何偉峰 李舒婷 黃浩然 莫子欣 黃龐寧 黃顯偉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

·醫(yī)籍研析·

張錫純治肝七藥在危急重癥及疑難病中的運(yùn)用

何偉峰 李舒婷 黃浩然 莫子欣 黃龐寧 黃顯偉

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

張錫純對(duì)肝臟論述頗多，其治肝用藥亦絲絲入扣，理法方藥渾然一體，別有韻味。筆者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在治療肝臟疾病的治法用藥上，張氏有七藥，超脫常法，分別為山茱萸肉、黃芪、桂枝、生麥芽、石決明、芍藥、茵陳，并且認(rèn)為其極具臨床指導(dǎo)意義，對(duì)危急重癥及疑難病的治療具有重要意義。

張錫純 治肝 危急重癥 疑難病 氣化

張錫純作為中西醫(yī)匯通四大家之一，其學(xué)術(shù)思想多有創(chuàng)新［1-2］?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》為其畢生心血結(jié)晶，學(xué)者多感百讀不厭，關(guān)鍵在于其內(nèi)容多為生動(dòng)詳細(xì)的實(shí)踐記錄和總結(jié)，而絕少鑿空臆說(shuō)。筆者在研習(xí)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》時(shí)，發(fā)現(xiàn)張氏對(duì)肝臟生理病理見(jiàn)解尤為獨(dú)特，在前人肝膽理論發(fā)展的基礎(chǔ)上倡導(dǎo)肝主氣化論［3-5］，還對(duì)肝氣脫、虛寒證等進(jìn)行了詳細(xì)論述，提出了斂肝救脫說(shuō)，發(fā)前人所未發(fā)。同時(shí)對(duì)許多藥物藥性重新進(jìn)行論證［6-7］，拓展了藥物的臨床應(yīng)用范圍，并且結(jié)合臨床，融入自身見(jiàn)解，其獨(dú)樹(shù)一幟的藥物理論在治療肝臟疾病表現(xiàn)得淋漓盡致［8］，用于治療危急重癥及疑難病效果顯著。據(jù)統(tǒng)計(jì)，張氏用藥上歸于肝經(jīng)的藥物多于入腎經(jīng)［9］。茲將其治肝七藥經(jīng)驗(yàn)列舉如下，供同道斧正。

1 疏泄生發(fā)話(huà)萸肉

張錫純認(rèn)為元?dú)庵?，首?zé)于肝［10］。張錫純以前論脫證，包括陽(yáng)脫、氣脫、血脫，溫病學(xué)說(shuō)興起之后，又著重論述了熱邪耗傷肝腎真陰的陰脫及氣津兩脫一類(lèi)脫證［11］。張氏勤求古訓(xùn)，并從臨床出發(fā)，創(chuàng)造性發(fā)現(xiàn)脫證與肝密切相關(guān)。張錫純?cè)谄渥詳M的升降湯論及“不知人之元?dú)猓谀I，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于傷損，肝既為元?dú)饷妊恐K，而開(kāi)破之若是，獨(dú)不慮損傷元?dú)庵妊亢?？《素?wèn)·六節(jié)藏象論》也提及“肝為罷極之本”，可知張氏認(rèn)為元?dú)饷妊坑诟危⒁蕾?lài)肝臟維系，若肝虛極無(wú)力維系，脫證便會(huì)發(fā)生。誠(chéng)如張氏所說(shuō)“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)。肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓病?。肝氣虛極至脫的機(jī)理還可從張氏治邑北境劉氏婦霍亂暴脫證一案的按語(yǔ)一斑可窺全豹，“元?dú)庵闲?，原由肝而敷布，而元?dú)庵厦撘嗉从筛味栊挂?，蓋元?dú)馍厦撚捎诟?，其下脫亦由于肝，誠(chéng)以肝能為腎行氣，即能瀉元?dú)庵鲁鲆病?。張氏緊緊抓住了“肝主疏泄主生發(fā)”的生理特點(diǎn)特性，突出認(rèn)為肝易虛脫，需重用山茱萸肉斂肝固脫，力挽狂瀾?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰“（山茱萸肉）味酸無(wú)毒，主治心下邪氣寒熱，溫中，逐寒濕痹”。張錫純認(rèn)為，山茱萸肉不僅有固澀之性，并且“木主疏通”“得木氣最濃，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，治肝虛自汗，肝虛脅疼腰疼，肝虛內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)，且斂正氣而不斂邪氣，與他酸斂之藥不同，是以《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其逐寒濕痹”。

