鄧曉君　王　哲　指導(dǎo):張娟

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東　濟(jì)南　250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東　濟(jì)南　250014

張娟教授治療癭病驗(yàn)案一則

鄧曉君1王哲1指導(dǎo):張娟2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東濟(jì)南250014

【摘要】張娟教授根據(jù)癭病的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為情志不暢為癭病的始動(dòng)因素，其進(jìn)展大致可分為肝郁氣滯期、痰凝血瘀期、氣陰兩虛期三個(gè)階段，并分別予以逍遙散加減，溫膽湯加減，生脈散或玉屏風(fēng)散加減治之，同時(shí)強(qiáng)調(diào)情緒的調(diào)節(jié)需貫徹該病治療的始終。

【關(guān)鍵詞】癭病；辨證施治；臨床經(jīng)驗(yàn)

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病，古書(shū)中亦有癭、癭瘤、癭氣、癭囊等名。張娟教授根據(jù)現(xiàn)代人生活方式特點(diǎn)，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年來(lái)的臨床實(shí)踐，總結(jié)出該病遷延進(jìn)展的主要三個(gè)階段及其治法，臨床效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

癭病，首見(jiàn)于《諸病源候論·癭候》：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做癭病，動(dòng)氣增患”。《濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉”，說(shuō)明古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到癭病的發(fā)生與情志、水土等因素密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機(jī)，正如《外科正宗·癭瘤論》:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，治以“行氣、化痰、活血”為原則，書(shū)中所載海藻玉壺湯等名方，至今仍為臨床所沿用[1]。張娟教授認(rèn)為“百病皆從氣生”，情志不暢為該病的始動(dòng)因素，長(zhǎng)此以往肝氣不得疏泄，全身氣機(jī)不得條達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，凝滯搏結(jié)于頸前而發(fā)為此病。

2辨證施治

2.1肝郁氣滯期《類經(jīng)·疾病類》云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實(shí)，順逆緩急，無(wú)不因氣而生，故百病皆生于氣”[2]。氣機(jī)郁滯多由情志不遂而肝氣不舒所致，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，如若情緒不能得到及時(shí)宣泄，日久則可“發(fā)憤生癭”，此階段患者多表現(xiàn)為頸部腫脹、質(zhì)軟不痛、善嘆息、或兼脅肋脹痛、每因情志變化增減、苔薄白、脈弦等，此時(shí)治療上當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)為主，方選逍遙散加減，以助肝之疏泄，使氣機(jī)條達(dá)，遏制諸郁之漸[3]。若氣郁日久，化生火熱，氣火上逆，影響清竅，出現(xiàn)急躁易怒、怕熱、多汗、心慌、手抖、目赤等癥狀，予丹梔逍遙散加減，丹皮以清血中之伏火，梔子善清肝火，并可導(dǎo)熱下行；若肝郁日久，橫乘脾土，脾虛則運(yùn)化失司，積濕化熱，出現(xiàn)口苦口黏、納呆、身目黃染、小便黃等癥狀，此時(shí)治療上當(dāng)先祛濕熱之邪，可予三仁湯加減，既能清利濕熱，又可宣通三焦氣機(jī)，待濕化熱去大半后，方可酌量配伍補(bǔ)益之品以輔助正氣驅(qū)邪外出，以防“虛虛實(shí)實(shí)”之弊。

2.2痰凝血瘀期此期為疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，肝郁日久，橫乘脾土，故病位在脾；脾主運(yùn)化，人體津液的上騰下達(dá)，均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)，“津凝則為痰，血滯則為瘀”，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，則體內(nèi)津液停聚，釀生痰濁，氣滯痰凝，深入血分，則血行不暢，最終形成痰凝血瘀之候。此時(shí)患者多表現(xiàn)為頸前結(jié)塊腫大、質(zhì)硬、咽中異物感、胸悶、納差、舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、苔白膩、脈弦澀等表現(xiàn)。張娟教授認(rèn)為當(dāng)以理氣化痰原則，兼以活血化瘀，選用溫膽湯加減，配以三棱、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥。《金匱要略》有云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[4]，溫膽湯最早見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》，全方藥性以溫為主[5]，切中病機(jī)。此外，可同時(shí)配伍山藥、黃芪、白術(shù)等益氣健脾，以杜“生痰之源”。

