農村居民原發(fā)性高血壓抽樣調查發(fā)現(xiàn)，標準化患病率男性為22.06%，女性為16.93%，在老年人群中患病率更是驚人，男性高達49.12%，女性高達48.36[2]。《中國心血管病報告2012》指出，至2012年我國高血壓患病率約為24%，估算全國高血壓患者患者達2.66億，并逐年增加。

手術是外科治療的重要手段之一，但手術作為一種應激源，可導致患者產生強烈的生理、心理反應，這種不良反應會嚴重影響手術的順利進行[3]。圍手術期高血壓科導致術中及術后血管縫合處出血、腦血管意外、心律失常、心肌缺血、急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性腎功衰竭等。這些意外事件的死亡率可高達50%[4]。因此，老年高血壓患者圍手術期的護理是外科護理工作的難點。老年人由于其身體機能處于衰退期，各臟器及神經系統(tǒng)的調節(jié)能力顯著下降，機體受藥物、外界刺激、心理因素等的影響更加明顯，探討出適合老年高血壓患者圍手術期護理的方法是提高手術成功率、加快患者康復的重要環(huán)節(jié)。本文是通過探討老年高血壓患者圍手術期的護理方法，為老年高血壓患者制定并實施了一系列生活、心理、藥物的護理措施，使患者血壓得到很好的控制，保證患者手術順利的進行，促進患者早日康復，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

2014年5月～2015年5月我科共收治伴有高血壓并實施手術患者105例,其中男性65例,女性40例；年齡65～97歲,平均年齡76歲；高血壓病程12～30年，胃腸道手術47例，疝氣手術19例，甲狀腺手術18例，乳腺手術12例，肝膽胰腺手術9例。其中高血壓1級54例，高血壓2級25例，高血壓3級26例，均符合WHO最新高血壓診斷標準。其中96例患者入院前在家自服降壓藥。術前，105例患者的血壓均控制在正常至輕度范圍內，均無頭痛頭昏等自覺癥狀；術中，較基礎血壓升高30%的患者有1例，出現(xiàn)低血壓的患者有2例；術后，較基礎血壓升高30%的患者有2例，出現(xiàn)低血壓的患者有1例。

2.圍手術期的護理

2.1術前護理

2.1.1用藥護理：老年高血壓患者用藥物應遵循逐步降壓的原則，盡量簡單，從小劑量開始，溫和適度，用藥過程監(jiān)測血壓，不可過低、過快。血壓控制在140～150/70～80mmHg為宜。根據(jù)血壓及時調整用藥方案，可采用聯(lián)合用藥，針對多種并發(fā)癥對高血壓的治療至關重要[5]。經數(shù)日或數(shù)周的治療，力求使患者的心血管功能達到最佳狀態(tài)，并加以鞏固治療。降壓藥宜應用到手術晨。經適當?shù)乃幬镏委熀?，可抑制應激反應的某些中間環(huán)節(jié)，改善調節(jié)功能，不僅能減小血壓的波動幅度，還可以增加機體對血壓波動的耐受力[6]。除使用局麻的部分手術一般不要求患者禁食水外，大部分手術常規(guī)要求患者禁食12小時，禁水4～6小時，指導患者術晨6點以一小口水吞服降壓藥。

2.1.2心理干預：責任護士應全面掌握患者生理、心理、文化、社會等各方面的情況，講解手術前后的注意事項及手術流程，通過與患者的交流取得患者的信任，是術前心理干預的主要內容。合理運用交流技巧是開展術前心理干預的關鍵，恰當?shù)姆Q呼、禮貌的語言、鼓勵的微笑、親切的眼神都會減輕患者的心理壓力。實事求是且有分寸的回答患者和家屬的問題，對不便回答的問題應委婉禮貌回絕，避免引起患者的不安和醫(yī)療糾紛。

