胡婉霞

(云南省普洱市人民醫(yī)院，665000)

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血管超聲對(duì)自體動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪的臨床價(jià)值探討

胡婉霞

(云南省普洱市人民醫(yī)院，665000)

血液透析患者的血管通路即為自體動(dòng)靜脈造瘺(AVF)。成功建立AVF，保持其功能良好，是保證血液透析順利實(shí)施的前提條件[1]。最近幾年，隨著尿毒癥患者中高血壓、糖尿病以及肥胖的比例越來越高，都會(huì)提升動(dòng)靜脈內(nèi)瘺操作的難度。為了提升手術(shù)成功幾率，術(shù)前超聲監(jiān)察綜合評(píng)估血管情況至關(guān)重要。我院選擇2013年6月—2015年6月終末期腎病實(shí)施橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合造瘺透析的90例患者，運(yùn)用Philips iE33和Vivid E9彩色超聲診斷儀對(duì)患者的動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前血管進(jìn)行評(píng)估以及術(shù)后隨訪，對(duì)超聲技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，研究怎樣完善動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前血管評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選擇我院2013年6月—2015年6月終末期腎病采用橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合造瘺實(shí)施透析的90例患者，其中40例為男性，50例為女性；年齡36～71歲，平均(49.6±4.8)歲。

儀器設(shè)備：運(yùn)用Philips iE33和Vivid E9彩色超聲診斷儀，在應(yīng)用儀器時(shí)選擇動(dòng)脈血管條件，多普勒取樣角度為30°～60°。

檢查方法

患者仰臥于檢查床上，囑患者放松，主要是對(duì)雙側(cè)橈動(dòng)脈及頭靜脈進(jìn)行檢查；如出現(xiàn)頭靜脈內(nèi)血流不佳，應(yīng)繼續(xù)檢查肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等；假如橈動(dòng)脈峰值血流速度下降，阻力指數(shù)減少，表現(xiàn)為小慢波時(shí)，應(yīng)逐漸向上進(jìn)行掃查腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，除了鎖骨下動(dòng)脈，其余動(dòng)脈均以短軸掃查為主，查看動(dòng)脈有無狹窄以及狹窄的程度。檢查雙側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈、腋動(dòng)靜脈、肱動(dòng)靜脈以及橈動(dòng)靜脈時(shí)將上肢外展。對(duì)頭靜脈前壁段進(jìn)行檢查時(shí)，將前臂內(nèi)旋，全部顯示出自肘窩前臂外側(cè)到腕部的血管情況[2]。動(dòng)脈檢查的內(nèi)容具體有：動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、內(nèi)膜光滑度、峰值血流速度；應(yīng)在血管長(zhǎng)軸切面對(duì)血管內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，適當(dāng)放大圖像，將內(nèi)中膜清晰地顯示出來，對(duì)血流速度進(jìn)行測(cè)量，取樣線應(yīng)保持與長(zhǎng)軸平行。靜脈檢查內(nèi)容具體包括：靜脈內(nèi)徑、血流通暢情況。頭靜脈具體分為三段對(duì)內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，分別為前壁中段、腕上段以及肘窩段，觀察內(nèi)壁的光滑度，是否存在大量分支以及橈動(dòng)脈與頭靜脈位置關(guān)系[3]。對(duì)頭靜脈進(jìn)行檢查過程中，應(yīng)動(dòng)作輕柔，多應(yīng)用耦合劑，避免頭靜脈受壓而出現(xiàn)測(cè)量誤差，對(duì)頭靜脈的同一個(gè)位置反復(fù)測(cè)量3次，取平均值。在實(shí)施手術(shù)時(shí)從體表標(biāo)記頭靜脈，造瘺點(diǎn)盡量避開靜脈瓣的位置。

結(jié)果

造瘺血管的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)制定相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①供血?jiǎng)用}以及回流靜脈系統(tǒng)是否存在明顯閉塞或者狹窄；②橈動(dòng)脈內(nèi)徑超過1.6 mm，血流速度超過40 cm/s，管壁未見明顯鈣化；③靜息狀態(tài)下，頭靜脈內(nèi)徑超過1.8 mm，位置較淺，同時(shí)無多條分支。

本文所選的90例實(shí)施AVF操作的患者，18例放棄橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺，4例因橈動(dòng)脈出現(xiàn)程度不等的鈣化，2例因頭靜脈內(nèi)徑過細(xì)，6例因頭靜脈分支較多同時(shí)內(nèi)徑不超過2.0 mm，6例因頭靜脈內(nèi)壁毛糙、增厚。術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，72例實(shí)施AVF的患者，8例出現(xiàn)頭靜脈血栓，2例出現(xiàn)前臂水腫，其余的62例患者未見明顯異常。

