邱小魁

河南中醫(yī)學(xué)院，河南　鄭州　450000

?

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及防治概況

邱小魁

河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450000

【摘要】膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，但隨著其運(yùn)用范圍的擴(kuò)大，不可避免的會(huì)在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥。筆者對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了分類整理，分析其原因，并提出防治對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)；并發(fā)癥；防治對(duì)策

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)、關(guān)節(jié)置換和骨折內(nèi)固定術(shù)并列為20世紀(jì)骨科三大重要技術(shù)進(jìn)展之一[1]，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也是骨科近10年發(fā)展最快的診療方式之一。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，所涉及的病種越來越多，鏡下手術(shù)越來越復(fù)雜，以及由于操作技術(shù)學(xué)習(xí)曲解、治療理念等因素，使手術(shù)操作手法和手術(shù)時(shí)間有很大的差異，不可避免的會(huì)使術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥。關(guān)節(jié)手鏡術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率一般在1%～15%左右，其發(fā)生率的高低與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平和手術(shù)復(fù)雜程度有關(guān)[2-3]?，F(xiàn)對(duì)其常見并發(fā)癥進(jìn)行分類總結(jié)，分析其原因，并對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及治療進(jìn)行分類論述。

1膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中常見并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防處理

1.1關(guān)節(jié)內(nèi)正常組織結(jié)構(gòu)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)正常組織結(jié)構(gòu)損傷是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中的常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生的頻率最高，主要發(fā)生在開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的早期，手術(shù)時(shí)入口選點(diǎn)不當(dāng)、術(shù)中視野不清楚、器械的不規(guī)范操作等是主要原因，應(yīng)積極預(yù)防。防治措施為：正確選擇關(guān)節(jié)鏡入口，保證置入的關(guān)節(jié)鏡和器械均位于關(guān)節(jié)間隙；根據(jù)病變關(guān)節(jié)及部位選擇與之相適應(yīng)的器械[4]；保證手術(shù)視野清晰， 通過變換體位如內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等，最大限度地?fù)伍_關(guān)節(jié)間隙[5]；操作要輕柔、準(zhǔn)確，避免粗暴動(dòng)作。

1.2關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)損傷膝關(guān)節(jié)周圍有許多重要的血管、神經(jīng)，一旦損傷將造成嚴(yán)重后果。預(yù)防是防治本并發(fā)癥的重要手段，避免進(jìn)行盲視操作，學(xué)習(xí)各種切口技術(shù)，操作輕柔，充分認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)鏡不是治療所有的關(guān)節(jié)疾病的工具，必要時(shí)需行切開手術(shù)。最為嚴(yán)重的血管損傷為腘動(dòng)脈損傷，包括血管完全或部分?jǐn)嗔?、?dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤等[6]。對(duì)于腘動(dòng)脈主干假性動(dòng)脈瘤的處理, 需行開放縫合修補(bǔ)。對(duì)于腘動(dòng)脈分支的假性動(dòng)脈瘤可行經(jīng)皮股動(dòng)脈插管栓塞治療。

1.3關(guān)節(jié)內(nèi)器械斷裂關(guān)節(jié)鏡開展的早期該并發(fā)癥較為常見[7]，在操作者技術(shù)嫻熟后該并發(fā)癥明顯減少。手術(shù)中使用暴力或不當(dāng)操作是引起器械斷裂的主要原因，器械老化也增加了斷裂的可能性。此外，術(shù)中配合不默契，患肢體位變動(dòng)，亦可造成器械意外斷裂。防治措施：術(shù)前詳細(xì)檢查器械，防止螺絲松動(dòng)等，并且避免使用反復(fù)修理的器械；術(shù)中鉗夾時(shí)不可有過大阻力，感覺異常時(shí)先檢查，避免暴力使用器械或改用其他方法處理；另外在一些特殊的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中更應(yīng)該注意器械的保護(hù)，如關(guān)節(jié)置換后的關(guān)節(jié)鏡術(shù)[8]，對(duì)于斷裂的器械要減少水流速度，保證視野清晰，防止進(jìn)入后關(guān)節(jié)囊或卡入軟組織內(nèi)，必要時(shí)可以借助C型臂或擴(kuò)大切口取出斷裂的器械。