2.1.3功能鍛煉：從術前3天開始，責任護士指導患者進行功能訓練，如指導深呼吸、有效咳嗽，訓練床上大小便，手術體位的訓練等等。功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，以不引起患者疲勞為準。

2.1.4保障患者的休息：除非某些需要特定時間進行的操作，盡量集中時間進行操作性的護理，避免頻繁打擾患者的休息，上胃管、上尿管等操作前應講解此項操作的目的和配合要點，動作要輕柔，盡量減輕患者的痛苦。對于緊張或睡眠障礙的患者，可遵醫(yī)囑于術前晚適當使用鎮(zhèn)靜劑或助眠藥，以保障患者的睡眠，使機體調節(jié)到最佳水平。

2.1.5觀察生命體征：術晨常規(guī)測量生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并處理。鼓勵患者保持平和安靜的心態(tài)，避免引起患者緊張。

2.2術中護理

2.2.1心理護理：術晨由責任護士和手術室訪視護士共同護送患者進入手術室，再次講解手術流程，認真傾聽患者提出的問題，安慰鼓勵患者，讓患者感覺不是自己一個人孤獨的在與病魔在做斗爭，增強患者的信心。

2.2.2嚴密監(jiān)測血壓:術中患者血壓允許在一定范圍內波動，但總水平應盡量接近預期水平。高血壓患者血管對交感神經張力變化的反應性增高，麻醉誘導等情況可導致血壓急劇下降。舒張壓的下降會造成冠狀動脈低灌注，從而誘發(fā)或加重心肌缺血，甚至心跳驟停。血壓驟降及血壓過低對患者的安全威脅不亞于甚至超過高血壓[7]。血壓驟降及低血壓的誘因主要是全麻加深或全麻和降壓藥的協(xié)同作用，因此主張術前3天停用利尿作用的降壓藥，其他類的降壓藥如利血平與麻醉藥的協(xié)同作用，術中易導致血壓下降和心率減慢，故應在術前7天停用，改為其他類的降壓藥來控制血壓。此外，在麻醉狀態(tài)下的體位變動，尤其是老年人仰臥位變?yōu)楦┡P位時更易引起血壓降低，故翻身要慢，且盡量減少不必要的挪動。

2.2.3調節(jié)適宜的室溫：研究表明，無論是高血壓還是正常血壓的個體，在低溫環(huán)境里均存在收縮壓升高的現(xiàn)象[8]。術前30分鐘調節(jié)手術室內溫度保持在22～25℃，相對濕度在40%～60%，術中盡量減少暴露部位，行胸腔和腹腔手術的患者術中應使用溫鹽水浸泡的紗布墊和溫液體沖洗，以保護術野體熱的丟失。

2.3術后護理

2.3.1常規(guī)護理：遵循術后各專科護理，嚴密監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。發(fā)現(xiàn)血壓過高，可選用舌下含服類降壓藥或靜脈用藥，使血壓平穩(wěn)降至理想水平，在病情允許的情況下，可開始口服降壓藥；若發(fā)現(xiàn)血壓過低，立即查找原因，是容量不足還是有出血，應立即處理，以免發(fā)生危險。

2.3.2疼痛護理：疼痛也是引起血壓驟升的重要誘因之一，手術結束后立即開始實施計劃性鎮(zhèn)痛，指導患者及時表述疼痛，正確使用鎮(zhèn)痛泵的自控按鈕。

2.3.3嚴密觀察出入量：交接手術時，認真交接術中出入量及出血情況，及時記錄患者的出入量，準確反饋給醫(yī)生，保障患者出入量的動態(tài)平衡，積極預防低血壓的發(fā)生。

2.3.4活動指導：指導患者早期開始行床上肢體鍛煉，翻身時要慢，下床活動要循序漸進，切不可突然坐起或站起，以免引起體位性低血壓。

2.3.5出院指導：根據(jù)各?？魄闆r指導患者堅持功能鍛煉，保持心情舒暢，改變不良的生活習慣，戒煙限酒，飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果和富含優(yōu)質蛋白的食物，按時按量服藥，切不可漏服或隨意加服降壓藥，以免引起血壓大幅度波動，運動以不引起疲勞為宜。

