劉文婷賴 芳張 燕韓 云△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

淺談ICU獲得性肌病中醫(yī)臨床診治思路*

劉文婷1賴 芳2張 燕2韓 云2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

ICU獲得性肌病是院內(nèi)獲得性疾病，以脫機困難、輕癱或四肢輕癱、反射減少和肌肉萎縮無力為主要表現(xiàn)。其西醫(yī)病因及發(fā)病機制尚不完全明確，中醫(yī)辨證可參照“痿證”“虛勞”辨治，急性期以風(fēng)寒濕熱為主，治當(dāng)以祛邪為主，緩解期以肺、脾、腎臟氣虛損為主，兼夾濕、痰濁、瘀血，治當(dāng)以扶正為主，兼以祛邪。并在疾病的不同階段，結(jié)合針灸、中醫(yī)康復(fù)鍛煉早期干預(yù)治療以獲得良好的療效。

ICU獲得性肌病 中醫(yī)病因與病機 辨證思路 分期論治 中醫(yī)療法

ICU獲得性肌病（ICU-AW）是指患者在重癥期間發(fā)生，不能用其他原因解釋，以四肢乏力為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。包括危重病性多發(fā)性神經(jīng)病、危重病肌病以及兩者共存的危重癥多神經(jīng)肌病。重癥患者超過10%會發(fā)生ICU-AW，導(dǎo)致機械通氣時間延長、住院時間延長、甚至死亡率增加，幸存者生活質(zhì)量下降。有文獻提示膿毒癥患者發(fā)生率高達50%以上，機械通氣患者達25%［1-2］。據(jù)國外研究表明，在外科重癥監(jiān)護室，約56%～74%患者出現(xiàn)ICU-AW，約20%～30%經(jīng)改良根治術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者持續(xù)本病1年，而肝腎移植術(shù)后持續(xù)本病1年者高達80%［3］。據(jù)國外最新數(shù)據(jù)表明，對于轉(zhuǎn)出ICU的幸存者，約60%～80%存在ICUAW［4］。雖然越來越多的人認(rèn)識到CIU-AW與危重病相關(guān)，但由于專業(yè)知識及檢測手段的有限性，高危人群、高危因素的識別及疾病的預(yù)期的滯后性，配合程度的有限性都影響本病的判斷。因而對于提高專業(yè)知識及檢測手段、早期識別、早期診斷、醫(yī)患配合顯得尤為關(guān)鍵。

1 西醫(yī)對ICU-AW的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)病因及發(fā)病機制 本病的發(fā)生與患者宿主狀態(tài)及危險因素相關(guān)［5］。本病危險因素較多，其主要危險因素包括膿毒癥及多器官功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征及大量使用糖皮質(zhì)激素、高血糖、長期制動［6-8］；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、長期臥床、機械通氣、持續(xù)腎臟替代療法、胃腸外營養(yǎng)，神經(jīng)肌肉阻滯劑及氨基糖苷類藥物的使用、維生素D缺乏也是本病的重要因素［9］。該病發(fā)病機制尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為與細胞炎性因子誘發(fā)的外周神經(jīng)及微循環(huán)障礙相關(guān)［10］。Katerina等認(rèn)為，ICU-

1.2 西醫(yī)對ICU-AW的治療 據(jù)研究表明，ICU-AW尚可通過研究基因，尋找潛在的藥物靶標(biāo)，尋求靶向治療。GDF-15可能通過抑制微小RNA的表達來增加萎縮肌肉TGF-b的敏感性，從而介導(dǎo)對ICU-AW的治療，而維生素D的補充，神經(jīng)肌肉組織逆轉(zhuǎn)劑也可阻止本病的發(fā)展進程，但仍需進一步驗證［13］。相關(guān)研究顯示神經(jīng)肌肉電刺激是若干可能改善在ICU肌肉功能的治療之一，它可改善四肢肌肉無力及機械通氣患者預(yù)后［14］。由于重癥患者危險因素較多，機制尚不完全明確，目前尚缺乏特效治療方法。早期發(fā)現(xiàn)，及早活動、康復(fù)鍛煉，優(yōu)化肌肉負荷［15］，早期集束化治療［16］，積極治療原發(fā)病，控制全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)格控制血糖，強化胰島素治療［17］，制定合理的營養(yǎng)方案，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進蛋白的合成［18］是本病的主要防治方法。同時組建一支專業(yè)的多學(xué)科合作的醫(yī)護團隊是治療本病強有力的后盾。

