望西茜（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU，上海 201102）

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袋鼠式護(hù)理在新生兒中的應(yīng)用與研究新進(jìn)展

望西茜
（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU，上海 201102）

【關(guān)鍵詞】袋鼠式護(hù)理；新生兒；進(jìn)展

袋鼠式護(hù)理（Kangaroo Mother Care，KMC）是一種溫柔的、成本低、收效大的用來降低早產(chǎn)兒患病率和病死率的干預(yù)方法［1］。在以家庭為中心的護(hù)理理念逐漸發(fā)展的趨勢下，KMC正以其人性化、多效性、易操作的特點(diǎn)在全球許多地方得到推廣。2003年WHO頒布了KMC臨床實(shí)踐指南，各地區(qū)紛紛采用因地制宜的模式，在發(fā)達(dá)國家中得到廣泛應(yīng)用［2］，然而在發(fā)展中國家醫(yī)護(hù)人員雖對其有肯定認(rèn)識，但在臨床實(shí)際應(yīng)用上仍與國外有較大差距?，F(xiàn)就KMC近年來的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 KMC的概念及方法

KMC最初發(fā)展于某些缺乏暖箱的地區(qū)，其命名源于與某些有袋動物裝其幼崽的相似性。雖然這種護(hù)理模式與典型的西方新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）常規(guī)有所不同，但二者并不互相排斥，美國的許多NICU早已進(jìn)行KMC［3］。

1.1 KMC的概念：KMC是WHO定義的對新生兒實(shí)施的一系列護(hù)理，包含三個(gè)主要部分：袋鼠式體位、袋鼠式營養(yǎng)、袋鼠式出院［4］。袋鼠式體位通常由成年人懷抱嬰兒進(jìn)行肌膚接觸，又稱肌膚護(hù)理（skin-toskin care，SSC），其用于早產(chǎn)兒僅限于每天幾小時(shí)，但如果病情穩(wěn)定，時(shí)間可延長［5］。袋鼠式營養(yǎng)是指純母乳喂養(yǎng)，可輔以所需的額外支持，但最終目的是實(shí)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)。袋鼠式出院要求嬰兒及早出院回家，這意味著母親要母乳喂養(yǎng)，能進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理并配合密切隨訪。

1.2 KMC的方法：它最簡單的形式是嬰兒只穿紙尿褲，頭部抬高30°、臉偏向一側(cè)以俯臥位趴在照顧者裸露的胸前，二者肌膚最大面積的直接接觸。照顧者可一手托住嬰兒的臀部輔以穩(wěn)定性支持，一手放在嬰兒背部確以安全性保護(hù)，鼓勵(lì)撫摸及親吻嬰兒皮膚［6］。也可用圍巾或披肩將嬰兒和成人裸露的軀體包裹起來，為保持嬰兒屈曲體位提供適當(dāng)?shù)闹С?，預(yù)防著涼。

2 KMC的臨床作用

2.1 KMC對新生兒的作用

2.1.1 維持體溫：新生兒由于棕色脂肪少，基礎(chǔ)代謝低，產(chǎn)熱少，而體表面積相對大，皮下脂肪少，易散熱，汗腺發(fā)育不全和缺乏寒冷發(fā)抖反應(yīng)，因此體溫調(diào)節(jié)困難且不穩(wěn)定，易隨環(huán)境溫度而變化。診療操作所致的開關(guān)暖箱和暖箱構(gòu)造所致的嬰兒體內(nèi)水分蒸發(fā)，都可導(dǎo)致體溫波動。KMC可通過照顧者與嬰兒的皮膚接觸來減少散熱和水分蒸發(fā)，對維持恒定體溫有積極作用。Ibe等［7］研究表明KMC較暖箱常規(guī)護(hù)理而言，體溫降低的風(fēng)險(xiǎn)減少了90%以上。在Ludington-Hoe等［8］的KMC與暖箱的保溫對照實(shí)驗(yàn)中，早產(chǎn)兒的足尖溫度在KMC時(shí)比在暖箱中高，開始KMC 5 min后母親乳房的溫度即可自動調(diào)節(jié)為早產(chǎn)兒的中性體溫。

