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小兒咳嗽變異性哮喘中西醫(yī)結(jié)合診治的幾點思考

胡毅1楊云松2

(1.湖北省武漢市武船中心醫(yī)院,4300002.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院)

【關(guān)鍵詞】小兒咳嗽變異性哮喘；中西醫(yī)結(jié)合；診治經(jīng)驗

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)又稱過敏性咳嗽、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘、過敏性哮喘、過敏性支氣管炎等，它是一種特殊類型的哮喘。臨床以慢性咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，亦常因為運動、冷空氣、油煙、灰塵、花粉等因素刺激而加重。患者往往會有家族或個人過敏史，臨床上用抗生素治療無效，用支氣管擴張劑可緩解。國內(nèi)對兒童CVA的研究顯示，CVA占慢性咳嗽的34%[1]。也有文獻報道CVA在歐美可占慢性咳嗽病因構(gòu)成的24%～29%[2]。近年來，隨著人們運用中西醫(yī)結(jié)合方法對本病的深入研究，在臨床治療方面取得了較好的療效。但是，在中西醫(yī)結(jié)合治療過程中也存在一些問題需要處理好，現(xiàn)將筆者的認識撰文敘述如下，以供同行交流。

要處理好西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證的關(guān)系

疾病的發(fā)生是致病因素和機體相互作用的結(jié)果，相同的致病因素作用于不同體質(zhì)的人體，其發(fā)生的病理變化也是有差別的，因此，同一種疾病在不同體質(zhì)的人身上就會表現(xiàn)出不同的癥狀和體征。除此之外，對于同一體質(zhì)的個體而言，在疾病發(fā)展不同階段同一致病因素引起的病理改變也是有差別的，因此，同一種疾病發(fā)生于同一體質(zhì)的人體，在不同病變階段也會表現(xiàn)出不同的癥狀體征。中醫(yī)把這些不同的癥狀與體征的本質(zhì)用證候來概括。這就說明對疾病的認識僅僅從病因病理上是不夠的，還須要考慮患者的體質(zhì)。因此，在臨床治療疾病時不能只考慮針對病的治療，還要考慮對證候的治療。這一點，在傳統(tǒng)中醫(yī)學里有很明確的描述。如它強調(diào)同一種病可以包括不同的證，臨床治療時要采取同病異治。這充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的精神，即對于疾病要具體問題具體分析，具體病情具體對待。鑒于此，對于一個具體疾病來講，不能只考慮治病的這一面，以一個固定的方案貫徹治療全過程，而應(yīng)該考慮病證結(jié)合論治。就小兒咳嗽變異性哮喘來說，西醫(yī)認為吸入療法是治療咳嗽變異性哮喘的最好的方法。我國的咳嗽指南[3]推薦大多數(shù)CVA患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(β2受體激動劑或氨茶堿等)，或用兩者的復(fù)方制劑。美國ACCP[4]指南認為，絕大多數(shù)CVA患者對吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。英國胸科學會推薦的CVA的治療方案包括短效β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素，以及白三烯受體拮抗劑[5]。此外，還有口服藥物和脫敏療法。但是，從臨床治療的情況來看，并不是所有的小兒咳嗽變異性哮喘用此方案治療有效。究其原因是什么？患者體質(zhì)不同，對相同疾病呈現(xiàn)的反應(yīng)狀態(tài)是不同的。到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學也認識到了這一問題，并努力做出了很多研究探索，但是，疾病是復(fù)雜的，它的發(fā)生發(fā)展是多因素、多環(huán)節(jié)、多條件的，因此，現(xiàn)代醫(yī)學僅僅針對疾病的病因病理治療上存在很多局限。相比較而言，傳統(tǒng)中醫(yī)在辨證論治方面積累了很多經(jīng)驗和認識。所以，就小兒咳嗽變異性哮喘來說，病證結(jié)合診治疾病是很有必要的，中醫(yī)辨證治療能彌補西醫(yī)辨病治療的不足。但是，中醫(yī)和西醫(yī)究竟應(yīng)該如何結(jié)合運用，在結(jié)合過程中誰為主導(dǎo)地位，這是一個需要研究的課題。

