張家業(yè)陳常富

（1.重慶開(kāi)縣安康醫(yī)院，重慶 405400；2.重慶開(kāi)縣陳常富診所，重慶 405400）

“暖土以御寒風(fēng)法”治療眩暈初探

張家業(yè)1陳常富2△

（1.重慶開(kāi)縣安康醫(yī)院，重慶 405400；2.重慶開(kāi)縣陳常富診所，重慶 405400）

眩暈病因復(fù)雜，治法繁多，多從風(fēng)立論、從肝論治。“暖土以御寒風(fēng)法”，為治療脾陽(yáng)虧虛、髓海不足、清陽(yáng)不升、土虛木動(dòng)、寒風(fēng)內(nèi)起之陽(yáng)虛眩暈的重要方法。雖非治眩常法，但臨床時(shí)有所用，通過(guò)對(duì)所治眩暈的發(fā)病機(jī)理、證候特點(diǎn)、治法遣方等方面的探討，對(duì)于本病的臨證甑辨，提高臨床療效，具有重要的理論和臨床意義。

暖土以御寒風(fēng)法 辨證論治 眩暈

眩暈病因繁雜，治法較多。因其病狀特點(diǎn)與風(fēng)之特性相似，亦稱風(fēng)眩［1］，由于受“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”［2］之圄，中醫(yī)多從風(fēng)立論而從肝論治。但對(duì)“陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”型眩暈，若套用常法，則必難取效，而當(dāng)宗王旭高“暖土以御寒風(fēng)”之法，從脾治之。筆者現(xiàn)就臨床所得，對(duì)此作一初探，不妥之處，敬請(qǐng)斧正。

1 眩暈概述

眩暈（vertigo）是患者對(duì)于空間關(guān)系的位置覺(jué)與平衡覺(jué)的障礙，是由于平衡器官（內(nèi)耳、聽(tīng)神經(jīng)、腦干、小腦內(nèi)前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系通路、眼）病變或功能紊亂所導(dǎo)致的一種異常的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，并常伴平衡功能的喪失［3］。見(jiàn)于多種疾病過(guò)程，分周圍性和中樞性兩類，并根據(jù)有無(wú)外物與自身旋轉(zhuǎn)的感覺(jué)，而有真性眩暈與一般性眩暈之別［4］，是目眩與頭暈的總稱［5］。眩指眼花或眼前發(fā)黑、視物模糊的癥狀，暈為自身或外界景物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)的感覺(jué)，常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱眩暈、外感、內(nèi)傷均可發(fā)生。其名見(jiàn)于《三因方》，歷代雖稱謂繁多，但清代以降，多稱眩暈或頭暈。眩暈病因復(fù)雜，證型繁多，治法甚眾。凡風(fēng)、火、痰、虛、瘀等［6］致清竅失養(yǎng)或清竅被擾，均可引起眩暈，故有“無(wú)風(fēng)不作?！薄盁o(wú)火不作眩”“無(wú)痰不作?！薄盁o(wú)虛不作眩”等諸多論說(shuō)。各種文獻(xiàn)分型不一，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］分風(fēng)邪上擾、肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅、氣血虧虛、腎精不足六型?！吨嗅t(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［7］有肝陽(yáng)上擾、肝陰虛陽(yáng)亢、心脾氣血兩虛、脾氣虛、腎精虧虛、痰濕內(nèi)阻之分，《常見(jiàn)癥狀中醫(yī)鑒別診斷學(xué)》［8］分型較為詳盡，有肝郁氣滯、肝陽(yáng)上亢、痰濁犯頭、痰火上擾、瘀阻腦絡(luò)、脾虛氣陷、氣血兩虛、肝腎陰虛、腎精不足、腎陽(yáng)不足，十種之多，皆各有相應(yīng)治法。但包括上述在內(nèi)的眾多文獻(xiàn)或教材，對(duì)脾陽(yáng)不足、寒風(fēng)內(nèi)動(dòng)之“陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”型眩暈，似乎均未曾提及或闡述，而臨床又確有所見(jiàn)，故特作探討，以拋磚引玉。

