?

糖尿病足患者的中西醫(yī)療法及心理和健康指導(dǎo)

蘇坤王晨蘇

(山東省威海市文登中心醫(yī)院，264400)

糖尿病足壞疽屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“脫疽”范疇。近年來(lái)發(fā)病率明顯升高。我們采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，特別是在創(chuàng)面處理方法上的不斷改進(jìn)，取得較好的效果。

創(chuàng)面分類

1.感染創(chuàng)面。足背及足跖部紅腫，皮膚暗紅，足壓明顯壓痛，嚴(yán)重者紅腫范圍波及足踝部至小腿、足底、足背壞死，腱鞘感染，肌腱壞死裸露，大量膿血伴有惡臭味，足趾變黑或自行爛掉，出現(xiàn)趾骨、跖骨骨髓炎。全身伴發(fā)熱口渴、煩躁、便秘等中毒癥狀。

2.缺血?jiǎng)?chuàng)面。自足踝以下皮膚暗紅如煮熟紅棗，足背至足跖明顯，皮溫低，感覺(jué)差，患足干燥、脫屑、干裂或趾腹或空殼，嚴(yán)重者足趾焦黑、干枯，疼痛劇烈，肌肉萎縮，分泌物或殘瘡流血水。合并趾骨、跖骨骨髓炎。

治療方法

根據(jù)中醫(yī)辨證分型內(nèi)服中藥。大劑量胰島素糾正酮癥酸中毒及控制糖尿病的目的，有效抗生素抗感染。中西醫(yī)療法合用以活血通脈、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)。

創(chuàng)面的處理方法：①根據(jù)足部神經(jīng)解剖特點(diǎn)，均采用患肢踝部神經(jīng)阻滯麻醉方法。2%利多卡因20 mL，取內(nèi)踝上10 cm處(相當(dāng)于三陰交穴位置)沿脛骨后緣刺入2～3 cm，抽吸無(wú)回血后，注射藥液5 mL，取外踝上10 cm處(相當(dāng)于絕谷穴)，沿腓骨后緣刺入2～3 cm，抽吸無(wú)回血后注射藥液5 mL，取足背踝關(guān)節(jié)模板中央(相當(dāng)于解溪穴位置)，刺入0.5～1 cm，抽吸無(wú)回血后注射藥物5 mL，從此處向足外側(cè)方向在皮下均勻浸潤(rùn)，藥量5 mL，15～20 min后開始手術(shù)。②感染創(chuàng)面。多處切口引流，感染腱鞘剖開減壓，全身情況允許，可去除壞死肌腱，包括直接剔除和在正常區(qū)域切斷，由原傷口抽出兩種方法，全部壞死則從肌腱骨的附著處切除，厚痂抽出，清除壞死組織、死骨、壞死關(guān)節(jié)體、關(guān)節(jié)軟骨，髓腔開放，視傷口情況行部分和全部縫合處用去腐散，殘糜蛋白酶，菠蘿蛋白酶等，促進(jìn)殘余壞死組織液化，雙氧小紗條改善局部缺氧狀態(tài)，均外用生肌橡皮膏，紗條去腐生肌，對(duì)較大肉芽新鮮創(chuàng)面，行點(diǎn)狀植皮，如肉芽生長(zhǎng)不同，可分次植皮。③缺血?jiǎng)?chuàng)面。外用地榆油紗條，黃連素紗條，待創(chuàng)面出現(xiàn)壞疽組織分離時(shí)行壞疽病灶局部切除，擴(kuò)大切除，外用654-2生肌橡皮膏紗條，配合高壓氧治療改善局部缺氧狀態(tài)，必要時(shí)行多次局灶切除，疼痛劇烈時(shí)可用止痛藥，通常采用肌肉注射方法或經(jīng)椎管內(nèi)給藥。④截肢標(biāo)準(zhǔn)。感染壞死范圍超過(guò)踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)韌帶裸露壞死，足跖部肌腱區(qū)嚴(yán)重壞死感染，跖跗骨髓炎，中毒癥狀嚴(yán)重，或經(jīng)多次清創(chuàng)處理后繼續(xù)缺血壞死，腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肌動(dòng)脈搏動(dòng)正常者，采用大腿截肢。以殘端良好愈合為標(biāo)準(zhǔn)，均采用常規(guī)截肢術(shù)一期縫合傷口，放置膠管引流。

討論

糖尿病壞疽的治療，不僅要重視全身治療，如控制血糖抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，改善循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥，更重要的是創(chuàng)面的處理和中西醫(yī)外用，只有這樣才能有效地降低截肢率。