2.3氣陰兩虛期癭病日久化火，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛之證，此時(shí)疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜，患者多表現(xiàn)為倦怠乏力、心悸、心煩少寐、多汗、舌紅苔白、脈弦細(xì)等癥狀，治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為法，方選生脈散加減，方中人參、麥冬、五味子，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)，為治氣陰兩虛之要方；若以氣虛為主，則可選玉屏風(fēng)散加減；若以陰虛為主，則心、肝、腎陰虛最為常見(jiàn)，可在生脈散基礎(chǔ)上加百合、生地黃以堅(jiān)心陰、滋腎水，女貞子、墨旱蓮以養(yǎng)肝陰；另外，此時(shí)人體正氣虛，補(bǔ)益需循序漸進(jìn)，切莫操之過(guò)急，以防犯“虛不受補(bǔ)”之忌。

3病案舉隅

患者張某，女，40歲，因“甲狀腺腫大4年余”于2015年08月02日初診，患者2011年因發(fā)現(xiàn)頸前腫大，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查甲功五項(xiàng)：FT3：9.01pmol/ml(3.1～6.8)，F(xiàn)T4：23.54 pmol/ml(12～22)，TSH：0.017mIU/ml，TgAb:136.40IU/ml(2.1～115)，TPOAb:208.90IU/ml(0～34)，甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡p害，診斷為橋本甲亢；平素口服賽治1片bid，心得安1片bid，期間復(fù)查甲功患者出現(xiàn)甲亢和甲減交替，2015年08月02日復(fù)查甲功三項(xiàng)示：FT3：2.3pmol/ml(3.1～6.8)，F(xiàn)T4：10.03 pmol/ml(12～22)，TSH：9.2 mIU/ml(0.27～4.2)，遂來(lái)我院就診，刻下癥：甲狀腺II度腫大，頸前憋悶感，無(wú)按壓痛，體倦乏力，怕冷，多汗，易感冒，急躁心煩，稍有手抖，無(wú)口干，飲水偏少，納可，眠差，夜間易醒，大便偏干，小便調(diào)，月經(jīng)規(guī)律，量可，色偏暗，偶有血塊，舌紅苔白微膩，脈弦細(xì)滑；否認(rèn)其他病史，否認(rèn)過(guò)敏史。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎；中醫(yī)診斷：癭病(氣陰兩虛證)；治以益氣養(yǎng)陰為法，方藥：黃芪21g，白術(shù)12g，防風(fēng)9g，夏枯草12g，浙貝15g，青皮12g，牡蠣15g，百合15g，生地12g，炒酸棗仁30g，生甘草6g。7劑，水煎400ml，分早晚兩次飯后溫服，日一劑。囑患者調(diào)節(jié)情緒，忌食辛辣刺激及海鮮類高碘食物。

