周祝興邱冰覃裕郭健宋紅陳向東唐本森

1貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院（貴州 貴陽 550000）2貴州省骨科醫(yī)院（貴州 貴陽 550004）

自體條件血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的短期療效觀察

周祝興1邱冰2覃裕2郭健2宋紅2陳向東2唐本森2

1貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院（貴州 貴陽 550000）2貴州省骨科醫(yī)院（貴州 貴陽 550004）

目的：探討自體條件血漿（ACP）與玻璃酸鈉（HA）對膝骨關(guān)節(jié)炎的短期治療效果。方法：招募2015年3月～2015年10月就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者71例（103例膝），根據(jù)患者治療意愿分為ACP治療組（A組）和HA治療組（H組），其中A組患者36人（53例膝），H組患者35人（50例膝）。A組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入ACP 5 ml，B組患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入HA 2 ml，兩組均每周注射1次，療程共5周。治療前和療程結(jié)束后4、8、12周采用西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評估患者癥狀，WOMAC評分越高表明癥狀越嚴(yán)重。結(jié)果：治療結(jié)束后4周、8周、12周相同隨訪時間點A組患者WOMAC分值均較H組患者降低（4周：A組評分21.34±5.58 vs H組評分26.02±5.88，P＜0.05。8周：A組評分12.91±3.57 vs H組評分15.88±4.24，P＜0.05。12周：A組評分8.06±2.44，H組評分10.54±2.88，P＜0.05）。兩組治療后WOMAC評分較治療前均有所降低，各組內(nèi)不同隨訪時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（A組P＜0.05；H組，P＜0.05）。結(jié)論：ACP和HA對于KOA患者癥狀的改善均有一定的臨床療效，ACP較HA治療KOA可能有更好的短期療效，兩者的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

自體條件血漿；膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；療效

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種由于關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力作用失衡所誘發(fā)并以關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)障礙為主要特點的進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病[1]。發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎即膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）[2]。該病屬于致殘性疾病，近期的一些研究還發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎會增加人口死亡率[2]，由此可見該病若不加干預(yù)將給患者帶來嚴(yán)重的后果。自體條件血漿（autologous conditioned plasma，ACP）本質(zhì)上屬于富血小板血漿，近年來較多證據(jù)顯示富血小板血漿中的血小板活化后所釋放的生長因子對膝骨關(guān)節(jié)炎有一定的療效，但傳統(tǒng)的富血小板血漿制備技術(shù)保留了大量白細(xì)胞，這可能不利于骨關(guān)節(jié)炎的治療，自體條件血漿在制備過程中去除了絕大多數(shù)白細(xì)胞，故對膝骨關(guān)節(jié)炎患者可能更加適宜[3]。本研究以玻璃酸鈉（hyaluronic acid，HA）為對照，前瞻性地比較ACP和HA對KOA的短期治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2015年3月至2015年10月于貴州省骨科醫(yī)院就診的患者。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會1986年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛并至少符合下列六項中的三項就可以診斷為KOA：①年齡＞50歲；②膝關(guān)節(jié)晨僵小于30分鐘；③關(guān)節(jié)活動時有摩擦感；④膝關(guān)節(jié)壓痛；⑤膝關(guān)節(jié)肥大畸形；⑥觸診膝關(guān)節(jié)周圍無明顯發(fā)熱。根據(jù)Kellgren-Lawrence[5]影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度進(jìn)行分級診斷：0級，影像學(xué)未見明顯異常。I級，有可疑的骨贅形成和（或）可疑的關(guān)節(jié)間隙狹窄。II級，有明顯的骨贅形成且關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。III級，中等量的骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄明確，可疑的關(guān)節(jié)畸形。IV級，大量骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)明顯畸形。本文所納入患者均由兩名主任醫(yī)師分別參照上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分級。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn){3.6}及倫理要求