2 “暖土以御寒風(fēng)法”淺析

此法出自清·王旭高《西溪書(shū)屋夜話錄》，為治肝三十法之一。盡管“肝為萬(wàn)病之賊”（魏玉潢）、“肝病猶龍，變化莫測(cè)”（《柳洲醫(yī)話》），王旭高也直言“雜證之中，肝病十居六七”“大凡雜證多肝病”“肝病最雜而治法最多”，但王氏明確表示“此非治肝，實(shí)補(bǔ)脾也”［9］，因其引自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》附方《近效方》之“術(shù)附湯”，主“治風(fēng)虛，頭重?？鄻O，不知食味”之證，其證狀描述與脾陽(yáng)不足、陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)型眩暈極其相符。

2.1 暖土 “人生有形，不離陰陽(yáng)”“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”［10］，故“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”［11］，張景岳更譬之為浩宇紅日，人生大寶，曰“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”［12］。陽(yáng)氣至貴，極易耗損，飲食勞倦，七情六欲，多傷陽(yáng)氣，《天下至道談》之“行年卌而陰氣自半”［13］，即指此而言。腎屬水，為先天之根；脾屬土，乃后天之本。先天后天，互為滋養(yǎng)，則生生不息。脾本濕土，以陽(yáng)用事，運(yùn)濕惡濕，最易傷陽(yáng)。陽(yáng)之所傷，養(yǎng)后天易，補(bǔ)先天難，故溫陽(yáng)當(dāng)從脾入手，溫后天而充先天，則五臟六腑生化不竭，所謂“土爰稼穡”“土載四行”為“萬(wàn)物之母”［14］也。五臟之中，“土”者，脾也；“暖”者，使之溫也?！芭痢奔礈匮a(bǔ)脾陽(yáng)，通過(guò)溫補(bǔ)脾陽(yáng)的方式，從而溫養(yǎng)五臟六腑乃至全身陽(yáng)氣的治療方法，此為 “溫補(bǔ)陽(yáng)氣”的重要手段之一。而脾病重要表現(xiàn)便是“不知食味”，陽(yáng)虛脾不健運(yùn)也。

2.2 寒風(fēng) “寒風(fēng)”非“風(fēng)寒”，屬內(nèi)風(fēng)范疇，特指因脾陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)生，土虛木動(dòng)，而出現(xiàn)的頭目眩暈、頭重難舉的內(nèi)“風(fēng)”癥狀，此“太陰之復(fù)，頭頂重痛而掉瘛尤甚”之謂，為“木不制土，濕氣反勝”所致［15］，乃虛寒成風(fēng)，故特稱“寒風(fēng)”；每見(jiàn)于脾陽(yáng)不足之人，因虛動(dòng)風(fēng)之時(shí)，無(wú)論外感與內(nèi)傷，凡因中陽(yáng)虛羸引起的頭重眩暈，皆屬“風(fēng)虛”范圍［9］，所謂“下虛則厥”“上虛則眩”，乃“風(fēng)”之“虛”者。雖病在肝脾，但尤在于脾，此與“風(fēng)寒”外襲、邪在營(yíng)衛(wèi)有別。這種以溫補(bǔ)脾陽(yáng)的藥物、治療虛寒眩暈的方法，即王旭高之“暖土以御寒風(fēng)法”，以此治療脾陽(yáng)不足、虛寒內(nèi)生之“陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”眩暈，屢有效驗(yàn)。

3 “陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”眩暈的發(fā)病特點(diǎn)