張錫純善用山茱萸肉救脫系一己之創(chuàng)見(jiàn)，乃由其填思犀見(jiàn)和豐富的臨床體驗(yàn)而得，侮單用一兩二兩乃至四兩為劑，其用也專(zhuān)，其效也宏，元?dú)馍厦摽蓴?，下脫可固，外脫可收。?shí)乃救顛扶危之良藥也［12］。李可的破格救心湯在未接觸到張錫純來(lái)復(fù)湯時(shí)，其方的治愈率停滯在生死參半的水平，直至李老讀到張錫純氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里的來(lái)復(fù)湯時(shí)，張氏重用山茱萸肉斂肝固脫給了李老極大的啟發(fā)，李老將其加入破格救心湯中，其方發(fā)生了質(zhì)的飛變，心衰搶救成功率大大提高了［13］?？梢?jiàn)，張氏不僅理論創(chuàng)新成功，并且藥物運(yùn)用也十分出色，療效顯著。

2 肝有虛寒黃芪補(bǔ)

張氏認(rèn)為黃芪補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，而名之曰也。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，世皆認(rèn)為肝氣無(wú)虛，張氏獨(dú)具慧眼，大膽提出“肝氣虛”的觀點(diǎn)［14-15］，并重用黃芪補(bǔ)之，臨證得心應(yīng)手。張氏在詳解其自擬醒脾升陷湯時(shí)云“黃芪為補(bǔ)肺脾之藥，今謂其能補(bǔ)肝氣何也？答曰：肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪性溫而升，以之補(bǔ)肝，原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，一切補(bǔ)肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之，復(fù)杯之頃，即見(jiàn)效驗(yàn)。是知謂肝虛無(wú)補(bǔ)法者，非見(jiàn)道之言也”。張錫純治天津陳某脅疼一案便可證其理：陳某年六旬，操勞過(guò)度，遂得脅疼。其疼或在左脅或在右脅或有時(shí)兩脅皆疼，醫(yī)者治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。遷延年余，病勢(shì)浸增，疼劇之時(shí)，覺(jué)精神昏憒。張氏重用黃芪五錢(qián)，輔以生杭芍、玄參、滴乳香、明沒(méi)藥、生麥芽、當(dāng)歸、川芎、甘草，藥連服四劑，脅疼已愈強(qiáng)半，偶有疼時(shí)亦不甚劇，療效顯著。張氏在初診分析病情曰“方書(shū)有謂肝虛無(wú)補(bǔ)法者，此非見(jiàn)道之言也。黃芪為補(bǔ)肝之主藥，何則？黃芪之性溫而能升，而臟腑之中秉溫升之性者肝木也，是以各臟腑氣虛，黃芪皆能補(bǔ)之。而以補(bǔ)肝經(jīng)之氣虛，實(shí)更有同氣相求之妙，是以方中用之為主藥”。

3 平肝條達(dá)用桂枝

桂枝善理肝郁、升陷降逆，又是張氏一大發(fā)明。張錫純對(duì)桂枝的理解和應(yīng)用，頗具獨(dú)創(chuàng)性，認(rèn)為本品性溫而條達(dá)，能引臟腑之真氣上行，力善宣通，能升大氣，降逆氣散邪氣，善抑肝木之盛使不橫，善理肝木之郁使之條達(dá)，凡氣逆之緣肝而上者，桂枝皆能鎮(zhèn)之。張氏單用桂枝獨(dú)有體會(huì)，他指出“桂枝一物之微而升陷降逆，兩擅其功，以挽回人命于傾刻，誠(chéng)天之生斯獨(dú)也”。張氏論桂枝曰“善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達(dá)也”。張氏自擬回陽(yáng)升陷湯、理郁升陷湯、升降湯、培脾疏肝湯均用桂枝疏肝氣，與世醫(yī)喜用柴胡疏肝大相徑庭，獨(dú)辟蹊徑。張氏還進(jìn)一步闡述桂枝的功效：“桂枝一物耳，何以既能升陷又能降逆？答曰：其能升陷者，以其枝直上而不下垂，且色赤屬火，而性又溫也。其能降逆者，以其味辛，得金氣而善平肝木，凡逆氣之緣肝而上者（逆氣上升者多由于肝），桂枝皆能鎮(zhèn)之”。