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述臨床及影像診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1個月未服用骨關(guān)節(jié)炎治療藥物且未行手術(shù)治療；③患者年齡大于等于40歲，小于80歲；④骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級為I級至III級患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者；②合并有嚴(yán)重心腦血管疾病者或正在服用抗血小板藥物或抗凝藥物者；③惡性腫瘤疾病患者；④患肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者；⑤精神病患者；⑥正在接受任何生長因子治療者；⑦患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍皮膚感染者；⑧接受免疫抑制劑治療或患自身免疫疾病者；⑨Kellgren-Lawrence分級為IV級者；⑩血小板計數(shù)＜110×109/L，血紅蛋白＜110g/L者。本研究經(jīng)貴州省骨科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者治療前均充分告知治療詳情并簽署知情同意書。

1.3 患者一般資料及分擔(dān)

按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，其中男性患者7人，女性患者64人。全部患者年齡最大77歲，最小43歲，平均年齡58.72±7.50歲；體重指數(shù)最大者31.50 kg/m2，最小者20.20 kg/m2，平均25.32±2.92 kg/m2。A組膝關(guān)節(jié)例數(shù)53例（K-L分級II級42例，III級11例），H組膝關(guān)節(jié)例數(shù)50例（K-L分級II級39例，III級11例）。兩組患者基本情況詳見表1，基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.4 方法

1.4.1 ACP的制備

ACP制備采用3次離心法，具體為：予患者肘正中靜脈穿刺點常規(guī)消毒后，抽取靜脈血60 ml（枸櫞酸納抗凝）轉(zhuǎn)移至無菌離心管中。第1次離心：以1500轉(zhuǎn)/分轉(zhuǎn)速，離心5分鐘，全血分3層，上層為含血小板的血漿層，中間層為含血小板+白細(xì)胞的血漿層，下層為紅細(xì)胞層。第2次離心：將上層和部分中間層血漿轉(zhuǎn)移至新的無菌離心管中，以1000轉(zhuǎn)/分轉(zhuǎn)速再次離心5分鐘后，取1 ml上層血漿檢測白細(xì)胞及血小板濃度，剩余血漿轉(zhuǎn)移至新的無菌離心管（離心前后血小板及白細(xì)胞濃度見表2，離心前后血小板及白細(xì)胞濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05）。第3次離心：將第2步制備所剩血漿(30ml)以1500轉(zhuǎn)/分轉(zhuǎn)速離心10分鐘濃集血小板，棄去上層貧血小板血漿，最后將剩余血漿定容至15 ml并均分為3份，每份5 ml。其中一份立即予患者使用，余下血漿-20℃凍存?zhèn)溆?，?及第3次注射前將血漿恢復(fù)至室溫后使用。第4、5兩次注射：采集靜脈血40 ml按相同制備方法制得ACP 10 ml并均分為2份，一份予患者立即使用，另一份-20℃凍存供最后一次注射使用，注射前亦恢復(fù)至室溫。

1.4.2 治療方法

患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，腘窩后墊以襯墊。標(biāo)記髕骨上緣及外側(cè)緣交點為穿刺點，碘伏消毒3次，鋪無菌洞巾，A組患者經(jīng)穿刺點注入關(guān)節(jié)腔ACP 5 ml，H組患者注入玻璃酸鈉2 ml［商品名施沛特，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136］，注射完成10分鐘內(nèi)觀察并詢問患者是否有特殊不適，明確患者無特殊不適后，可囑其屈伸膝關(guān)節(jié)2～3次，并告知其注射完成后3天內(nèi)應(yīng)充分休息，1周內(nèi)應(yīng)避免過度負(fù)重，治療期間禁止使用非甾體類抗炎藥。A組和H組患者均每周治療1次，連續(xù)5周為1個療程。