2 中醫(yī)對ICU-AW的認(rèn)識

2.1 中醫(yī)病因病機 ICU-AW為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古文獻中無此病名。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可參考“痿證”“虛勞”等范疇。本病病變在筋脈肌肉，根本在于五臟虛損。《靈樞·百病始生》篇云“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。本病正是在正氣虧虛，臟腑虛損的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)傷情志，飲食勞倦等發(fā)病。外感風(fēng)寒濕熱之邪，衛(wèi)氣郁閉，肺失宣降，開合失司，導(dǎo)致津氣不能輸布以濡養(yǎng)筋脈；風(fēng)寒濕熱之邪衛(wèi)表不解，蘊濕生痰，痰濁阻滯經(jīng)脈，津液不布，不能潤澤四肢五臟；痰濁郁而化熱，痰熱壅肺，導(dǎo)致肺氣郁痹，肺不斂降，大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致呼吸肌無力，肢體肌肉弛緩，腑氣不通；情志不遂、飲食不節(jié)以及濕熱之邪傷及脾胃，脾氣虧虛，運化失常，精微失于輸布，肌肉失于濡養(yǎng)；脾胃虛弱，脾失運化，則濕濁內(nèi)生，聚濕生痰，痰為瘀之先，瘀為痰之漸，痰瘀互結(jié)，肢體筋脈失養(yǎng)，日益萎縮；病久陰邪日盛，耗損一身之陽氣，導(dǎo)致腎陽虧虛，腎精化生不足，四肢失于榮養(yǎng)；精虧髓減，肝木失養(yǎng)則生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，致使病程遷延難愈。本病是指在正氣虧虛基礎(chǔ)上，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，導(dǎo)致肺、脾、腎虧虛，肝風(fēng)挾痰濁、淤血阻滯經(jīng)絡(luò)，脈道不利，四肢失養(yǎng)，筋脈弛緩。

2.2 中醫(yī)辨證思路 本病以肺、脾、腎虛為本，與肝相關(guān)，濕、熱、痰濁、血瘀為標(biāo)。初起以感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，多為急性起病，常見實證或虛實錯雜。素體陽虛，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，癥見神疲欲寐，惡寒發(fā)熱，咽痛，胸腰部束帶感，四肢麻木，感覺減退，行走困難，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈沉滑。治當(dāng)以溫陽散寒，祛風(fēng)勝濕為法；風(fēng)寒濕熱之邪，蘊而化熱，濕熱困郁，導(dǎo)致脘腹脹滿，食少倦怠，泛惡欲吐，口苦而干，頭重如裹，身熱不揚，肢體灼熱，得涼則舒，肌膚麻木，感覺障礙，甚至下肢或四肢痿軟無力，小便黃赤，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，治當(dāng)以清熱利濕為法。風(fēng)寒濕熱之邪，蘊生痰熱，痰熱壅肺，肺氣郁痹，大腸傳導(dǎo)失常，導(dǎo)致痰熱腑實，癥見發(fā)熱，咳嗽咯痰，痰黃量多，喘息氣促，氣不接續(xù)，大便閉結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑實，治當(dāng)清熱定喘，瀉熱通便。緩解期病情遷延，多為虛證，但又虛中夾濕、痰濁、淤血，癥見神疲肢倦，少氣懶言，納呆便溏，腰脊酸軟，肌肉萎縮，甚至瘦削，活動疼痛，四肢青筋暴露，舌暗淡邊有瘀斑，因而緩解期以健脾、益肺、補腎、疏肝，兼以祛濕化痰、活血祛瘀，祛風(fēng)通絡(luò)論治。