2015年08月09日二診：患者訴頸前仍憋悶感，體倦乏力稍減，心煩減，舌暗紅苔薄黃，脈弦滑，中藥在上方基礎(chǔ)上加竹茹9g、蛇舌草21g、桔梗12g、莪術(shù)12g、三棱9g、郁金12g，7劑。2015年08月16日三診:患者頸前憋悶感減，氣力增，稍怕冷，納可，眠可，大便偏干，2日未行，小便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦滑。中藥在上方基礎(chǔ)上去竹茹，改三棱12g、蛇舌草15g、加瓜蔞15g，14劑，囑患者下次復(fù)診前查甲功三項(xiàng)。2015年09月01號(hào)四診：患者頸部仍腫大，余諸癥較前明顯減輕，舌淡紅苔白，脈弦滑；甲功三項(xiàng)示：FT3：3.64pmol/ml(3.1～6.8)，F(xiàn)T4：11.87pmol/ml(12～22)，TSH:2.83mIU/L(0.27～4.2)，中藥在上方基礎(chǔ)上去炒酸棗仁、蛇舌草、郁金，改黃芪30g，加仙靈脾12g、炙鱉甲12g，21劑，囑患者下次復(fù)診查甲功。2015年09月25日五診，患者頸前腫大較前明顯縮小，精神佳，甲功三項(xiàng)：FT3：5.86pmol/L(3.1～6.8)FT4:16.45pmol/L(12～22)TSH：3.12mIU/L(0.27～4.2)，方藥：柴胡12g，白芍12g，茯苓15g，當(dāng)歸12g，白術(shù)12g，生黃芪21g，防風(fēng)9g，夏枯草12g，浙貝15g，元胡15g，山慈菇9g，莪術(shù)12g，桂枝12g，豆蔻9g，陳皮12g。14劑，囑患者服完中藥后，繼服中成藥百令膠囊3粒每天2次、散結(jié)片6粒每天2次，定期復(fù)查甲功，不適隨診。

按語(yǔ)：本例患者為中年女性，發(fā)病四年，病程偏長(zhǎng)，綜合脈證，四診合參，辨證為氣陰兩虛，以氣虛為主，方擬玉屏風(fēng)散加減，方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表以扶助人體正氣，浙貝、夏枯草、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)以消癭腫，百合、生地清心除煩兼以養(yǎng)陰，青皮疏肝理氣，炒酸棗仁養(yǎng)心安神；復(fù)診察其舌苔薄黃，浮現(xiàn)熱象，遂加蛇舌草、竹茹清熱之品，同時(shí)觀其舌質(zhì)暗，有瘀血之象，復(fù)加三棱、莪術(shù)、郁金以活血化瘀，桔梗為“諸藥舟楫”載藥上行兼以利咽；三診患者癥狀改善，熱象消退大半，故中藥去竹茹，減蛇舌草至15g，仍有瘀血之象，增三棱至12g以增活血之效，因大便偏干，故加瓜蔞15g，潤(rùn)腸通便的同時(shí)又可清利余熱；四診患者癥狀明顯減輕，熱象已去，且復(fù)查甲功指標(biāo)已接近正常，中藥去酸棗仁、蛇舌草、郁金，頸前仍有腫大，故加炙鱉甲以增軟堅(jiān)散結(jié)之功，據(jù)患者生理特點(diǎn)，加仙靈脾以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，久病耗傷正氣，故增黃芪至30g；五診患者精神佳，情緒暢，頸前腫大較前明顯縮小，復(fù)查甲功已正常，因情志為本病的始動(dòng)因素，故予玉屏風(fēng)散合逍遙散加減，14劑，后續(xù)服中成藥散結(jié)片以鞏固治療，百令膠囊以扶正固本。囑兩月后復(fù)查甲功，2015年11月20日患者復(fù)查甲功正常，現(xiàn)隨訪中。

4小結(jié)

張娟教授從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，結(jié)合現(xiàn)代人生活特點(diǎn)，在治療癭病上靈活辨證，認(rèn)為情志不暢為該病的始動(dòng)因素，其進(jìn)展大致分為肝郁氣滯、痰凝血瘀、氣陰兩虛三個(gè)階段，并分別以疏肝解郁，理氣化痰，益氣養(yǎng)陰為治療原則，同時(shí)活用經(jīng)方、藥對(duì)，如：二至丸、百合地黃湯、夏枯草配浙貝等，取得了良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介：鄧曉君，男，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌及代謝性疾病。

【中圖分類號(hào)】R265

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)08-0033-02

(收稿日期：2016.02.20)