1.4.3 療效評估

兩組患者分別于治療開始前及療程結(jié)束后第4周、8周、12周各隨訪時間點采用西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎量表（Western Ontario and McMaster university Osteoarthritis Index，WOMAC）對患者癥狀進(jìn)行評估。WOMAC評估量表可采用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）和五方格評分兩種度量方法進(jìn)行評估，兩者度量屬性并無差異[7]，本研究采用五方格法記錄患者WOMAC評分變化。該量表共包括24個評估內(nèi)容，每項內(nèi)容共分為5個等級，由低到高對應(yīng)0～4共5個分值，量表理論合計最低分值0分，最高分值96分。兩組中的每一例膝關(guān)節(jié)均由相同的兩名研究人員獨立對其在治療開始前及療程結(jié)束后4周、8周、12周各個隨訪時間點進(jìn)行評估記錄和復(fù)核，評估分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

患者年齡、病程、體重指數(shù)、WOMAC評分、白細(xì)胞及血小板計數(shù)等計量資料使用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（xˉ±s）表示，患者性別、K-L分級等計數(shù)資料用絕對數(shù)表示。spss for windows16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對統(tǒng)計資料進(jìn)行分析，兩組患者一般資料中計量資料比較使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較使用卡方檢驗。靜脈血離心前后白細(xì)胞和血小板計數(shù)使用配對t檢驗。兩組內(nèi)各時間點WOMAC評分使用重復(fù)測量方差分析，兩組間相同時間點WOMAC評分比較使用多元方差分析，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各隨訪時間點WOMAC評分比較

兩組患者治療前WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在治療結(jié)束后第4周、第8周、第12周，A組患者WOMAC評分均低于H組患者（P＜0.05）。見表3。

2.2 組內(nèi)各隨訪時間點WOMAC評分比較

兩組患者在治療結(jié)束后組內(nèi)各隨訪時間點WOMAC評分兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），各時間點與治療前WOMAC分值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