要處理好中西醫(yī)治療的主次關(guān)系

就小兒咳嗽變異性哮喘來說，西醫(yī)認為本病的發(fā)病機制較復(fù)雜，并沒有統(tǒng)一的說法。但是多數(shù)學者認為本病的發(fā)生與典型支氣管哮喘的發(fā)病機制相似。如黃少丹等[6]認為存在嗜酸性粒細胞和肥大細胞參與氣道慢性炎癥，而且還有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與；李華強[7]認為本病是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)所致；白明等[8]認為抗原抗體反應(yīng)所引起的支氣管遲發(fā)性過敏性炎癥是導(dǎo)致本病非特異性增高的主要原因；黃克斌[9]認為：氣道過敏性炎癥、高反應(yīng)性存在、炎癥細胞介質(zhì)直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮的咳嗽受體引起咳嗽。王麗榮等[10]認為支原體感染可能導(dǎo)致特異性抗體IgE生成，通過特異性IgE的免疫反應(yīng)引起化學介質(zhì)的釋放，是引起變異性哮喘病程遷延的病因。既然變異性哮喘本質(zhì)是因變應(yīng)原或其他原因引起的氣道慢性非特異性炎癥，以及形成的氣道高反應(yīng)性，那么對它的西醫(yī)治療，原則應(yīng)該與典型哮喘相同。傳統(tǒng)中醫(yī)主要依據(jù)辨證分型論治,如盛麗先[11]將本病辨證分為五個證型：肺虛失固證；風燥傷肺證；熱痰戀肺、肺失清肅證；濕痰阻肺、脾失健運證；痰食互滯、胃失和降證。王東梅等[12]將變異性哮喘分四型論治，即風寒外感型、風熱外感型、肝火犯肺型、肺脾氣虛型。在中西醫(yī)結(jié)合治療中，中醫(yī)和西醫(yī)應(yīng)該有主次之分。誰主誰次要根據(jù)疾病不同階段治療的需要和中西醫(yī)的治療優(yōu)勢而定，如果疾病某一階段，西醫(yī)治療具有優(yōu)勢，就應(yīng)該以西醫(yī)為主，反之，就以中醫(yī)為主。比如在變異性哮喘發(fā)作期，病勢急，西藥在控制癥狀發(fā)作上具有很好的優(yōu)勢，就必須以西醫(yī)為主，進入緩解期后，中醫(yī)整體觀和體質(zhì)調(diào)理的優(yōu)勢凸現(xiàn)出來，就可以中醫(yī)為主進行治療。

