方晶華 余新寧 駱建洋 戴雪松

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科（浙江 杭州 310009）

肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定的診斷及治療進(jìn)展

方晶華 余新寧 駱建洋 戴雪松

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科（浙江 杭州 310009）

肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定；開放性手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；病因；癥狀；體征；輔助檢查；治療

肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定度較低，容易發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定（Posterior shoulder instability，PSI）臨床上較少見，診療難度大，其發(fā)生率相對于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定（Anterior shoulder instability，ASI）較低，占肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定總發(fā)生率的2%～10%[1]。隨著MRI與關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，與PSI相關(guān)的病理改變，諸如關(guān)節(jié)囊損傷和松弛、反向Bankart損傷以及反向盂肱韌帶撕裂等，都得到了很好的解釋[2]。肩關(guān)節(jié)后脫位是后方不穩(wěn)定的表現(xiàn)之一，而后脫位的漏診、延遲診斷會(huì)對肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。值得注意的是，所有PSI均不只存在單一病變，肩關(guān)節(jié)后方半脫位常常伴隨多種損傷，進(jìn)而可能導(dǎo)致多向不穩(wěn)定[4]。

1 病因

維持肩關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)分為靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為軟組織，包括關(guān)節(jié)囊、盂唇、盂肱韌帶、喙肱韌帶等。其中盂唇是附著于關(guān)節(jié)盂邊緣的纖維軟骨，它增加了盂窩寬度、深度，對肱骨頭具有吸盤樣作用，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，使兩關(guān)節(jié)面緊貼，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且不影響滑動(dòng)。動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉。肩袖肌肉從前部、后部、上部覆蓋盂肱關(guān)節(jié)，使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中保持動(dòng)力性穩(wěn)定，并且可避免對靜力性結(jié)構(gòu)的過度牽拉。肱二頭肌、肱三頭肌在前后方加強(qiáng)盂唇。PSI包含了從陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位到肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性后方半脫位（recurrent posterior subluxation，RPS）等一系列病理改變[5]。Hawkins等在1984年注意到了真正的復(fù)發(fā)性后脫位相對于復(fù)發(fā)性后方半脫位是極其罕見的，強(qiáng)調(diào)了固定性與復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的區(qū)別[6]。自那以后，RPS被逐漸認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定導(dǎo)致活動(dòng)障礙的主要原因，尤其對于參與運(yùn)動(dòng)的人來說[5]。PSI通常是因?yàn)榉磸?fù)微創(chuàng)傷導(dǎo)致后方關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體變薄甚至撕裂，也可因嚴(yán)重創(chuàng)傷所致[7]，50%的PSI病例繼發(fā)于創(chuàng)傷，包括射擊后肩部功能障礙[8，9]。Owens等人對年輕運(yùn)動(dòng)員中PSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，認(rèn)為關(guān)節(jié)盂后傾增大是最顯著的危險(xiǎn)因素，雖然內(nèi)收和45°外展外旋力以及內(nèi)收內(nèi)旋力的增加與關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是有關(guān)的，但是現(xiàn)在還無法明確上述情況與肩關(guān)節(jié)解剖差異的關(guān)系[10]。

2 癥狀

PSI通常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性后方半脫位（RPS），而急性肩關(guān)節(jié)后脫位不常見[11]。對這些病人的臨床評(píng)估應(yīng)始于詳細(xì)的病史，任何可能導(dǎo)致目前癥狀的事件都要被評(píng)估。許多病人有明確的事件導(dǎo)致?lián)p傷，而其他則因重復(fù)的動(dòng)作導(dǎo)致慢性損傷[2]?；颊叨嘧栽V廣泛的肩關(guān)節(jié)疼痛或肩關(guān)節(jié)后方深在疼痛[12-14]，其他癥狀還包括乏力、疲勞，可在運(yùn)動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重，不能長時(shí)間提舉重物?；颊咦杂X肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、內(nèi)收、上臂前屈時(shí)會(huì)出現(xiàn)半脫位、疼痛、彈響、不穩(wěn)定[15]。

