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淺談老年單純收縮期高血壓辨治思路※

朱泓杰1馮曉敬2

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東濟(jì)南2500142.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院)

【關(guān)鍵詞】老年單純收縮期高血壓；溫陽補(bǔ)腎法；辨治思路

高血壓病是老年人最常見的疾病，長期的高血壓使老年人冠心病、腦卒中、腎衰竭的發(fā)病率和病死率顯著升高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年單純收縮期高血壓是老年人群最常見的高血壓類型，有脈壓增大、血壓波動(dòng)大、晝夜節(jié)律異常、并發(fā)癥多、降壓效果不明顯的特點(diǎn)，單純西藥治療效果欠佳，筆者在臨床中應(yīng)用中藥溫陽補(bǔ)腎治療老年單純收縮期高血壓取得顯著療效。

陽虛為其發(fā)病的根本

人到中年正氣由盛轉(zhuǎn)虛,進(jìn)入老年,體內(nèi)各臟腑出現(xiàn)一系列衰退性改變。如《內(nèi)經(jīng)》[1]云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！庇沙跗诘哪I氣虛，進(jìn)展到腎陽虛，是老年高血壓乃至老年單純收縮期高血壓的重要病理基礎(chǔ)。腎陽為一身陽氣之根本，“陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡(luò)”、“陽氣衰于下，則為寒厥”，常表現(xiàn)為陰寒內(nèi)盛，全身機(jī)能極度降低。陽氣不振，清陽不升，氣血凝斂，血行瘀滯，絡(luò)脈絀急，外周阻力增大導(dǎo)致血壓升高。老年人腎陽虛，氣血調(diào)節(jié)能力降低，表現(xiàn)為血壓的波動(dòng)幅度加大，收縮壓過高，還易發(fā)生體位性低血壓。陰寒內(nèi)盛，格陽于外，虛陽浮越，鼓動(dòng)血脈，出現(xiàn)脈壓增大。一身氣血隨晝夜陰陽的變化而變化，陰陽失調(diào)，血壓晝夜節(jié)律異常。因而老年單純收縮期高血壓為年老體弱，臟腑虛衰，多年勞作，過度思慮，致臟氣受損，氣機(jī)逆亂，病程日久腎陽虧虛所致。

陽虛根據(jù)患者癥狀不同，表現(xiàn)為腎陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛、虛陽浮越幾個(gè)方面的表現(xiàn)。心腎陽虛，清陽不展引起眩暈頭痛；氣化失權(quán)，水氣凌心，心悸怔忡；寒凝血瘀，絡(luò)脈絀急，血脈失溫，下肢不溫；陽氣不足則精神萎靡，形寒喜暖；骨失腎陽溫養(yǎng)，腰膝酸軟乏力；腎與膀胱相表里，腎陽虛膀胱失約，以致小便頻數(shù)清長，夜間陰氣盛，陽氣衰，多見夜尿頻多；腎失封藏之職，故遺尿或遺精。腎陽不足，脾陽失健，“脾陽根于腎陽”，則五谷化生、津液轉(zhuǎn)輸不利，濕熱痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致清空失養(yǎng)、邪擾清空，發(fā)為頭暈頭痛。脾陽虛則水濕不能運(yùn)化，致水液停聚，出現(xiàn)脘腹脹滿，面浮肢腫，大便溏薄甚至五更泄瀉。虛陽浮越乃腎陽虛陰寒內(nèi)盛，格陽于外，出現(xiàn)頭暈、身熱、面紅或顴紅、汗出、躁擾不寧等似陽熱證，又出現(xiàn)身熱反欲蓋衣被，四肢厥冷，下利清谷，小便清長，脈大而無力等一派真寒象。

溫陽補(bǔ)腎法為治療本病之大法

老年單純收縮期高血壓臨床辨證分型多有肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、瘀血內(nèi)阻等。但隨著年齡及病程延長，肝火亢盛證發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，陽虛證發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，陽虛證又分為心腎陽虛、脾腎陽虛、虛陽浮越、陰陽兩虛幾個(gè)方面。在治療上，溫陽補(bǔ)腎為根本，佐以活血化瘀、溫通經(jīng)脈、健脾化痰、利水泄?jié)?，滋陰潛陽等治法。方藥以真武湯、二仙湯、四逆湯、防己黃芪湯等辨證加減，通過溫腎陽、振奮全身陽氣，痰濕寒瘀消退，脈道得張，血壓自降。