KOA目前已成為老年人群中最常見的一類骨肌系統(tǒng)疾病，該病的各種保守治療措施各有利弊，大多主要以緩解癥狀為主，目前尚無明確證據(jù)顯示現(xiàn)行的保守治療方法能延緩該病的病理進(jìn)程[8，9]。HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曾作為臨床治療KOA的常規(guī)手段，其被認(rèn)為可以減輕患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等不適，還具有抗炎作用，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射不會誘發(fā)新的炎癥反應(yīng)，對該藥過敏的患者亦很罕見，因此該藥在臨床的應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢[2，3]。但是，在2013年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（American Academy of Orthopedic Surgeons，AAOS）所發(fā)布的第2版KOA治療指南中不再推薦HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作為KOA的治療措施，這一建議引發(fā)了學(xué)界爭議。一些研究者認(rèn)為HA用于治療KOA已經(jīng)有較長時間，其療效已被許多臨床研究及薈萃分析所證實[2，10]。本研究中筆者使用HA作為對照藥物觀察了其對KOA患者的療效。經(jīng)短期隨訪，患者的癥狀亦得到一定程度改善，治療后各個觀察時間點WOMAC評分較治療前都有所下降且隨著觀察時間的延長癥狀改善程度越明顯。這提示HA對于K-L分級為II級和III級的KOA患者可能具有一定的短期療效。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是一種自體血制品，被認(rèn)為是獲取自體生長因子方便、快捷并相對便宜的方法，且因是自體來源，故不會有傳播疾病和引起排斥反應(yīng)的危險[11，12]。PRP治療KOA的生物學(xué)機(jī)制目前尚不明確，一般認(rèn)為PRP中血小板活化后釋放的各種生長因子如：轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor，TGF-β）、血小板源性生長因子（plateletderived growth factor，PDGF）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）等能夠減少軟骨細(xì)胞的凋亡、促進(jìn)軟骨基質(zhì)中蛋白聚糖的合成以及刺激軟骨細(xì)胞增殖從而修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷[13]。有研究還發(fā)現(xiàn)，PRP釋放的肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）可以誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞上調(diào)核因子抑制蛋白α（nuclear factor-κB inhibitor alpha，IKB-α）的表達(dá)并抑制核因子信號通道（nuclear factor-κB，NF-κB）從而發(fā)揮抗炎作用[14]，以上效應(yīng)提示PRP可能具有改善KOA病理過程及延緩疾病進(jìn)展的潛在優(yōu)勢。目前關(guān)于PRP中血小板的最佳治療濃度并無統(tǒng)一觀點，一般認(rèn)為用于治療KOA的PRP制品其血小板濃度在基線水平的2至3倍時，患者可獲益[15]。本研究中筆者通過3次離心的方式在二次離心濃集血小板的基礎(chǔ)上通過進(jìn)一步離心使原有血漿體系體積減半而血小板濃度倍增。在臨床研究方面，Sánchez等[16]于2008年報道了PRP來源的生長因子（platelet rich plasma derived growth factors，PRGFs）治療KOA的臨床研究。經(jīng)過5周觀察，在這項以透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）為對照的回顧性隊列研究中，作者發(fā)現(xiàn)PRGF組患者關(guān)節(jié)疼痛緩解率為33.4%，而對照組僅為10%，因此他們認(rèn)為在緩解關(guān)節(jié)疼痛方面PRGF較HA有更好的療效。2010年，Kon等[17]進(jìn)行了PRP用于KOA治療的臨床研究，發(fā)現(xiàn)通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP，患者的膝關(guān)節(jié)功能和癥狀都較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。但這兩項研究均為回顧性研究，故研究結(jié)論的證據(jù)等級并不高。近年來，陸續(xù)可見到一些關(guān)于PRP治療KOA高質(zhì)量高證據(jù)等級的臨床研究。這些研究認(rèn)為PRP對KOA有較好的治療作用且臨床療效優(yōu)于HA或安慰劑，但是，在這些研究中同時也報道了PRP關(guān)節(jié)腔注射后可誘發(fā)較多不良反應(yīng)，包括注射部位的疼痛、腫脹等，這些不良反應(yīng)的發(fā)生可能和傳統(tǒng)的PRP制備過程有關(guān)[3，8，18，19]。以往，未濾除白細(xì)胞而制備所得的PRP稱為富含白細(xì)胞的PRP（Leukocyterich PRP，LR-PRP），LR-PRP注入關(guān)節(jié)腔后，其中的白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞將活化并釋放出一系列像氧自由基、蛋白水解酶這樣的物質(zhì)，這些物質(zhì)一方面可以引起患者關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，另一方面對于組織的修復(fù)將產(chǎn)生不利影響[3，20]，國外研究報道ACP較LR-PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后引發(fā)關(guān)節(jié)腫痛的情況明顯降低[15]。本次研究中，接受了ACP治療的患者無一例出現(xiàn)注射后明顯的關(guān)節(jié)紅腫疼痛，這提示選用ACP治療KOA對于減輕患者不適，提高患者滿意度可能更加適宜。ACP組患者治療后各隨訪觀察點的WOMAC評分均較同一時間點HA組患者低，組內(nèi)不同隨訪觀察時間WOMAC分值隨時間變化而表現(xiàn)出下降趨勢，表明患者的膝關(guān)節(jié)癥狀逐步得到緩解，提示ACP在短期內(nèi)的治療效果優(yōu)于HA。據(jù)此，筆者認(rèn)為ACP是一種治療KOA的有效手段。

本研究的不足之處：不是隨機(jī)對照試驗，證據(jù)強(qiáng)度有所不足；隨訪時間短，尚不能說明HA和ACP的遠(yuǎn)期療效，有必要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

[1]Lane NE，Brandt K，Hawker G，et al.OARSI-FDA initiative：Defining the disease state of osteoarthritis[J]. Osteoarthritis Cartilage，2011，19（5）：478-482.

[2]Richette P，Chevalier X，Ea HK，et al.Hyaluronan for knee osteoarthritis：An updated meta-analysis of trials with low risk of bias[J].RMD open，2015，1（1）：e000071.

[3]Cerza F，Carni S，Carcangiu A，et al.Comparison between hyaluronic acid and platelet-rich plasma，intra-articular infiltration in the treatment of gonarthrosis[J].Am J Sports Med，2012，40（12）：2822-2827.

