劉 莉（吉林省永吉縣醫(yī)院，吉林 永吉 132200）

?

肝硬化難治性腹水的臨床診治分析

劉 莉
（吉林省永吉縣醫(yī)院，吉林 永吉 132200）

【摘要】目的 探討肝硬化難治性腹水的病因及治療方法及預(yù)后。方法 回顧性分析我院2012年1月至2015年1月收治的44例肝硬化難治性腹水患者的臨床資料。結(jié)果 44例存在低蛋白血癥，31例存在低鈉血癥，13例合并腹水感染，30例腹水完全消退，11例明顯減少，3例死亡。結(jié)論 肝硬化難治性腹水病因復(fù)雜，應(yīng)針對(duì)病因采取個(gè)體化綜合治療措施，以利于提高臨床療效，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；腹水；臨床診治

肝硬化腹水是消化內(nèi)科常見病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)肝硬化難治性腹水占肝硬化腹水的5%～10%[1]，肝硬化難治性腹水患者并發(fā)癥較多，預(yù)后差[2]。我院2012年1月至2015年1月收治了44例肝硬化難治性腹水患者，針對(duì)患者的具體病因采取個(gè)體化綜合治療措施，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組為2012年1月至2015年1月收治了44例肝硬化難治性腹水患者，符合《臨床肝膽系病學(xué)》有關(guān)難治性腹水的臨床指征[3]。其中男性患者34例，女性患者10例，患者年齡32～64歲，平均40.5歲；患者肝硬化病史2～16年，平均4.2年，其中乙型肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎后肝硬化6例，原因不明的肝硬化患者4例，肝硬化肝臟功能分級(jí)：Child-pugh分級(jí)B級(jí)14例，C級(jí)30例。

1.2 臨床表現(xiàn)：44例患者均出現(xiàn)了不同程度的食欲減退、腹脹、乏力、口渴、尿少等癥狀，10出現(xiàn)發(fā)熱，6例患者出現(xiàn)嘔血、黑便，13例患者出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。44例患者腹水均常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，陽性14例。其中大腸桿菌6例，糞腸球菌3例，陰溝腸桿菌2例，變形桿菌1例，肺炎克雷白菌2例。腹水實(shí)驗(yàn)室檢查：l3例為滲出液，31例為漏出液。

1.3 治療方法：44例患者限水、限鹽、護(hù)肝治療、糾正電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用利尿劑：40～80 mg安體舒通，1天3次口服，20～40 mg呋塞咪，1天2次靜脈注射。進(jìn)行腹腔穿刺，每次放腹水量維持在4000～6000 mL，同時(shí)給予100～200 mL右旋糖酐、10 g人血白蛋白靜脈滴注，腹水排放完畢后，注意對(duì)患者的神志、血壓、尿量等體征進(jìn)行觀察，患者取對(duì)側(cè)臥位，并做好相關(guān)記錄。腹水消退患者出院后仍需應(yīng)用小劑量的利尿劑進(jìn)行維持治療，詳細(xì)記錄24 h尿量，每天1次測(cè)量腹圍，每周檢測(cè)血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)等指標(biāo)，每周定期B超復(fù)查腹水量。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。顯效：患者腹水消失或者仍有少量腹水，4 h尿量≥1000 mL；有效：患者腹水量減少50%以上，24 h尿量在600～1000 mL；無效：患者腹水量沒有減少，甚至腹水量增多，24 h尿量≤600 mL?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

40例肝硬化難治性腹水患者顯效24例，有7例有效17，無效3例，總有效率為97.5%。

3 討 論

肝硬化難治性腹水的主要發(fā)病機(jī)制是[6-10]：肝硬化時(shí)門脈高壓和低蛋白血癥，以及一氧化氮、血管活性腸肽等舒血管物質(zhì)大量增加，造成患者血管擴(kuò)張、外周動(dòng)脈阻力降低，患者有效血漿容量不足，同時(shí)又通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致患者體內(nèi)的鈉、水潴留，惡性循環(huán)加重了腹水的生成。

難治性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者尿鈉排泄少于50 mmol/d，患者對(duì)利尿劑有抵抗，應(yīng)用螺內(nèi)酯400 mg/d+呋噻米160 mg/d高劑量利尿劑持續(xù)應(yīng)用4 d，患者體質(zhì)量不減輕或減輕甚微；患者在大量放腹水后4周內(nèi)腹水又迅速再聚集；出現(xiàn)利尿劑所致低鈉血癥、氮質(zhì)血、肝性腦病等并發(fā)癥。

肝硬化難治性腹水的主要治療措施為：糾正水電解質(zhì)平衡紊亂：我們?cè)谥委熤袑?duì)中重度低鈉血癥不需要限鈉，同時(shí)根據(jù)患者尿量、腹水情況以及血容量變化等靈活掌握，在利尿的基礎(chǔ)上補(bǔ)充鈉鹽，使得24 h尿量增加500～150 0mL，加速腹水的消退。增加有效血容量：難治性腹水患者大都存在低蛋白血癥，多數(shù)患者有效血容量減少，腎小球?yàn)V過率下降，水鈉在近曲小管被大量吸收，應(yīng)用新鮮冰凍血漿、20%人血白蛋白、提高血漿滲透壓，提高了腎血流量及腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)水鈉排泄，增加血容量；嚴(yán)重腹脹患者可予腹穿放腹水，一次放腹水3000～4000 mL，同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白10～20 g，聯(lián)合靜脈滴注20%甘露醇。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳成偉.難治性腹水的處理[J].肝臟,2002,7(增刊):48-49.

[2] 祝峻峰,蔣衛(wèi)民.肝硬化難治性腹水的診治進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2008,20(6):637-640.

[3] 江紹基.臨床肝膽系病學(xué)[M].2版.上海:上?？萍汲霭嫔?1992: 276-304.

[4] 朱風(fēng)蘭.腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水21例療效觀察[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(5):842-843.

[5] Arroyo V,Gines P,Gerbes AL,et a1.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis [J].Hepatology,1996,23(1):164-176.

[6] 陳俊飛.腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水48例[J].實(shí)用肝臟病學(xué)雜志,2009,2(12):46-47.

[7] 黃佩杰.肝硬化難治性腹水的臨床治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010,5(31):156-157.

[8] 繆錫民,占雅琴.五苓散加味配合腹水超濾回輸治療難治性腹水46例[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,29(4):21-22.

[9] 李偉.肝硬化難治性腹水臨床治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015, 10(18):197-198.

[10] 趙海明,趙正蘭,羅玉明,等.托伐普坦片治療老年肝硬化難治性腹水伴低鈉血癥患者療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(10):1393-1396.

中圖分類號(hào)：R657.3+1；R442.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）09-0155-01