3.討論

本研究選取的105例患者的血壓均術前控制在正常至輕度范圍內，均無頭痛頭昏等自覺癥狀；術中較基礎血壓升高30%的患者有1例，出現(xiàn)低血壓的患者有2例；術后較基礎血壓升高30%的患者有2例，出現(xiàn)低血壓的患者有2例。術中血壓升高30%的患者是位87歲的結腸癌的患者，高血壓病史28年，女性，喪偶，子女均在國外，退休中學教師，自我管理情緒能力較差，術前血壓控制在140～150/70～90mmHg，開始麻醉時，血壓升至190/95mmHg,經過及時處理，手術順利完成，術后血壓控制在145～155/80～90mmHg，于術后20天順利出院；術中出現(xiàn)低血壓的2例患者中1例為65歲男性患者，高血壓病史18,年，行肝移植術，另1例為72歲男性患者，高血壓病史10年，行胰腺十二指腸切除術，2例患者術中出血較多，經緊急處理，血壓維持在正常水平，術后出現(xiàn)低血壓的也是這2例患者；術后出現(xiàn)血壓升高30%的患者有2例，1例是81歲女性患者，行胃癌根治術，高血壓病史20年，合并有COPD病史14年，術后出現(xiàn)肺部感染，伴有間斷咳嗽，另1例是78歲男性患者，行直腸癌根治術，高血壓病史21年，患者出現(xiàn)較嚴重的麻醉后副反應，譫妄、躁動明顯，經過積極的對癥處理，2例患者的血壓均能控制在較理想的水平，手術效果良好，均康復出院。

高血壓發(fā)病率在我國有逐年上升的趨勢，嚴重威脅著人類的健康。高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，也是心腦血管疾病死亡的主要原因之一[9]。合并高血壓的老年患者手術風險比血壓正常的同等手術患者明顯增高，高血壓病威脅著外科手術患者的健康，甚至嚴重影響手術如期進行[10]，高血壓患者由于全身中小動脈壁的病理改變，血管彈性差，應激能力低下，容易引起血壓驟升或驟降，這都增加了手術的風險。

任何刺激均可導致機體性生理應激反應[11]。手術室陌生的環(huán)境、手術風險、預后、經濟負擔都會成為一種強烈的應激源導致患者緊張、焦慮，引起交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮及下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能增強為主要特點的一系列心理、生理變化，使血液中皮質醇、兒茶酚胺濃度升高，從而導致血壓升高。

4.結論

術前加強藥物護理、適當?shù)男睦砀深A、加強功能鍛煉、保障充足的睡眠，術中嚴密觀察生命體征、控制溫濕度、計劃性鎮(zhèn)痛、保持出入量的動態(tài)平衡，術后運動循序漸進等護理措施均能促進高血壓手術患者圍手術期血壓維持在理想水平，降低心血管及傷口出血的風險，提高手術的成功率?，F(xiàn)代護理理論不再是單純針對疾病的護理，要求從整體的角度出發(fā)，為患者提供優(yōu)質的服務。老年高血壓患者圍手術期的護理一直都是外科護理的難點，我科實施以入院和出院為兩點，從入院到出院為一線的“兩點一線”護理宗旨，緊密圍繞圍手術期的重難點，提出具體的護理措施，取得了較理想的效果，值得護理同仁進一步探討。

參考文獻

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10楊萍，張輝蘭.合并高血壓手術患者術前護理干預進展[J].護理實踐與研究，2011,8(2)：84-86.

11劉鵬.介紹日本圍手術期護理[J].中華護理雜志，2003,36(7)：557.

作者單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院綜合醫(yī)療科430030

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.060

收稿日期：2016-3-16