圖1 Kim試驗(yàn)[17]：患者處于坐位，手臂90°外展。一手抓住患者肘關(guān)節(jié)，另一手抓住手臂近端外側(cè)施加軸向力。將患者手臂抬至45°后，醫(yī)生對上臂施加向后下的力，疼痛即提示陽性。

3 體征

體格檢查從視診與關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查開始。肩關(guān)節(jié)雙側(cè)不對稱、肌肉萎縮、肩胛骨運(yùn)動(dòng)異常也要評(píng)估。詳細(xì)的PSI檢查最重要，常見的有：Jerk試驗(yàn)、Circumduction試驗(yàn)、Kim試驗(yàn)以及后方應(yīng)力試驗(yàn)和加載-移位試驗(yàn)[16]等。Kim試驗(yàn)（如圖1所示）與Jerk試驗(yàn)的組合對PSI有97%的敏感率[17]，后方應(yīng)力試驗(yàn)對于PSI也有較高的特異性（99.2%）與正似然比（24.97）[18]。

4 輔助檢查

位片；3.腋窩軸位片。X線片可顯示關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨性損傷。常見的X線片征象有：燈泡征（前后位片肱骨頸輪廓消失），Trough line（前后位片出現(xiàn)肱骨頭壓縮性骨折），若關(guān)節(jié)盂中肱骨頭重疊像丟失而出現(xiàn)“真空關(guān)節(jié)盂”或關(guān)節(jié)盂前緣與肱骨頭距離大于6 mm，常提示有肩關(guān)節(jié)后脫位（圖2）。CT可顯示肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的關(guān)系、肱骨頭的壓縮程度、骨折塊的位置，有時(shí)也可觀察關(guān)節(jié)盂磨損，骨缺損，關(guān)節(jié)盂過度后傾（圖3～6）。MRI由于可多方位清晰顯示軟組織諸如盂唇撕裂，關(guān)節(jié)囊自肩盂側(cè)撕脫、盂肱韌帶撕裂，肩袖撕裂，在PSI診斷中已受到重視（圖7～10）。

標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)平片應(yīng)至少包括：1.前后位片；2.側(cè)

圖2 A.前后位片可見trough line（箭頭）；B.腋窩軸位片可見明顯的反向Hill-Sachs損傷；C.前后位片可見燈泡征（箭頭）[3]

圖3 CT可顯示關(guān)節(jié)盂后骨缺損[19]

圖4 軸向CT顯示肱骨頭嚴(yán)重壓縮，即反向Hill-Sachs損傷[3]

圖5 CT示關(guān)節(jié)盂后緣缺損[20]

圖6 CT示繼發(fā)于后關(guān)節(jié)盂發(fā)育不良的關(guān)節(jié)盂后骨磨損，患者患有反復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)[16]

圖7 右肩軸向T1加權(quán)磁共振關(guān)節(jié)造影提示反向Bankart損傷[3]

圖8 反向Bankart損傷合并PSI，磁共振關(guān)節(jié)造影提示盂唇撕裂（白箭頭）和肩胛骨骨膜撕脫（三角形），釓對比劑造影顯示肩胛頸輪廓（黑箭頭）[22]

圖9 Kim's損傷合并PSI，白色箭頭為邊緣裂紋三聯(lián)征，不完全盂唇撕脫和肩盂后傾，白色星形為肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂向后移位12 mm[22]

圖10 患者，女，18歲，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)反復(fù)后方脫位病史，良性關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度過大，右肩MRA中白色箭頭為關(guān)節(jié)擴(kuò)展的后隱窩與松弛的后關(guān)節(jié)囊一致[22]