1.分為感染創(chuàng)面和缺血?jiǎng)?chuàng)面。糖尿病壞疽局部的病理改變主要是感染和缺血，感染創(chuàng)面主要是在感染的基礎(chǔ)上引起的局部微血管栓塞，最終導(dǎo)致缺血發(fā)生；而缺血?jiǎng)?chuàng)面則是糖尿病未能有效控制，在缺血基礎(chǔ)上繼續(xù)感染。因此，感染和缺血在不同的創(chuàng)面中是同時(shí)存在，互為因果的，所表現(xiàn)的只是程度不同。

2.擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后包括局部壞死組織清除，感染壞死肌腱骨組織的清除。感染創(chuàng)面全身中毒癥狀嚴(yán)重，條件較差者，壞死皮膚切開，感染腱鞘切開，引流減張。減少毒素吸收，手術(shù)勿大，以免引起感染擴(kuò)散。全身情況好轉(zhuǎn)。創(chuàng)面引流通暢后平取徹底清創(chuàng)的處理方法，清除感染壞死病灶，促進(jìn)痂口愈合。

依筆者的經(jīng)驗(yàn)，缺血?jiǎng)?chuàng)面過(guò)早的進(jìn)行壞死足趾切除，效果并不理想，很多造成創(chuàng)面及足趾繼續(xù)壞死，全身情況進(jìn)一步惡化，應(yīng)在積極改善全身情況，控制血糖及應(yīng)用擴(kuò)張血管、活血疏通的基礎(chǔ)上，等待創(chuàng)面的壞死組織與正常組織有明顯分界，側(cè)支循環(huán)改善時(shí)行壞死病灶清除，預(yù)后較好。

3.糖尿病足壞疽的創(chuàng)面處理是傷口愈合的關(guān)鍵，而創(chuàng)面處理方法的不斷改進(jìn)及外用藥物的開發(fā)，也將是我們進(jìn)一步深入研究的方向，此外動(dòng)脈造瘺術(shù)及介入放射等治療對(duì)糖尿病足壞疽的治療也有著重要的臨床價(jià)值。我們將選擇適當(dāng)?shù)牟≡?，采用血管?nèi)膜剝脫，帶蒂殘離體大網(wǎng)膜移植，適當(dāng)?shù)难艽顦蜣D(zhuǎn)流及血管內(nèi)支架成形，激光血管內(nèi)成形等手術(shù)治療，收效甚好。

心理特征

1.如果是中老年患者一旦被確診為糖尿病就可能會(huì)出現(xiàn)懷疑、拒絕、悲傷、恐懼、焦慮或不在乎的心態(tài)?；颊咭虿荒苷疹櫦胰?，長(zhǎng)期治療需要大量金錢，造成家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而感到內(nèi)疚，如自己的后代也有了糖尿病，就認(rèn)為是自己遺傳給了孩子產(chǎn)生深深地內(nèi)疚。

2.年輕的糖尿病患者，由于正處于求學(xué)、創(chuàng)業(yè)、戀愛(ài)的階段，當(dāng)他們知道沒(méi)有根治方法時(shí)，而且糖尿病患者需要終生控制飲食，感到生活失去自由和光彩，情緒低落、悲觀、失望、憤怒，甚至把憤怒遷移到父母身上，對(duì)生活失去信心，恐懼死亡而走向極端等。

3.有一些患者早期癥狀較輕或無(wú)癥狀時(shí)，因?qū)μ悄虿〉恼J(rèn)識(shí)不足，對(duì)疾病采取滿不在乎，甚至懷疑醫(yī)生的診斷，長(zhǎng)時(shí)間忽視治療，飲食不控制而發(fā)生酮癥酸中毒。另外有些患者由于病情的進(jìn)展出現(xiàn)多種并發(fā)癥，加上對(duì)糖尿病知識(shí)一知半解而產(chǎn)生緊張焦慮、恐懼的心理，對(duì)治療過(guò)分的關(guān)心，精神高度緊張、失眠等。