2.1.2 穩(wěn)定生命體征：在進(jìn)行KMC時(shí)，照顧者的呼吸和胸廓運(yùn)動對新生兒前庭產(chǎn)生良性的刺激，照顧者的說話聲和自然呼吸聲及心跳聲對新生兒聽覺產(chǎn)生良性的刺激，照顧者的撫摸、包裹及懷抱對新生兒觸覺產(chǎn)生良性的刺激，所有這些刺激對維持新生兒穩(wěn)定的生命體征來說都是重要的［9］。Heimann等［10］和Mitchell等［11］的研究均表明KMC可減少新生兒病理生理性呼吸暫停的發(fā)生，同時(shí)可改進(jìn)氧合。

2.1.3 促進(jìn)睡眠：睡眠對于新生兒腦組織的發(fā)育很重要。Feldman等［12］在對117例早產(chǎn)兒的10年跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，KMC可減輕應(yīng)激反應(yīng)，更好的組織睡眠。Ludington-Hoe等［13］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與對照組相比，KMC組在睡眠中的微覺醒次數(shù)明顯降低，快速動眼期顯著縮短，安靜睡眠時(shí)間總體得到提升。KMC可作為改善新生兒睡眠的一種良性干預(yù)措施。

2.1.4 促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育：新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)尤其是大腦的發(fā)育尚未完全成熟，神經(jīng)系統(tǒng)功能尚不完善，其最初的行為主要通過皮層下中樞完成的無條件反射來保證內(nèi)部器官功能和對外界環(huán)境的適應(yīng)。Begum等［14］研究表明KMC可影響大腦的血液動力學(xué)以及心肺的活動，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大腦功能的激活有干預(yù)作用。Feldman等［15］研究強(qiáng)調(diào)了KMC對早產(chǎn)兒自主神經(jīng)系統(tǒng)和晝夜節(jié)律系統(tǒng)的成熟起著積極作用。

2.1.5 緩解疼痛：疼痛是機(jī)體對損傷組織或潛在損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理心理活動，屬于臨床常見的癥狀之一。新生兒不能描述這種潛在的主觀感覺，疼痛反應(yīng)表現(xiàn)的也不明顯，因此常常被忽視。疼痛刺激可使新生兒心率加快、血氧飽和度下降、血壓上升、顱內(nèi)壓增高等，甚至造成再灌注損傷和靜脈淤血。Johnston等［16］和Castral等［17］的研究顯示，在新生兒經(jīng)歷疼痛刺激時(shí)，KMC可以延遲其首次疼痛出現(xiàn)的時(shí)間，縮短經(jīng)歷刺激時(shí)和恢復(fù)期的疼痛面容持續(xù)時(shí)間。Cong等［18］的研究表明KMC有助于降低足跟采血造成的疼痛感，心率的波動遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于將新生兒置于暖箱時(shí)，減少疼痛性啼哭，從而促進(jìn)生命體征盡快恢復(fù)平穩(wěn)。由于藥物止痛的不安全性，KMC作為一種安全、有效的非藥物止痛療法應(yīng)得到提倡［19］。

2.1.6 促進(jìn)母乳喂養(yǎng)：Bagby等［20］的研究也證實(shí)，母親與嬰兒的早期肌膚接觸刺激嬰兒吮奶。通常在生后1 h內(nèi)，新生兒在接觸母親肌膚時(shí)會本能地親近乳房，使得隨后的母乳喂養(yǎng)容易得多。KMC有助于增加母乳分泌和促使母乳喂養(yǎng)更成功［21］。Bier等［22］的研究表明與普通接觸喂養(yǎng)相比，KMC母乳喂養(yǎng)時(shí)低出生體質(zhì)量兒的血氧飽和度較高而且血氧飽和度不太可能低于90%，進(jìn)行了KMC的母親也更有可能直到到出院后1個(gè)月仍繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

