劉璐　崔淑菲　李瑞霞　指導(dǎo)　紀(jì)文巖（.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　5055；.山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東　濟(jì)南　50；.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東　青島　66000）

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紀(jì)文巖應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療心血管病的臨床經(jīng)驗(yàn)

劉璐1崔淑菲1李瑞霞2指導(dǎo)紀(jì)文巖3
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；2.山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東濟(jì)南250132；3.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島266000）

【摘要】柴胡桂枝干姜湯是出自《傷寒論》的一首經(jīng)典名方，屬小柴胡湯類變方，歷代醫(yī)家對此有諸多研究。紀(jì)文巖老師運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯結(jié)合運(yùn)氣理論及本方辛開苦降、寒熱并用的組方特點(diǎn)，通過樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，宣化痰飲治療少陽肝膽抑郁、太陰脾虛痰凝證的心血管方面疾病，并取得了良好成效。

【關(guān)鍵詞】柴胡桂枝干姜湯紀(jì)文巖五運(yùn)六氣心血管疾病臨床經(jīng)驗(yàn)

紀(jì)文巖主任醫(yī)師為第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從全國老中醫(yī)藥專家、山東省著名中醫(yī)吉中強(qiáng)教授學(xué)習(xí)多年。紀(jì)文巖老師臨證20余載，對心血管疾病有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，充分領(lǐng)悟紀(jì)文巖老師治療心血管疾病的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將紀(jì)文巖老師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1　原文解讀

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》條文第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之……上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服，汗出便愈”。從條文中看傷寒五六日，汗下之后，癥見胸脅滿微結(jié)，往來寒熱，說明邪犯少陽，當(dāng)為小柴胡湯證，但少陽病一般口不渴，小便自利，今口渴與小便不利同時(shí)出現(xiàn)，說明“氣化失常，痰飲內(nèi)結(jié)”［1］，因此柴胡桂枝干姜湯主治少陽病兼痰飲內(nèi)結(jié)的病癥。

少陽主樞，主氣機(jī)往來，暢達(dá)表里。邪入少陽，最易致氣機(jī)郁滯。脅下為少陽所轄，邪結(jié)此處，氣機(jī)不暢必胸脅滿；正邪相爭，陽氣出入受阻，故往來寒熱；少陽少火被郁，內(nèi)擾心神，癥見心煩；痰氣交阻，陽郁于內(nèi)，但能上蒸于頭，故見但頭汗出；少陽主動(dòng)，其氣郁滯，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃之氣不得宣發(fā)，津液失運(yùn)，痰飲始成。因此本方是以“氣郁為本，痰結(jié)為標(biāo)”［2］。紀(jì)文巖老師認(rèn)為，郁和痰都是柴胡桂枝干姜湯證最基本的病機(jī)。同時(shí)這兩者又是互為因果的，少陽被郁，樞機(jī)不利，津液不化，痰飲內(nèi)結(jié)，痰阻氣機(jī)加重陽郁，如此循環(huán)，病情愈深。劉渡舟為我國已故著名傷寒大家［3］，其臨床應(yīng)用本方時(shí)加大桂枝、干姜的用量以治療“少陽肝膽郁熱、太陰脾家虛寒”的一類疾病，并認(rèn)為“由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類錯(cuò)雜的肝脾疾患，療效卓著”［4］。