3 中醫(yī)對ICU-AW的治療

3.1 急性期祛邪為主，稍佐扶正 素體陽虛，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，癥見神疲欲寐，惡寒發(fā)熱，咽痛，胸腰部束帶感，四肢麻木，感覺減退，行走困難，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈沉滑。治當(dāng)以溫陽散寒，祛風(fēng)勝濕為法，方選麻黃附子細辛湯加減。兼見惡寒明顯，四肢或雙下肢發(fā)涼者加四逆散透邪解郁，補骨脂15 g，杜仲15 g，懷牛膝10 g補腎助陽；兼陽氣虛弱而見面色蒼白、語聲低微等加紅參30 g（另燉），黃芪30 g助陽益氣；肢體酸痛加蒼術(shù)15 g，獨活15 g，防風(fēng)10 g祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛；濕熱困郁，而致脘腹脹滿，食少倦怠，泛惡欲吐，口苦而干，頭重如裹，身熱不揚，肢體灼熱，肌膚麻木，感覺障礙，甚至下肢或四肢痿軟無力，小便黃赤，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，治當(dāng)以清熱利濕為法，可選四妙散加減。濕重于熱，脘腹脹滿，食少倦怠，舌苔厚膩加藿香15 g，佩蘭10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g等化濕之品；熱重于濕，高熱、小便黃赤，加知母10 g，生石膏10 g（先煎）清氣分熱。痰熱腑實而發(fā)熱，咳嗽咯痰，痰黃量多，喘息氣促，大便閉結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑實，治當(dāng)清熱定喘，瀉熱通便。治當(dāng)開降上焦肺氣。運用“肺與大腸相表里”的理念，擬宣白承氣湯加減以清熱定喘，瀉熱通便，擬方如下：生大黃9 g（后下），生石膏10 g（先煎），苦杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，厚樸15 g，枳殼10 g（炒）；痰多者，加貝母10 g，葶藶子15 g，桑白皮1 5 g等清熱化痰；氣虛者，加黃芪20 g，紅參30 g（另燉）益氣以助肺氣；若氣陰已傷，加麥冬15 g，沙參15 g，石斛15 g以滋陰。

3.2 緩解期扶正為主，兼清余邪 緩解期正虛邪戀，痰濕、瘀血內(nèi)阻，因正邪交爭，肺、脾、腎臟氣日益虛損。中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，導(dǎo)致肺不斂降，脫機更加困難；腎精虧虛，肝木失養(yǎng)而生風(fēng)，肝風(fēng)挾痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)。肺脾氣虛者，治當(dāng)以健脾益肺，祛痰疏肝通絡(luò)。方選補中益氣湯加減。處方如下：黃芪20 g，紅參30 g（另燉），白術(shù)15 g，炙甘草10 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮15 g，加遠志10 g，茯苓20 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，地龍10 g，僵蠶10 g，佛手15 g，防風(fēng)10 g。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)喻玉屏風(fēng)散補肺益氣固表之意。脾腎陽虛者，治以補益脾腎，化痰活血，兼以搜風(fēng)通絡(luò)。方選右歸丸合理中丸加減。擬方如下：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸肉15 g，菟絲子10 g，鹿角膠15 g，杜仲15 g，肉桂10 g（焗服），當(dāng)歸10 g，制附子15 g（先煎），干姜10 g，白術(shù)15 g，半夏15g，云苓20 g，全蝎10 g，蜈蚣10 g，雞血藤15 g，川芎15 g，另燉參湯（紅參30 g）以大補元氣。

3.3 針灸、康復(fù)鍛煉早期干預(yù) 針灸治療本病，急性期采用平補平瀉法。以手足陽明經(jīng)穴和夾脊穴為主。主穴，上肢取肩髃、曲池、合谷、頸胸段夾脊穴；下肢取髀關(guān)透伏兔、陽陵泉、足三里、三陰交、腰部夾脊穴。風(fēng)邪盛者加膈俞、血海；寒邪盛者加腎俞、腰陽關(guān)；濕邪盛者，另加陰陵泉；濕熱困郁者，另加大椎以泄熱除濕；痰熱腑實者，加支溝、豐隆、氣海、天樞、中脘、下巨虛、內(nèi)庭；緩解期，用補法，加百會、四神聰、風(fēng)池，加灸法。操作：百會，平刺3寸，四神聰，平刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)平補平泄1 min；風(fēng)池，直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)平補平瀉法；足三里、三陰交、膈俞，提插捻轉(zhuǎn)補法1 min；曲池、合谷、肩髃，捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；髀關(guān)透伏兔提插捻轉(zhuǎn)，平補平瀉法1 min；風(fēng)、寒、濕熱之邪者給予捻轉(zhuǎn)瀉法；頸胸段夾脊穴均刺向督脈；并運用中醫(yī)推拿，加強肢體肌肉及關(guān)節(jié)的早期康復(fù)鍛煉，促進肢體運動及感覺功能恢復(fù)。