疾病的發(fā)生，必有其特定的發(fā)病機(jī)理，“陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”之眩暈，為脾陽(yáng)虧虛，髓海不足，清陽(yáng)不升，寒風(fēng)內(nèi)起之故，因此，獨(dú)具其上眩下厥、上下兩虛的發(fā)病特點(diǎn)：1）眩暈劇烈，以頭重難舉，苦不堪言，難于忍受為突出表現(xiàn)，所謂“頭重?？鄻O”；2）素體虛弱，每兼畏寒肢冷、形體虛浮，冬季尤甚等癥狀；3）脾胃癥狀明顯，“不知食味”，可伴嘔吐；4）舌質(zhì)淡白胖嫩，或有齒痕，脈多沉弦而弱。如劉保和教授言：臨證辨病機(jī)，選方抓主癥。此陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)眩暈的發(fā)病特征和術(shù)附湯的三大主癥為：眩暈頭重極劇、不知食味、體虛畏寒。

4 “陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”眩暈的治療

“陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”之眩暈，與一般證型眩暈的病機(jī)不同，不可慣用常法，否則必難取效，當(dāng)宗王旭高“暖土以御寒風(fēng)法”，以《近效方》之術(shù)附湯為主方，并隨證加減。脾氣虛甚者，合補(bǔ)中益氣湯或桂枝人參湯；外風(fēng)觸發(fā)、頭項(xiàng)強(qiáng)直之頸性眩暈者，依體質(zhì)之異，酌合葛根湯或桂枝加葛根湯；脾腎陽(yáng)虛、水寒內(nèi)泛、形體虛浮、苔薄白或無(wú)苔而水滑者，合五苓散或真武湯；痰濕偏盛而吐劇、苔白膩而厚者，合半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯或小半夏加茯苓湯、理中化痰丸之屬，如此等等，靈活化裁，務(wù)使藥中病機(jī)，而確保療效。

5 驗(yàn)案舉例

患某，女性，44歲，從事餐飲服務(wù)工作。2016年4月14日以眩暈20 d、加重伴嘔吐5 d來(lái)診。已在某三甲醫(yī)院門診斷續(xù)輸液治療8 d（用藥不詳），療效不佳，遂回鄉(xiāng)求治?；颊咝误w瘦弱，面白不榮，雙瞼虛浮，眩暈劇烈、目不欲睜、站立不穩(wěn)，時(shí)欲作嘔，頭項(xiàng)強(qiáng)直，需上半身配合方可側(cè)頭，否則暈吐加劇。若揉按頭頸或頸部著枕則眩暈加重、惡心欲嘔、微汗出；頭重難舉，畏寒肢冷，食欲不振，便溏，溲少，臍下悸動(dòng)，舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑，脈沉弦而弱，CT提示：頸椎退行性變，生理曲度僵直；C5/6椎間盤中央后突出；C/4，C4/5，C5/6椎間盤膨出；C6椎體平面椎管狹窄；甲狀腺雙側(cè)葉密度不均勻。血、尿、腎功檢查未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：頸性眩暈，屬中醫(yī)“脾腎陽(yáng)虛、寒風(fēng)內(nèi)起”之證，方用《近效方》之術(shù)附湯合桂枝加葛根湯加減，“暖土以御寒風(fēng)”：炒白術(shù)30 g，附子20 g（先煎），炙甘草10 g，葛根20 g，桂枝15 g，白芍20 g，澤瀉20 g，豬苓10 g，茯苓30 g，法半夏12 g，陳皮12 g，川芎15 g，大棗3枚，生姜20 g。3劑，水煎服，每日3劑，日服3次。2016年4月17日（二診），服藥3劑，暈吐基本緩解，浮腫明顯消退，頸項(xiàng)漸轉(zhuǎn)靈活，繼以術(shù)附湯合補(bǔ)中益氣湯調(diào)理向愈。