討論

近幾年，隨著糖尿病、高血壓患者數(shù)量不斷增多，由此引起的終末期腎病患者數(shù)量也越來越多，老年尿毒癥患者發(fā)病率明顯提高，這類患者大多動(dòng)脈血管條件不良，彈性較弱，具有程度不等的血管內(nèi)膜鈣化[4]；同時(shí)，大多數(shù)慢性腎衰竭患者存在長(zhǎng)期的輸液治療史，這也會(huì)一定程度損傷靜脈血管。想要保證造瘺手術(shù)成功，在術(shù)前對(duì)造瘺血管實(shí)施彩色多普勒超聲檢查是非常重要的。

對(duì)于終末期腎病患者來說，主要的治療方法依然是進(jìn)行血液透析，可供選擇的方法主要有血液透析和腹膜透析[5]。腹膜透析能夠在家中自行操作，但是操作方法不正確容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹膜感染，同時(shí)腹膜透析會(huì)增加蛋白流失，實(shí)施腹膜透析會(huì)導(dǎo)致慢性腎衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。血液透析會(huì)提升患者的心臟負(fù)擔(dān)，但是相比于腹膜透析來說更容易被患者接受，同時(shí)使用時(shí)間長(zhǎng)、感染率低。

對(duì)AVF操作成功的影響因素很多，血栓形成是導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。血栓形成導(dǎo)致瘺口完全閉塞，內(nèi)瘺的功能喪失，假如瘺口未完全閉塞，就會(huì)導(dǎo)致透析量不足，延長(zhǎng)透析時(shí)間，對(duì)透析質(zhì)量產(chǎn)生影響。通過研究發(fā)現(xiàn)，臨床更需要注意頭靜脈血栓情況，血管內(nèi)膜的損傷、血液黏度的改變以及高凝狀態(tài)、應(yīng)用止血藥物都是導(dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)因素。在這些因素中，術(shù)前超聲檢查能夠密切觀察血管內(nèi)膜情況，但是大部分學(xué)者只是關(guān)注橈動(dòng)脈血流峰值、管腔情況以及頭靜脈內(nèi)徑等。本文研究中，8例出現(xiàn)頭靜脈血栓，這時(shí)的血管表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)，節(jié)段性內(nèi)壁毛糙、管腔壓閉性差，與正常血管有明顯分界。分析原因可能為患者長(zhǎng)時(shí)間輸液所導(dǎo)致，遠(yuǎn)心段頭靜脈多次穿刺輸液導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，再加上慢性腎衰竭導(dǎo)致血黏度改變，內(nèi)環(huán)境紊亂，因而容易出現(xiàn)血栓。這就需要臨床醫(yī)師在操作時(shí)謹(jǐn)慎選擇血管位置，在合適的范圍內(nèi)選擇位置較高的血管，進(jìn)行體表標(biāo)記，供臨床參考，但是較高的位置又與橈動(dòng)脈有一定距離，手術(shù)操作有一定難度，這也告訴臨床工作人員，這類患者應(yīng)進(jìn)行靜脈穿刺，最好選擇從遠(yuǎn)心段穿刺，提升穿刺成功率，最大限度地降低對(duì)血管造成的損傷[6]。

本文所選的90例實(shí)施AVF操作的患者，18例放棄橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺，其中4例因橈動(dòng)脈出現(xiàn)程度不等的鈣化，2例因頭靜脈內(nèi)徑過細(xì)，6例頭靜脈分支較多同時(shí)內(nèi)徑不超過2.0 mm，6例頭靜脈內(nèi)壁毛糙、增厚。術(shù)后進(jìn)行隨訪觀察，72例實(shí)施AVF的患者，8例出現(xiàn)頭靜脈血栓，2例前壁水腫，其余的62例患者未見明顯異常。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。說明超聲檢查能夠更直觀地顯示出內(nèi)、中膜情況，同時(shí)顯示出有無斑塊，以及斑塊的大小、位置、管腔有無狹窄，為臨床治療提供準(zhǔn)確的信息。

綜上所述，實(shí)施動(dòng)靜脈造瘺術(shù)時(shí)用二維及彩色多普勒超聲檢查能夠提供直觀的信息，綜合對(duì)血管評(píng)價(jià)，提升動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的成功率。

參考文獻(xiàn)

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[6]吳瑾.淺論糖尿病血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(3)：154-155.

(收稿日期2015-09-24)