典型病例

例1.患者,女,74歲，2014年7月12日就診。頭暈頭痛20余年,近來由于家事繁重出現(xiàn)頭暈頭痛加重，動(dòng)則為甚，伴有煩躁難眠，但頭汗出，時(shí)有口干,畏寒肢冷、大便稀，夜尿多，舌質(zhì)紅略胖，脈寸關(guān)弦，遲沉重按方得。高血壓病史20余年,平素口服氨氯地平、纈沙坦等藥,血壓略降,但降而不穩(wěn)，波動(dòng)大,頭暈頭痛時(shí)作難以緩解。就診時(shí)血壓175/65 mmHg。脈證合參,辨證為腎陽虛、虛陽浮越。治宜溫腎陽，鎮(zhèn)潛浮陽。四逆湯加重鎮(zhèn)潛陽藥組方：附子12 g,干姜12 g,仙靈脾12 g,枸杞12 g，白芍10 g，牛膝12 g,石決明15 g,生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g。每日1劑。服用3劑后，煩躁難眠、畏寒肢冷癥狀減輕，6劑后,頭暈減輕,血壓降至150/70 mmHg,但仍有口干,夜尿多，效不更方,繼用10劑,述頭暈頭痛,汗出夜尿多緩解,血壓130/70 mmHg,上方略加減，連服10余劑，血壓恢復(fù)正常，諸癥悉除。隨訪半年，血壓在正常范圍。該患者久病年老，常年家事煩勞，損傷腎陽。陽虛者，下部寒，畏寒肢冷、大便稀，夜尿多，舌質(zhì)略胖，遲脈沉重按方得；陰寒過盛，陽氣被拒于外，表現(xiàn)頭暈，煩躁難眠，但頭汗出，時(shí)有口干等癥，為內(nèi)真寒外假熱。應(yīng)用四逆湯回陽救逆，生龍骨、生牡蠣、石決明重鎮(zhèn)潛陽，牛膝性善下行，枸杞、白芍補(bǔ)腎滋陰，意在陰中求陽。服用后不僅改善癥狀，還能保持血壓平穩(wěn)。

例2.患者，男,78歲,于2013年10月25日就診。頭痛眩暈1年，近來加重一個(gè)月伴有心慌氣短,胸悶胸痛,惡心欲吐,眼瞼、下肢輕度浮腫,肢冷畏寒,自汗惡風(fēng),氣短乏力。口不渴,小便短少，舌暗紅，有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)微。就診時(shí)血壓為180/80 mmHg，平素口服復(fù)方降壓片降壓，但不理想，時(shí)有頭痛眩暈、四肢乏力等癥狀。綜合脈癥，辨證為心腎陽虛型。治宜溫補(bǔ)心腎、行氣活血。方用真武湯加減：熟附子6 g,白術(shù)12 g,茯苓12 g，白芍12 g,赤芍12 g,黨參18 g,黃芪15 g，柴胡12 g，全蝎6 g,生姜3片。每日1劑，服藥2劑后小便增多,浮腫漸消,頭暈、畏寒等癥狀亦減輕,血壓164/75 mmHg。藥已對(duì)癥，效不更方，上方繼服7劑，頭痛眩暈、畏寒、水腫等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓下降至150/70 mmHg。上方稍作加減繼服20余劑，上述不適癥狀自覺消失，血壓控制在130/70 mmHg左右。1年后隨訪，患者血壓穩(wěn)定，未服用任何降壓藥物。心居上焦屬陽，腎居下焦屬陰，腎陽為一身陽氣之本，心陽為氣血運(yùn)行的動(dòng)力，年過半百，腎氣自衰，腎陽不足以鼓動(dòng)五臟之陽氣，從而導(dǎo)致心陽不振，進(jìn)而出現(xiàn)氣血運(yùn)行受阻，血行瘀滯，外周阻力增大從而引起血壓升高。筆者采用真武湯加減治療心腎陽虛型高血壓病，溫補(bǔ)心腎、行氣活血以達(dá)到降壓的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]王慶其.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003:29.

(收稿日期2015-05-08)

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