4 病例舉隅

患某，女性，61歲，2016年1月27日以“反復(fù)雙下肢浮腫7月，高熱氣促2 d”收入ICU。既往糖尿病病史，Ⅰ型膜性腎病，維持服用抑制免疫劑。入院癥見：精神疲倦乏力，高熱，咳嗽咯痰，痰黃量多，呼吸喘促，動則加重，口腔潰瘍，口苦口干，雙下肢輕度浮腫，大便未解，小便黃夾泡沫，舌暗，苔黃膩，脈弦細。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕啰音，四肢肌力、肌張力未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：16.58×109/L，中性粒細胞百分比：93.0%；PCT：0.152 ng/mL；hs-CRP：27.2 mg/L；血氣分析：pH修正值7.464，PO2修正值65.3 mmHg，PCO2修正值34.5 mmHg；1，3-β-D葡聚糖：223.7 pg/mL；革蘭陽性菌∶革蘭陰性菌∶真菌=7∶3∶0；巨細胞病毒核酸：陽性（4.74 E3）；胸部CT提示：雙上肺、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉后基底段及外基底段炎癥。中醫(yī)診斷：喘證（氣虛痰熱腑實）；西醫(yī)診斷：1）急性呼吸窘迫綜合征（重度）；2）重癥肺炎；3）膿毒癥（嚴(yán)重）。西醫(yī)予泰能聯(lián)合呋立康唑、更昔洛韋抗感染治療，激素沖擊抑制炎癥反應(yīng)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，氣管插管行肺保護性通氣等西醫(yī)治療。中醫(yī)四診合參：患者精神疲倦，面色白，發(fā)熱，汗出，呼吸喘促，動則加重，咳嗽咯痰，痰黃白質(zhì)黏，雙下肢凹陷性水腫，大便未解，小便黃夾泡沫，舌暗淡，苔黃膩，脈弦細數(shù)。中醫(yī)辨證：氣虛痰熱腑實。予宣白承氣湯加減，處方：黃芪20 g，大黃9 g（后下），瓜蔞皮15 g，苦杏仁10 g，生石膏10 g（先煎），厚樸15 g，炒枳殼10 g，桑白皮15 g。每日1劑，水煎服。并給予參湯另燉服用大補元氣。經(jīng)20多天的治療后，患者體溫降至正常，外周血氧正常，順利脫機拔管。查體：雙上肢肢體肌力0～1級，雙下肢肢體肌力1級，四肢腱反射消失，病理征未引出，雙下肢輕度凹陷性水腫。遂請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮危重病多發(fā)周圍神經(jīng)病可能性大；查頭顱CT、頭顱及頸椎MR正常，排除血管病變；腰穿腦脊液相關(guān)檢查、肌酶正常；肌電圖示：1）所查四肢神經(jīng)多發(fā)對稱性周圍性神經(jīng)損害 （運動纖維受累，重度軸索損害）；2）雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)F波及雙側(cè)脛神經(jīng)H反射異常提示近端神經(jīng)根受累；3）所查四肢神經(jīng)感覺纖維未見明確損害。結(jié)論：四肢神經(jīng)多發(fā)對稱周圍性損害（運動纖維軸索損害）。

按語：此病例為久病體虛，維持服用免疫抑制劑，導(dǎo)致先后天虛損，因肺部感染引發(fā)膿毒癥致ARDS，輔以機械通氣治療，由于邪熱郁痹肺氣，脫機困難，氣不化津，蘊積生痰，痰熱內(nèi)停，蘊濕積熱，內(nèi)傷脾胃，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，出現(xiàn)肢體痿軟乏力，即ICU-AW。目前西醫(yī)主要積極治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)神經(jīng)治療。中醫(yī)抓住先后天虛損這一本質(zhì)，在疾病不同階段，辨證論治，早期運用針灸、方藥、推拿綜合治療，顧護先后天之本，健運脾胃，運轉(zhuǎn)中焦，促進經(jīng)絡(luò)氣血流通。因而，對本病的治療應(yīng)堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，把握時機，充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，為患者帶來更好的療效。

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廣東省中醫(yī)藥局課題（20142063）；廣東省省級科技計劃

項目（2013B021800171，2014A020212737，2016A020215196）

△（電子郵箱：hy660960＠126.com）

R278

A

1004-745X（2016）11-2203-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.066

（2016-07-13）