1.4止血帶麻痹主要是由于止血帶時(shí)間過長(zhǎng)，壓力過大所致。柴衛(wèi)兵等[9]經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)， 50 歲以上患者， 止血帶時(shí)間>60min，發(fā)生止血帶麻痹的概率會(huì)增高。為了避免該并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握止血帶使用方法及時(shí)間，對(duì)于診斷性關(guān)節(jié)鏡術(shù)應(yīng)盡量不使用止血帶，而對(duì)于手術(shù)病例，可根據(jù)肢體粗細(xì)選擇合適寬度的止血帶和適當(dāng)?shù)膲毫?，單次止血帶時(shí)間不宜超過90 min，如需二次使用，間隔時(shí)間應(yīng)大于20 min。

2膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防處理

2.1關(guān)節(jié)積血積液膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后最常見并發(fā)癥之一[10]， 國(guó)外報(bào)道[11]其發(fā)生率約為0.3% ~5%，其原因?yàn)樾g(shù)中操作欠熟練或手術(shù)難度大造成滑膜損傷嚴(yán)重；術(shù)后過早負(fù)重活動(dòng)，或過量的康復(fù)訓(xùn)練，造成關(guān)節(jié)積液滲出[12]。為了避免或減少關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液，術(shù)中應(yīng)盡量徹底止血，減少手術(shù)時(shí)間；術(shù)后放置負(fù)壓引流1～2 d，可有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)血腫的發(fā)生；關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血積液后彈力繃帶環(huán)形加壓包扎患肢，患肢制動(dòng)及抬高；口服或外用活血化瘀藥物治療可使病情得到緩解或消失。

2.2膝關(guān)節(jié)粘連僵硬活動(dòng)受限膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢多長(zhǎng)期制動(dòng)，缺乏系統(tǒng)有效的康復(fù)計(jì)劃?；颊唠S意性強(qiáng)、依從性差、不能配合康復(fù)治療導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等攣縮及纖維化也會(huì)引起本并發(fā)癥[13]。防治措施：術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，必須制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)計(jì)劃。術(shù)前積極與患者溝通，告之康復(fù)計(jì)劃的基本內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的艱苦性和重要性。術(shù)后在患者耐受程度下的主動(dòng)鍛煉來最大限度增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)以避免組織粘連。對(duì)于韌帶重建患者，必要時(shí)可以使用CPM 機(jī)逐漸增加屈膝角度，既可防止粘連以及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又可避免傷口皮膚壞死感染等并發(fā)癥[14]，此外還可選用理療、熱敷、中醫(yī)藥熏蒸等療法促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.3下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓為本病較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。其發(fā)生原因?yàn)槭中g(shù)前的血管病變，術(shù)中止血帶使用不規(guī)范，術(shù)后未按要求進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌鍛煉所致[15-16]。防治措施：手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查及患肢深靜脈彩色超聲檢查，完善術(shù)前健康教育；術(shù)中盡量縮短手術(shù)及止血帶使用時(shí)間，尤其是針對(duì)60歲以上的患者更要特別注意；囑患者在麻醉作用消散后早期行患肢肌肉主動(dòng)收縮鍛煉，術(shù)后及早活動(dòng)；對(duì)于需要制動(dòng)的患者早期行踝泵收縮活動(dòng)、氣壓泵及內(nèi)生電刺激等。有研究者建議使用低分子肝素來預(yù)防血栓發(fā)生[17]。一旦明確為深靜脈血栓，需制動(dòng)、延遲下地，并正規(guī)抗凝溶栓趨聚等治療。

2.4感染術(shù)后感染非常少見，感染和手術(shù)難度及多次手術(shù)相關(guān)[18]。雖然感染率很低，但仍應(yīng)引起重視。通常認(rèn)為術(shù)前器械消毒、肢體消毒及術(shù)野準(zhǔn)備充分、術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、術(shù)前術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素都是至關(guān)重要的，一旦發(fā)生關(guān)節(jié)感染則按化膿性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行處理[19]。

2.5復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合征術(shù)后疼痛原因較多，根據(jù)不同的手術(shù)方式產(chǎn)生。如三入路技術(shù)切除半月板時(shí)，中間切口可造成髕前疼痛，十字韌帶重建術(shù)者自體肌腱移植者肌腱供區(qū)疼痛。鎮(zhèn)痛的方法有口服藥物、冷敷、適當(dāng)制動(dòng)等。有效地鎮(zhèn)痛可使患者較早從事功能鍛煉，以利于患者的早期康復(fù)[20-21]。