按：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，眩暈屬風(fēng)，多從肝論治；“內(nèi)風(fēng)多從火出”，肝風(fēng)為病，既可“上冒巔頂”“亦能旁走四肢”“上冒者，陽(yáng)亢居多”［9］，因病機(jī)之異，體質(zhì)之殊，王旭高治有三法：熄風(fēng)和陽(yáng)之涼肝法、熄風(fēng)潛陽(yáng)之滋肝法、培土寧風(fēng)之緩肝法，以治肝風(fēng)陽(yáng)熱為患。然本案眩暈，無(wú)絕無(wú)陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)之兆，恰有陽(yáng)虛動(dòng)風(fēng)之征，故不可套用治肝常法?！邦^重難舉，食欲不振、舌苔水滑”，即為“風(fēng)虛”，其虛在脾，即“頭，重眩苦極，不知食味”也，乃脾陽(yáng)不足，清陽(yáng)不升，土虛木動(dòng)，寒風(fēng)內(nèi)起所致，“無(wú)虛不作眩，當(dāng)以治虛為主”［12］，此虛為脾陽(yáng)不足，此風(fēng)為虛寒虛風(fēng)，故予術(shù)附湯“暖土以御寒風(fēng)”，“暖肌補(bǔ)中益精氣”以治其本。面白體瘦、吐則汗出，此桂枝體質(zhì)，并兼頸項(xiàng)僵直，難于轉(zhuǎn)動(dòng)見(jiàn)癥，故合桂枝加葛根湯生津舒經(jīng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；形體瘦若而臍下悸動(dòng)，此即“假令瘦人，臍下悸動(dòng)，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”［16］之證，故五苓散溫陽(yáng)化水。桂苓合用，分治其標(biāo)。葛根川芎，升清舒筋、行氣活血，為蜀中名醫(yī)余國(guó)俊先生治頸性眩暈常選之品［17］。如此藥中病機(jī)，標(biāo)本皆治，而效如桴鼓。

6 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，“暖土以御寒風(fēng)法”雖出自王旭高《西溪書(shū)屋夜話錄》治肝三十法，但實(shí)為治脾之用，所謂“此非治肝，實(shí)補(bǔ)中也”，其所述之證，為脾陽(yáng)虧虛，髓海不足，清陽(yáng)不升，土虛木動(dòng)、寒風(fēng)內(nèi)起所致，是肝風(fēng)內(nèi)生的疑似證，屬眩暈的陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)型，病位在脾不在肝。醫(yī)者臨證，若囿于常方常法，墨守成規(guī)，不注重病機(jī)與主癥的甑辨，則必然無(wú)效。因此通過(guò)對(duì)脾陽(yáng)不足、寒風(fēng)內(nèi)起之“陽(yáng)虛風(fēng)動(dòng)”型眩暈之發(fā)病機(jī)理、證候特點(diǎn)、治法遣方的探討，對(duì)提高中醫(yī)臨證水平和臨床療效，具有重要意義。

［1］ 陳佑邦，王永炎.中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)［M］.福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2002：95.

［2］ 王洪圖.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)·內(nèi)經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：645.

［3］ 陳亞光，熊波.實(shí)用癥狀體征鑒別診斷治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：614-616.

［4］ 郭子光，熊曼琪，徐木林，等.現(xiàn)代中醫(yī)治療學(xué)［M］.成都：四川科技出版社2002：20.

［5］ 王永炎，魯兆麟.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：264.

［6］ 王永炎.普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999：117-122.

［7］ 姚乃禮.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：124-125.

［8］ 朱文峰.常見(jiàn)癥狀中醫(yī)鑒別診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：308-311.

［9］ 劉保和.西溪書(shū)屋夜話錄講用與發(fā)揮［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：223.

［10］程士德.高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書(shū)·內(nèi)經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：275.

［11］國(guó)家中醫(yī)藥管理局科教司.中醫(yī)經(jīng)典必讀［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005：30.

［12］明·張介賓.景岳全書(shū)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：15.

［13］楊麗珍，林嘉，吳躍進(jìn).中醫(yī)性養(yǎng)生［M］.南昌：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2004：557.

［14］王新華.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)·中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：125.

［15］丁自娟.諸風(fēng)掉眩皆屬于肝的臨床運(yùn)用［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（1）：182-183.

［16］陳紀(jì)藩.中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)·金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：411.

［17］余國(guó)俊.中醫(yī)師承實(shí)錄［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：107.

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