MRI影像中肩關(guān)節(jié)的異常發(fā)現(xiàn)分為關(guān)節(jié)盂側(cè)異常、肱骨側(cè)異常、其他發(fā)現(xiàn)。（1）關(guān)節(jié)盂側(cè)異常分為：①盂唇、關(guān)節(jié)軟骨損傷：反向Bankart損傷（也稱為后方Bankart損傷），可見于既往有明顯外傷史致后脫位的PSI患者[21]，與其前部相似的是，后下盂唇與肩盂脫離伴有盂緣骨膜撕裂，有時(shí)釓對比劑造影可顯示肩胛頸輪廓（圖8）；后方關(guān)節(jié)囊-盂唇骨膜袖撕裂損傷（Posteriorlabrocapsularperiostealsleeveavulsion lesion）；Kim's損傷（后盂唇不完全撕脫）；后方肩盂關(guān)節(jié)面軟骨病變（Posterior glenolabral articular disruption lesion）；廣泛后方盂唇撕脫（Extensive posterior labral tears）；不可分型的后下盂唇撕裂；②關(guān)節(jié)囊損傷與異常：如反向盂肱韌帶肱骨側(cè)撕脫（Reverse glenoid avulsion of the glenohumeral ligament lesion，reverse HAGL）、Bennett損傷（肩盂后下面盂唇旁新月形骨化）；③關(guān)節(jié)形態(tài)異常：如肩盂后緣缺失，肩胛骨關(guān)節(jié)盂頸部發(fā)育不全，肩盂后傾，反向Bankart骨性損傷。（2）肱骨側(cè)異常包括反向Hill-Sachs損傷、反向盂肱韌帶肱骨側(cè)撕脫與盂肱下韌帶后支（posterior band of the inferior glenohumeral ligament，PIGHL）漂浮。（3）其他發(fā)現(xiàn)如后關(guān)節(jié)囊松弛，肩袖、肌肉損傷，肱骨向后移位等[22]。

5 治療

5.1 非手術(shù)治療

對于PSI患者首先考慮非手術(shù)治療[23，24]。非手術(shù)治療主要是通過康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)肩部肌力，尤其是外旋肌群的力量，來代償受損的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能，從而維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[25-27]。Hintermeister等人[28]發(fā)現(xiàn)通過長時(shí)間肌肉抗阻力康復(fù)訓(xùn)練可取得較佳療效。非手術(shù)治療需持續(xù)至少6個(gè)月。非手術(shù)治療對PSI的效果較前方不穩(wěn)定好，因?yàn)樵S多PSI患者存在關(guān)節(jié)松弛，而肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練可以調(diào)整韌帶和關(guān)節(jié)囊的松緊[29]。非手術(shù)治療對非創(chuàng)傷性的復(fù)發(fā)性半脫位比創(chuàng)傷性脫位效果好，伴有盂肱關(guān)節(jié)骨缺損或者有明確外傷史者保守治療效果不佳。

肩關(guān)節(jié)后方半脫位的患者在經(jīng)過6個(gè)月的保守治療無效，或者患者存在解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)的主要目的是重建盂唇的解剖止點(diǎn)以及恢復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的合適張力[30]。

5.2 開放性手術(shù)

PSI伴有巨大后方骨性Bankart損傷或者巨大后方Hill-Sachs損傷，是肩關(guān)節(jié)開放性手術(shù)的絕對指征[23]。Fuchs等[31]報(bào)道了后下關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位術(shù)（Posterior-inferior capsular shift）治療PSI，術(shù)后效果滿意。Cerciello等[32]回顧了182例接受后方植骨術(shù)治療肩關(guān)節(jié)后脫位伴有骨缺損的患者，認(rèn)為后方不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率低，但有1/3左右的患者并發(fā)植骨不愈合及盂肱關(guān)節(jié)炎。Struck等[33]在2015年報(bào)道了15例接受開放性植骨術(shù)治療的患者，經(jīng)過短期（至少12個(gè)月）或長期（至少42個(gè)月）的隨訪，所有患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和力量均恢復(fù)到正常水平，并認(rèn)為開放式植骨術(shù)仍是治療PSI的有效辦法，而開放式軟組織修復(fù)術(shù)，包括后關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、肱二頭肌腱后方轉(zhuǎn)移術(shù)、反向Putti-Platt術(shù)、反向Bankart修補(bǔ)術(shù)等，對PSI的療效不理想[34，35]。