2.6組織間隙水腫和筋膜間隔綜合征其發(fā)生率較高，但沒有嚴(yán)重危害，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)是出現(xiàn)組織壞死和筋膜間隔綜合征，應(yīng)引起重視。其主要原因?yàn)樾g(shù)中沖洗液外滲。防治手段：在保證手術(shù)視野的情況下，盡量減少灌注壓力；入路切口不宜過大，減少手術(shù)時(shí)間。在施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)務(wù)必防止沖洗液外滲，時(shí)刻注意下肢腫脹情況, 如有異常應(yīng)及時(shí)停止沖洗，切忌用手堵住皮膚切口， 致使沖洗液沿皮下外滲。

3小結(jié)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是相對(duì)安全有效的手術(shù)方法，各類并發(fā)癥相對(duì)較少發(fā)生。但也要注意并發(fā)癥的發(fā)生，需防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前對(duì)膝關(guān)節(jié)病正確的診斷、評(píng)估、適應(yīng)證的把握，術(shù)中熟練的操作技巧和正確的入路及術(shù)式，合理應(yīng)用止血帶，特別是術(shù)后針對(duì)不同病情進(jìn)行系統(tǒng)正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療及并發(fā)癥的預(yù)防，才能減少并發(fā)癥，提高膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]余家闊.膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[J].中國(guó)正骨，2013，9(9):643-649.

[2]PIERZCHALA A,KUSZ D,WIDUCHOWSKI J.Complication of arthroscopy of the knee[J]. Wiad Lek, 2003,9(10):460-467.

[3]REIGSTAD O,GRIMSGAARD C.Complications in kneearthroscopy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(5):473-477.

[4]敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2004:56.

[5]王立德，張羽飛，孫康，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其意外[J].中華骨科雜志，2000，20(9):552-554.

[6]PORTLAND GH, MARTIN D,KEENE G, et al.Injury to the intrapatellar branch of the saphenous nerve in anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of horizontal versus vertical harvest site incisions[J]. Arthroscopy,2005,21(3):281-285.

[7]孫康，徐強(qiáng).膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、處理與預(yù)防(上)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2003，12(23):1639- 1641.

[8]JUDD D,BOTTON C,KIM D,et al.Infections following arthroscop ic anterior cruciate ligament reconstruction[J]. Arthroscopy,2006, 22(4): 375-384.

[9]柴衛(wèi)兵，高淑能，馬忠泰，等.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J]。北京醫(yī)學(xué)， 1997，19:76-79.

[10]柴衛(wèi)兵，盧宏章.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其對(duì)策[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2)：163-176.

[11]張春禮，李明全，范宏斌，等.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3(4)：303-305.

[12]楊述華.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2003，24(1):55-57.

[13]Schiavone Panni A,Cerciello S,Vasso M,et a1.Stiffness in total kneearthroplasty[J].J Orthop Traumatol,2009,10(3):111-118.

[14]WIRTH T, SCHNEIDER B, MISSELWITZ F, et al. Prevention of venous thromboembolism after knee arthroscopy with low molecularweight heparin(reviparin): results of a randomized controlledtrial[J]. Arthroscopy, 2001,17(4):393-399.

[15]邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議- 深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要[J]. 中華骨科雜志，2005，25(10):636-640.

[16]崔志剛，劉四海，薛祖軍，等.膝關(guān)節(jié)周圍不同部位骨折致膝關(guān)節(jié)僵直特點(diǎn)分析及早期康復(fù)療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(11):1005-1007.

[17]WirthT, SchneiderB, MisselwitzF, etal. Prevention of venous thromboembolism after knee arthroscopy withlow-molecular weighth eparin(reviparin):results of a randomized controlled trial[J] .Arthroscopy,2001,4:393 -399.

[18]JuddD, BottoniC, KimD, etal.Infections following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction[J] .Arthroscopy, 2006,4:375-384.

[19]張經(jīng)緯，趙金忠.722例膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(9)：592-594.

[20]孫康，徐強(qiáng).膝關(guān)節(jié)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、處理與預(yù)防[J] .中國(guó)矯形外科雜志， 2004，12(1):124-127.

[21]李榮文，徐東譚，李慶濤，等.膝關(guān)節(jié)鏡下自體骨-髕腱-骨移植重建交叉韌帶[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(1):56-57.

(收稿日期：2015.10.26)

【中圖分類號(hào)】R687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)01-0148-02