2　方藥簡析

柴胡桂枝干姜湯中，柴胡清輕善升，佐以黃芩，內(nèi)清郁火，可外達(dá)少陽之氣，內(nèi)解陽氣之郁；干姜辛溫通陽，桂枝為佐助，二藥與柴胡合用能樞轉(zhuǎn)少陽，宣展中陽，溫化痰飲。此外，宣法有溫散之功，又可使邪從汗解。牡蠣咸以軟堅(jiān)，輔以栝樓根化痰止渴，諸藥配伍，共奏宣郁化痰之功［2］。紀(jì)文巖老師受此啟發(fā)將此方運(yùn)用少陽肝膽被郁、太陰脾虛痰凝證的心血管方面疾病，并認(rèn)為此方證的寒熱征象會(huì)隨病位的深淺變化而變化，臨證時(shí)靈活調(diào)整寒熱藥物的劑量、比例，以期“陰平陽秘，精神乃治”［5］。紀(jì)文巖老師認(rèn)識(shí)到本方“辛開苦降、寒熱并用”［6］。從氣味上說，柴胡、桂枝、干姜具有辛味，能行能散；黃芩苦降，因此諸藥合用是辛苦合用；從藥性上講，黃芩、栝樓根、牡蠣偏寒，桂枝、干姜偏熱，諸藥合用是寒熱并用。從其煎服法來看，本方“去滓再煎”之后濃縮了藥汁，顧護(hù)胃氣，體現(xiàn)了和法的精神［7］。

3　運(yùn)氣解讀

五運(yùn)六氣是以陰陽五行、天干地支為綱目，結(jié)合古時(shí)人們在自然、生產(chǎn)及生命活動(dòng)中總結(jié)形成的中醫(yī)理論，形成了人們對自然氣候規(guī)律的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，并進(jìn)一步指導(dǎo)人類的生產(chǎn)及生命活動(dòng)，體現(xiàn)了天人相應(yīng)的整體觀念及三因治宜辨證論治思維［8］。紀(jì)文巖老師臨證時(shí)常結(jié)合當(dāng)時(shí)五運(yùn)六氣特點(diǎn)，注重因時(shí)制宜，并據(jù)此遣方用藥，以期未病先防，既病防變。2015年為乙未年，其氣候特點(diǎn)以由五運(yùn)六氣進(jìn)行推算，《素問·天元紀(jì)大論》曰“乙庚之歲，金運(yùn)統(tǒng)之”［8］。所以乙未年的大運(yùn)是金運(yùn)，而甲、丙、戊、庚、壬屬陽，是太過之年；乙、丁、己、辛、癸屬陰，是不及之年。因此，乙未年為金運(yùn)不及之年。年支是未，據(jù)“丑未之上太陰主之”［9］，乙未年的司天是太陰濕土。由此可以推算出：乙未年初之氣為厥陰風(fēng)木，二之氣為少陰君火，三之氣為少陽相火，四之氣為太陰濕土，五之氣為陽明燥金，終之氣為太陽寒水。也就是說4～7月份為少陰君火或少陽相火當(dāng)令，疾病流行以心病、暑病為其特點(diǎn)。從乙未年五運(yùn)六氣分析來看，司天之氣為太陰濕土，而三之氣的客氣、四之氣的主氣均為太陰濕土。《素問·至真要大論》云“太陰司天，其化以濕”。即三之氣、四之氣所主時(shí)間從小滿至秋分，其氣候變化一般以濕氣較重為特點(diǎn)。據(jù)脾喜燥惡濕的特性，容易導(dǎo)致體內(nèi)濕氣不化，津液代謝失常。此時(shí)痰飲之邪也較易形成?？蛇x用樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，宣化痰飲之方如柴胡桂枝干姜湯，使痰從濕化。