[4]Altman R，Asch E，Bloch D，et al.Development of criteria fortheclassificationandreportingofosteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and therapeutic criteria committee of the american rheumatism association[J].Arthritis Rheum，1986，29（8）：1039-1049.

[5]Culvenor AG，Engen CN，Oiestad BE，et al.Defining the presence of radiographic knee osteoarthritis：A comparison between the kellgren and lawrence system and oarsi atlas criteria[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（12）：3532-3539.

[6]Filardo G，Kon E，B DIM，et al.Leukocyte-poor prp application for the treatment of knee osteoarthritis[J].Joints，2013，1（3）：112-120.

[7]Baron G，Tubach F，Ravaud P，et al.Validation of a short formofthewesternontarioandmcmasteruniversities osteoarthritisindexfunctionsubscaleinhipandknee osteoarthritis[J].Arthritis Rheum，2007，57（4）：633-638.

[8]Raeissadat SA，Rayegani SM，Hassanabadi H，et al.Knee Osteoarthritis Injection Choices：Platelet-Rich Plasma（PRP）Versus Hyaluronic Acid（A one-year randomized clinical trial）.[J].Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord，2015，8（8）：1–8.

[9]Khoshbin A，Leroux T，Wasserstein D，et al.The efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis：A systematic review with quantitative synthesis [J].Arthroscopy，2013，29（12）：2037-2048.

[10]Jevsevar DS，Brown GA，Jones DL，et al.The american academy of orthopaedic surgeons evidence-based guideline on：Treatment of osteoarthritis of the knee，2nd edition[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（20）：1885-1886.

[11]Say F，Gurler D，Yener K，et al.Platelet-rich plasma injection is more effective than hyaluronic acid in the treatmentofkneeosteoarthritis[J].ActaChirOrthop Traumatol Cech，2013，80（4）：278-283.

[12]Cole BJ，Seroyer ST，F(xiàn)ilardo G，et al.Platelet-rich plasma：Where are we now and where are we going?[J].Sports health，2010，2（3）：203-210.

[13]Sakata R，McNary SM，Miyatake K，et al.Stimulation of the superficial zone protein and lubrication in the articular cartilage by human platelet-rich plasma[J].Am J Sports Med，2015，43（6）：1467-1473.

[14]Bendinelli P，Matteucci E，Dogliotti G，et al.Molecular basis of anti-inflammatory action of platelet-rich plasma on human chondrocytes：Mechanisms of nf-kappab inhibition via hgf[J].J Cell Physiol，2010，225（3）：757-766.

[15]Pourcho AM，Smith J，Wisniewski SJ，et al.Intraarticular platelet-rich plasma injection in the treatment of knee osteoarthritis：Review and recommendations[J].Am J Phys Med Rehabil，2014，93（11 Suppl 3）：S108-121.

[16]Sanchez M，Anitua E，Azofra J，Aguirre JJ，Andia I.Intraarticular injection of an autologous preparation rich in growth factors for the treatment of knee OA：a retrospective cohort study.Clin Exp Rheumatol.2008；26（5）：910-913.

[17]Kon E，Buda R，F(xiàn)ilardo G，et al.Platelet-rich plasma：Intra-articular knee injections produced favorable results on degenerative cartilage lesions[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（4）：472-479.

[18]De Pascale MR，Sommese L，Casamassimi A，et al.Platelet derivatives in regenerative medicine：An update[J].Transfus Med Rev，2015，29（1）：52-61.

[19]Patel S，Dhillon MS，Aggarwal S，et al.Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis：A prospective，double-blind，randomized trial [J].The American journal of sports medicine，2013，41（2）：356-364.

[20]Mazzocca AD,McCarthy MB,Chowaniec DM,et al.Plateletrich plasma differs according to preparation method and human variability[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(4):308-316.

2016.02.02

邱冰，Email：yz8088gk@163.com