要處理好成方成藥與辨證加減的關(guān)系

現(xiàn)代的醫(yī)學理論和方法、手段被引入到傳統(tǒng)中醫(yī)的研究之后，導(dǎo)致很多中醫(yī)的現(xiàn)代化研究成果出現(xiàn)了，于是，很多醫(yī)院、門診就出現(xiàn)了所謂的協(xié)定處方、成方成藥，藥物市場上也出現(xiàn)了很多治療某種病的中成藥，一些醫(yī)生在臨床上依賴所謂的經(jīng)驗方以不變應(yīng)萬變，完全不考慮疾病的實際情況以及證候變化，只根據(jù)西醫(yī)診斷某病某期便用某固定方藥。誠然，對于醫(yī)院、醫(yī)生和患者來說，這樣的做法無疑具有雙贏目的，一方面醫(yī)生對疾病治療的工作效率提升了，因為可以舍棄繁瑣的辨證處方，直接辨病開方就可以，這樣也可以提升西醫(yī)檢查的使用地位；另一方面，患者獲得了很多便利，買藥和服藥較以前都很方便，不再需要去醫(yī)院掛號就診，自己去藥店就可以買到藥，或者醫(yī)院有現(xiàn)成的制劑。但是，疾病治療實際效果如何呢？小部分有效，大部分效果不理想或無效。這是意料之中的結(jié)果。因為疾病除了具有同一性外，還有差異性，同一性決定疾病治療可以相同，但是疾病差異性就要求治療應(yīng)該有差異。前面已經(jīng)說過，同一疾病在不同體質(zhì)的人群或不同的發(fā)展階段可以有不同的證候，既然如此，臨床治病豈能以一個固定的成方成藥應(yīng)對多樣化的證候呢？就小兒咳嗽變異性哮喘來說，近些年來，有許多臨床研究者對專方專藥進行了研究。如張偉等[13]對自擬解痙止咳沖劑治療小兒咳嗽變異性哮喘的臨床療效進行了觀察研究。李學麟等[14]對自擬舒咳合劑治療該病的療效做了研究，結(jié)果都顯示有效。這些研究本身都是非常有意義的，它們既考慮到了疾病，也考慮到了證候類型，對具體方藥療效進行觀察本身是很有必要的。但是，鑒于個體體質(zhì)和病情差異，在具體運用時也需要辨證用之。所以，這些經(jīng)驗方或者成方成藥在臨床運用時不是萬能的，而是有限度的，一定要適合具體病情。如果前述錯誤是因為太注重病導(dǎo)致只知方藥不變、不知變通，那么，在臨床上還有另一種錯誤做法。比如，有的醫(yī)生對西醫(yī)一無所知，只知辨證用藥，不知辨病用藥,只知方藥因證變通，卻不知也有因病不變之道理。以六味地黃丸為例,它能治療腎陰虛證,理論上它能治療所有疾病的腎陰虛,但實際臨床上都能取效嗎?很顯然不可能。近些年來，我們在臨床和科研方面提倡病證結(jié)合足以說明這一點。鑒于此，在運用中藥治療小兒咳嗽變異性哮喘時，選藥組方務(wù)必考慮到治病之藥和治證之藥。

要處理好單一治療與綜合調(diào)理的關(guān)系

疾病發(fā)生往往是多因素、多環(huán)節(jié)、多條件作用的結(jié)果，它是整體的、復(fù)雜的，在對疾病進行治療的時候要全面考慮到不同治療方法對療效的作用影響，不能僅依賴于藥物治療的單一作用，要積極調(diào)動和利用一切有利于疾病康復(fù)的因素，使疾病治療的效果得到提高。就小兒咳嗽變異性哮喘而言，在臨床上很多研究者發(fā)現(xiàn)，多種方法的綜合調(diào)理比單一治療的效果好得多。如李俊霞[15]以小青龍湯加減配合西藥治療咳嗽變異性哮喘患兒54例，療程為2周,與單純西藥治療進行對照，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組的總有效率顯著優(yōu)于單純西藥組。李占周等[16]用自制益腎固表糖漿加西藥酮替芬和氨茶堿治療小兒咳嗽變異性哮喘44例，治療依從性為6個月，同時設(shè)立單用上述西藥治療44例為對照組，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組顯效率明顯高于西藥對照組。王學詩[17]采用中西藥針劑穴位注射治療，方法為普魯卡因40 mg(2 mL)天突穴注射(治療前作皮試)，異丙嗪25 mg(2 mL)定喘穴注射；黃芪注射液足三里注射；復(fù)方丹參注射液肺俞穴注射。除天突穴外，其他穴位兩側(cè)交替注射，1次/d，每穴注藥0.5 mL，7 d為1個療程，療程間休息3 d，總有效率達94%。王立華等[18]采用口服肅肺止咳合劑配合卡介苗多糖核酸注射液治療112例CVA患者，3個月后，總有效率達93%。中醫(yī)除了傳統(tǒng)的內(nèi)治法外，還有很多外治法，可以與內(nèi)治法合用，如楊輝等[19]予天龍液超聲霧化吸入起到較好的治療作用，而且在緩解期能夠起到預(yù)防的作用。陳芳瑜等[20]以皂角為主，桔梗、半夏為輔中藥超聲霧化治療CVA取得了非常好的療效。西醫(yī)除了口服藥物治療之外，還有孟魯斯特納治療基礎(chǔ)上加用草分枝桿菌R.U.36注射液肌內(nèi)注射[21]、激素吸入療法。這些方法在臨床上都可以綜合運用，當然哪些方法可以配合運用、怎樣運用，這些問題都需要進行研究，在研究得到充分的證據(jù)支持后，方可在臨床上推廣使用。