5.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，PSI的手術(shù)治療方式逐漸由開放式手術(shù)向關(guān)節(jié)鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變（表1）。Wolf等[36]在1998年報(bào)道了14例行關(guān)節(jié)鏡下后方關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)及盂唇錨釘縫合治療的復(fù)發(fā)性PSI，平均隨訪33個(gè)月，所有患者療效滿意，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；認(rèn)為關(guān)節(jié)囊緊縮對減少肩關(guān)節(jié)容積極為重要，而磨挫肩盂及縫合盂唇能加速術(shù)后愈合。Kim等[37]在2003年報(bào)道了27例創(chuàng)傷性反復(fù)肩關(guān)節(jié)后方半脫位，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡檢查和MRI報(bào)告將后下方盂唇損傷分為四型（圖11，12）：I型（鏡下盂唇不全撕脫，MRI下盂唇分離但無移位）、II型（盂唇邊緣破裂，不全撕脫）、Ⅲ型（肩盂軟骨受侵蝕，盂唇輪廓喪失）、IV型（盂唇瓣?duì)钏毫?，無相應(yīng)MRI表現(xiàn)），其中鏡下觀察最常見為I型；27例分別經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后路、2個(gè)前路及后下方入路用帶線錨釘行盂唇修補(bǔ)及后方關(guān)節(jié)囊轉(zhuǎn)位，隨訪39個(gè)月發(fā)現(xiàn)26例肩關(guān)節(jié)仍保持穩(wěn)定。Williams等[38]在2003年報(bào)道了26例關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)的創(chuàng)傷性PSI患者，隨訪61個(gè)月發(fā)現(xiàn)92%病人無疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，所有病人活動(dòng)均不受限。Provencher等[13]在2005年報(bào)道了33例行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)或關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)病人，78.8%的病人在術(shù)后39個(gè)月內(nèi)無疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Bahk等[39]在2010年報(bào)道了29例行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)伴或不伴關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)的病人，平均隨訪5.5年，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率僅為3.4%。Bradley等[5]在2013年報(bào)道了他們對183例（200肩）PSI病人的隊(duì)列研究，平均隨訪3年發(fā)現(xiàn)91%的病人肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。

表1 1998～2013年肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療概覽

圖11 A.磁共振顯示：I型：盂唇分離但無移位；B.磁共振顯示：II型：盂唇不全撕脫；C.磁共振顯示：Ⅲ型：盂唇輪廓喪失[37]

圖12 A.鏡下觀：I型：盂唇不全撕脫；B.鏡下觀：II型：盂唇邊緣破裂；C.鏡下觀：Ⅲ型：肩盂軟骨受侵蝕；D.鏡下觀：IV型：盂唇瓣?duì)钏毫裑37]

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相較于開放手術(shù)的優(yōu)勢在于微創(chuàng)，能看到關(guān)節(jié)間隙及肩峰下間隙的全貌，更好地識(shí)別關(guān)節(jié)內(nèi)解剖標(biāo)志，準(zhǔn)確甄別伴發(fā)病損，手術(shù)時(shí)間短，并能同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下處理上盂唇撕裂（superior labrum anterior posterior lesions，SLAP）等伴隨損傷，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速，并發(fā)癥較少。

6 結(jié)論

PSI相對肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定較少見，但隨著人們對PSI認(rèn)識(shí)的深入，越來越多的PSI得到診斷和治療。非手術(shù)治療仍是復(fù)發(fā)性PSI的首選方法。手術(shù)治療的主要目的是為了解決骨性缺損與重建盂唇的解剖止點(diǎn)以及關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果已接近甚至超過開放式手術(shù)[4，27]，并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適用范圍也在逐漸擴(kuò)大[40，41]。

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2015.12.09

戴雪松，Email：daixshz@163.com