2.2 KMC對家庭的影響

2.2.1 加強(qiáng)親子關(guān)系：分娩后的母子分離會使得母親擔(dān)心和焦慮，很容易造成產(chǎn)后抑郁［23］。KMC可使母親與新生兒在相互皮膚接觸時(shí)感受彼此的心跳、呼吸、溫度，減輕母親的顧慮和思念，有利于母子依戀關(guān)系的建立和嬰兒心理與社會適應(yīng)性的發(fā)育［24］。KMC也可鍛煉父母對新生兒的照顧，增加親子間的情感交流和生活互動，提高家長自信［25］。

2.2.2 完善家庭角色：無論早產(chǎn)兒還是足月兒，熟悉父親的聲音，與父親的接觸將有助于新生兒生命體征的平穩(wěn)以及促進(jìn)父親對孩子的感情［26］。如果嬰兒分娩于剖宮產(chǎn)，在母親身體恢復(fù)期間，提倡父親代替母親進(jìn)行KMC。

2.3 KMC對社會的影響

2.3.1 優(yōu)化醫(yī)療需求：對機(jī)構(gòu)，KMC經(jīng)?？蓽p少住院時(shí)間，減少對昂貴醫(yī)療技術(shù)的需求，增加家長參與和教學(xué)機(jī)會，更合理地使用醫(yī)療資源［27］。對社區(qū)，KMC有助于減少發(fā)病率和病死率［28］，在產(chǎn)后隨訪期間為教學(xué)提供機(jī)會，降低醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用。Gupta等［29］的研究支持在醫(yī)療設(shè)施匱乏的地區(qū)使用KMC輔助傳統(tǒng)的新生兒護(hù)理。

2.3.2 全民教育培訓(xùn)：Penn［30］的研究表明護(hù)士缺乏培訓(xùn)、父母缺乏時(shí)間、母子身心疾病和不適當(dāng)操作是KMC得到實(shí)踐和推廣的障礙。將KMC納入護(hù)理常規(guī)知識教授給護(hù)士［31］，通過護(hù)士指導(dǎo)給父母。KMC的學(xué)習(xí)不局限于醫(yī)護(hù)，需擴(kuò)充于全民。Parikh等［32］的研究建議新生兒生后第7天和1個(gè)月時(shí)對KMC的家庭進(jìn)行回訪，完善家屬對KMC相關(guān)知識的記憶缺失和理解誤區(qū)，解決實(shí)踐中的困難和需求。從理論到操作，護(hù)士的言傳身教影響到父母的身體力行。

2.3.3 家庭社區(qū)合作：Parikh等［32］的研究顯示大多數(shù)母親在醫(yī)院都能進(jìn)行KMC，但出院回家后KMC的平均實(shí)踐時(shí)間為4.7 d，缺乏家庭成員配合及新生兒不適感是主要原因。產(chǎn)假福利不適致父母時(shí)間不足，KMC意識淡薄致家庭支持不夠，社區(qū)護(hù)理欠缺致回訪輔助不善。因此，KMC不僅需要家庭成員內(nèi)部的相互配合，社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)的支撐幫助，更需要社會的協(xié)作推廣和國家的政策促進(jìn)［33］。

3 小 結(jié)

自2011年起，“國際KMC意識日”定于每年的5月15日，旨在增加NICU、產(chǎn)后中心和任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)對未滿3個(gè)月的嬰兒進(jìn)行袋鼠式護(hù)理的意識。KMC被證實(shí)最有利于早產(chǎn)兒和低出生體重兒，是母親的一種本能，是體現(xiàn)人性化護(hù)理的措施之一。實(shí)行KMC的技術(shù)和條件并不復(fù)雜，但需要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，以利于更好地向家長推廣和指導(dǎo)KMC，更需要家庭和社會的支持，提高滿意度及適用性。

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