健康教育提高患者疾病知識(shí)的知曉

在工作中應(yīng)該針對(duì)患者不同的心理進(jìn)行宣教。首先建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)患者要做到關(guān)心體貼，工作細(xì)致，尊重和愛(ài)護(hù)患者，真誠(chéng)對(duì)待患者，使他們將思想傾訴出來(lái)，針對(duì)患者的內(nèi)心矛盾進(jìn)行疏導(dǎo)和安撫、安慰，鼓勵(lì)他們，把一些治療前景并恢復(fù)較好的病例介紹給他們，消除他們的恐懼、悲觀焦慮的心理，并協(xié)調(diào)社會(huì)各方面的關(guān)系，幫助他們解決實(shí)際困難，在治療過(guò)程中，首先以和藹的語(yǔ)言，熱情的操作，豐富的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)取得患者的信賴，提供治療信息，主動(dòng)將檢查結(jié)果向其做科學(xué)、保護(hù)性的解釋，并仔細(xì)地介紹糖尿病的知識(shí)和疾病的進(jìn)展，低血糖、高血壓的危害及不重視治療會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，現(xiàn)階段老年患者醫(yī)療知識(shí)普遍缺乏，對(duì)其疾病的情況缺乏一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，不能主動(dòng)積極的有效配合治療，使疾病得不到很好的控制。在患者群中，患病時(shí)間較長(zhǎng)，文化水平較高，其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)較高。然而有些糖尿病患者及其家屬缺乏知識(shí)，很容易受到電視及報(bào)紙等媒體的一些誘導(dǎo)，不少患者存在“飲食吃的越少對(duì)患者越有利”、“少吃一頓可以不吃藥”、“應(yīng)用胰島素就不需要控制飲食”等錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，有資料調(diào)查表明，糖尿病患者在干預(yù)前不遵醫(yī)行為為30%～60%?，F(xiàn)在綜合治療糖尿病患者的措施包括教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法，降糖藥物及自我監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。認(rèn)識(shí)自身疾病的發(fā)展過(guò)程，并讓患者把好以下幾道關(guān)。

1.把好飲食關(guān)。就是合理控制飲食，控制總熱量，合理配餐，少量多餐，清潔飲食，少飲酒，勿吸煙，宜食低鹽低脂、低糖、低鹽、高碳水化合物，高纖維素飲食，記住魚蝦比豬、牛羊肉好，粗糧比細(xì)糧好，勿貪食，注意飯前喝湯苗條健康，飯后喝湯越喝越胖，先吃菜后吃飯，血糖減半，先吃飯后吃菜，血糖翻番。

2.把好運(yùn)動(dòng)關(guān)。合理運(yùn)動(dòng)，讓患者明白加強(qiáng)鍛煉以維持適當(dāng)體重，適當(dāng)增加體力活動(dòng)，促進(jìn)外周圍組織葡萄糖的利用。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)就像一種無(wú)形的胰島素,它能消耗熱量，降低血糖，控制糖尿病的發(fā)展。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳加快、微汗為度，最高脈率120次/min，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間每次可自10 min開始，逐步提高至30～40 min，每周鍛煉4～5次最適宜，運(yùn)動(dòng)方式可步行、慢跑、練功、太極拳、上樓梯等，根據(jù)自己的愛(ài)好選擇。避免單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，如果單獨(dú)運(yùn)動(dòng)者，把個(gè)人情況記錄表(聯(lián)系電話、病情及臨時(shí)搶救辦法)掛在胸前。

3.把好用藥關(guān)。合理用藥，配合醫(yī)生指導(dǎo)患者及家屬掌握降糖藥物的使用，了解藥物的作用、副作用及使用的注意事項(xiàng)，以及低血糖反應(yīng)的處理，改變不良生活習(xí)慣。由于目前沒(méi)有根治的方法，不要相信某些藥物能根治的說(shuō)法。1型糖尿?。盒枰蕾囈葝u素治療來(lái)維持生命；2型糖尿病實(shí)施綜合療法，其中控制飲食，合理運(yùn)動(dòng)是治療中最重要的環(huán)節(jié)。應(yīng)在運(yùn)動(dòng)后用藥，避免在藥物效力高峰期運(yùn)動(dòng)，也不能在用藥以后馬上運(yùn)動(dòng)，胰島素治療者，應(yīng)盡量避開運(yùn)動(dòng)部位。當(dāng)飲食控制無(wú)效時(shí)，要服用降糖藥，大部分患者在適當(dāng)劑量控制下，病情都能得到滿意的控制。不同藥物服藥的時(shí)間也有所不同，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。

4.把好監(jiān)測(cè)關(guān)。要求定期復(fù)查，健康教育內(nèi)容必須具有針對(duì)性，易于操作，效果顯著地特點(diǎn)。自我檢測(cè)非常需要。糖尿病患者一定要注意血糖、尿糖和糖化血紅蛋白等指標(biāo)的檢測(cè)。缺少血糖檢測(cè)就好比一個(gè)瞎子走鋼絲——險(xiǎn)象叢生。尤其1型糖尿病患者確保血糖水平接近正常而不發(fā)生低血糖，低血糖會(huì)出現(xiàn)心慌、心跳、頭暈、出汗、面色蒼白,外出時(shí)帶糖以備低血糖時(shí)之需，每日注意檢測(cè)血糖，切勿嫌煩。

5.把好心理關(guān)。臨床檢驗(yàn)告訴我們焦慮、抑郁、憤怒、緊張等會(huì)使血糖升高，因此心理健康很重要，學(xué)會(huì)控制情緒并保持良好心理狀態(tài)，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，因病養(yǎng)生，注意保健，多學(xué)習(xí)有關(guān)糖尿病的預(yù)防、治療、生活保健知識(shí)。

(收稿日期2015-05-08)