4　病例

周某，女性，63歲，2015年5月26日（小滿第5日）就診。主訴心慌、胸悶1周余。時(shí)有胸前區(qū)發(fā)緊感，持續(xù)約數(shù)分鐘，情緒煩躁時(shí)心慌癥狀明顯，全身乏力，平時(shí)怕冷，喜熱食，納可，眠差，入睡困難，夢多，易醒，小便正常，大便不成形。舌淡紅，有裂紋，邊有齒痕，苔白；脈左寸滑、關(guān)弦、尺沉。心電圖示：竇性心律，ST-T改變。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，辨證為樞機(jī)不利、痰結(jié)津傷。西醫(yī)診斷：慢性缺血性心臟病。治宜和解少陽，化痰滋陰。方用柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡15 g，桂枝9 g，干姜9 g，天花粉18 g，茯苓18 g，生龍牡各30 g，山茱萸肉15 g，白術(shù)9 g，黃芩12 g，天冬30 g，香附9 g，大棗15 g，炙甘草15 g。7劑，水煎1000 mL，去滓再煎，煮取400 mL，分早晚飯后溫服，每日1劑。6 月2日二診：服上藥后1周來心慌、胸悶減輕，睡眠改善，大便成形，手溫，舌淡紅，裂紋變淺，苔薄白，脈寸平、關(guān)弦緩，尺略沉。守方繼服7劑，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本病患者胸悶，前區(qū)發(fā)緊感，心中悸動(dòng)不安，關(guān)弦、寸滑，為少陽樞機(jī)不利，氣化失常，痰飲內(nèi)結(jié)于胸脅；患者喜熱食、大便不成形，為脾胃虛寒，運(yùn)化、腐熟功能減弱，受盛無權(quán)；舌淡紅，有裂紋，邊有齒痕，苔白為少陽郁熱津傷、內(nèi)有痰濕蘊(yùn)結(jié)。尺沉為腎虛之候，肝腎同源，腎虛則水不涵木，影響少陽樞機(jī)功能。2015 年5月份青島地區(qū)天氣狀況發(fā)現(xiàn)以多云陣雨為主，符合五運(yùn)六氣中講太陰濕土主氣時(shí)多濕多水，易生濕成痰，柴胡桂枝干姜湯正是取柴胡、黃芩和解少陽，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)；瓜樓根、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；桂枝、干姜溫化痰飲之功效，稍加茯苓、白術(shù)健脾利濕，取苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲之意，山茱萸肉、天冬補(bǔ)益肝腎、滋陰潤燥，諸藥相伍，共奏和解少陽，化痰滋陰之功。

5　辨證要點(diǎn)及用藥加減

紀(jì)文巖老師在應(yīng)用本方時(shí)主要抓少陽被郁樞機(jī)不利、痰結(jié)津傷病機(jī)，由此病機(jī)導(dǎo)致的臨床癥狀千變?nèi)f化，或?yàn)榭诟煽?、口苦，或?yàn)樯习肷砭窒扌院钩?，或?yàn)榇蟊阆′?，或?yàn)榻蠲}拘急不舒、抽筋等。紀(jì)老師臨證時(shí)尤注重平脈辨證，四診合參，尤重脈診，認(rèn)為脈象多能反應(yīng)人體的本質(zhì)，揭示病機(jī)。本方的脈象多為滑、弦。滑多主痰，弦主郁、寒［9］，四診合參，就抓住了患者“郁”“痰”之機(jī)。本方所治既有邪入少陽，樞機(jī)不利，氣郁化熱之實(shí)證、熱證；又有脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及，水飲微結(jié)所致之虛證、寒證；同時(shí)還蘊(yùn)涵郁熱津傷之陰液匱乏等證。臨證時(shí)可根據(jù)患者疾病的寒熱虛實(shí)隨證加減，根據(jù)病證調(diào)整方中寒熱藥物比例，或進(jìn)行加減，若臨床上癥見痰結(jié)與水飲互見，則加入淡滲利濕之品。

筆者跟隨老師臨證載余，臨床多見心血管系統(tǒng)疾病患者，老師應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療樞機(jī)不利，痰飲內(nèi)結(jié)之胸痹、眩暈、心悸、失眠等證療效確切，收效甚捷。臨證常靈活加減使用經(jīng)方合方，如胸痹者常合瓜蔞薤白半夏湯加減；眩暈者合半夏天麻湯加減；心衰者合升陷湯加減。

參考文獻(xiàn)

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［10］李士懋，田淑宵.溯本求源平脈辯證［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：69.

·薪火傳承·

中圖分類號(hào)：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0635-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.021

收稿日期（2015-09-08）