參考文獻

[1]張驃,王艷.咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)診治研究及其進展[A].中華中醫(yī)藥學會兒科分會第二十七屆全國中醫(yī)兒科學術(shù)研討會暨世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會第二屆中醫(yī)兒科國際學術(shù)交流大會、中醫(yī)兒科學理論與實踐進展學習班論文匯編,2010：381-391.

[2]Desai D,BnIghtling C.Cough due to asthma，cough-variant asthma andnon-asthmatic eosinophilic bronchitis[J].Otolaryngol Clin Nam，2010,(43)：123-130.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6)：407-413.

[4]Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma ACCP evidence based clinical practice guidelines[J].Chest，2006,129(Suppl 1)：75-79.

[5]Morice AH，McGarvey L，Pavord I，et a1.Recommendations for the management of cough In adults[J].Thorax，2006，61(Suppl 1)：11-24.

[6]黃少丹,鐘南山.咳嗽變異型哮喘的支氣管炎癥及變態(tài)反應(yīng)特征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(5)：283-286.

[7]李華強.小兒哮喘發(fā)病機理和治療展望[J].中國實用兒科雜志,1998,13(4):196.

[8]白明,金陽.咳嗽變異性哮喘與感染、過敏、環(huán)境的關(guān)系[J].醫(yī)學與社會,1998,11(4)：22-24.

[9]黃克斌.咳嗽變異性哮喘[J].中國臨床醫(yī)師,2003,31(1)：4.

[10]王榮麗,楊小瓊,鄧述愷，等.咳嗽變異性哮喘氣道重塑的機制研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(8)：13-14,17.

[11]胡岐芳,胡芳，盛麗先.盛麗先教授診治小兒非特異性慢性咳嗽經(jīng)驗[J].中醫(yī)兒科雜志,2008,4(6)：16-18.

[12]王東梅,陳果.辨病與辨證相結(jié)合治療咳嗽型哮喘[J].四川中醫(yī)，2006，24(1)：26-28.

[13]張偉,邱雪,侯樹平.解痙止咳沖劑治療小兒咳嗽變異性哮喘的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學報,2007,35(5)：57-58.

[14]李學麟,陳少東,楊鴻.寒溫并用治小兒咳嗽變異性哮喘臨床體會[J].江西中醫(yī)藥，2005，36(9)：31-32.

[15]李俊霞.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童咳嗽變異性哮喘54例療效觀察[J].河北中醫(yī)，2006，28(11)：844-845.

[16]李占周,姬慧鵬.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童咳嗽變異性哮喘44例療效觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2007，3(5)：26-28.

[17]王學詩.穴位注射治療咳嗽變異性哮喘32例[J].上海針灸雜志,1998,17(1)：15-16.

[18]王立華，王麗.中西醫(yī)結(jié)合治療咳嗽變異型哮喘的探討[J]. 臨沂醫(yī)學專科學校學報,2000,22(1)：67-68.

[19]楊輝,邱志楠,潘俊輝,等.中藥超聲霧化治療小兒咳嗽變異性哮喘療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2005,14(2)：114-115.

[20]陳芳瑜,陳紅梅.中藥超聲霧化治療咳嗽變異性哮喘[J].福建中醫(yī)藥,1996,27(5)：34-35.

[21]戴薔蕾,蔡勇,李晶,等.草分枝桿菌R.U.36注射液預(yù)防兒童咳嗽變異性哮喘復(fù)發(fā)效果[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2011,7(2)：113-116.

(收稿日期2015-05-11)