張氏載有一單用桂枝治一婦人奇案?！耙粙D人，年二十余，因與其夫反目，怒吞鴉片。已經(jīng)救愈，忽發(fā)喘逆，迫促異常。須臾又呼吸頓停，氣息全無(wú)，約十余呼吸之頃，手足亂動(dòng)，似有蓄極之勢(shì)，而喘復(fù)如故。若是循環(huán)不已，勢(shì)近垂危，延醫(yī)數(shù)人，皆不知為何病。后愚診視其脈，左關(guān)弦硬，右寸無(wú)力，精思良久，恍然悟曰∶此必怒激肝膽之火，上沖胃氣。夫胃氣本下行者也，因肝膽之火沖之，轉(zhuǎn)而上逆，并迫肺氣亦上逆，此喘逆迫促所由來(lái)也。逆氣上干，填塞胸膈，排擠胸中大氣，使之下陷。夫肺懸胸中，須臾無(wú)大氣包舉之，即須臾不能呼吸，此呼吸頓停所由來(lái)也（此理參觀升陷湯后跋語(yǔ)方明）。迨大氣蓄極而通，仍上達(dá)胸膈，鼓動(dòng)肺臟，使得呼吸、逆氣遂仍得施其擊撞，此又病勢(shì)之所以循環(huán)也?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載，桂枝主上氣咳逆、結(jié)氣、喉痹、吐吸（吸不歸根即吐出），其能降逆氣可知。其性溫而條達(dá)，能降逆氣，又能升大氣可知。遂單用桂枝尖三錢(qián)，煎湯飲下，須臾氣息調(diào)和如常。夫以桂枝一物之微，而升陷降逆，兩擅其功，以挽回人命于頃刻，誠(chéng)天之生斯使獨(dú)也。然非親自經(jīng)驗(yàn)者，又孰信其神妙如是哉！繼用參赭鎮(zhèn)氣湯，去山藥、蘇子，加桂枝尖三錢(qián)、知母四錢(qián)，連服數(shù)劑，病不再發(fā)”。由此，桂枝升陷降逆，可以了然。

4 疏肝不傷生麥芽

生麥芽疏肝，又是張氏藥物創(chuàng)新的一大見(jiàn)證。張錫純認(rèn)為麥芽“為其性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實(shí)善疏肝氣。夫肝主疏泄為腎行氣，為其力能疏肝，善助肝木疏泄以行腎氣，故又善催生”，并且認(rèn)為“疏肝宜生用，炒用之則無(wú)效”。張錫純創(chuàng)制的鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯便用到麥芽。張錫純說(shuō)“蓋肝為將軍之官，其性剛果。若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力”“從前所擬之方，原止此數(shù)味。后因用此方效者固多，間有初次將藥服下，轉(zhuǎn)覺(jué)氣血上攻而病加劇者，于斯加生麥芽、茵陳、川楝子即無(wú)斯弊”“麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁”，生麥芽用于疏肝，疏而不傷，誠(chéng)為張世首創(chuàng)之論?！胺蚋沃魇栊篂槟I行氣，為其力能舒肝，善助肝木疏泄以行腎氣，故又善于催生”，可見(jiàn)生麥芽疏肝用處多多。又如張氏治療思慮過(guò)度傷神明的調(diào)氣養(yǎng)神湯中也用了麥芽，張氏解釋說(shuō)“用生麥芽者，誠(chéng)以肝為將軍之官，中寄相火，若但知斂之鎮(zhèn)之，或激動(dòng)其響應(yīng)之力，故又加生麥芽，以將順其性，蓋麥芽炒用能消食，生用則善舒肝氣也”。張氏曾治一婦人，氣分素弱，一日忽然覺(jué)得有氣結(jié)于上脘，不能上達(dá)亦不能下降，張氏囑其單用30 g生麥芽煮水飲之，婦人頓時(shí)覺(jué)得氣息通暢，麥芽疏肝之力可見(jiàn)一斑。

張氏還常柴胡、生麥芽配伍使用。他指出“柴胡之調(diào)肝，在于升提，生麥芽之調(diào)肝，在于宣通。若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下時(shí)脅下之疼將益劇。惟柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟(jì)以成調(diào)肝氣之功，則肝氣之郁者自開(kāi)，遏者自舒，而徐還其疏泄之常矣”。

5 涼肝鎮(zhèn)肝石決明

張氏認(rèn)為石決明“味微咸，性微涼，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥。肝開(kāi)竅于目，是以其性善明目，研細(xì)水飛作敷藥，能除目外障，作丸散內(nèi)服，熊消目?jī)?nèi)障（消內(nèi)障丸散優(yōu)于湯劑）。為其能涼肝，兼能鎮(zhèn)肝，故善治腦中充血作疼作眩暈，因此證多系肝氣肝火挾血上沖也”。張氏治腦充血證，常重用石決明至兩許。又因“其性又善利小便，通五淋，蓋肝主疏泄為腎行氣，用決明以涼之鎮(zhèn)之，俾肝氣肝火不妄動(dòng)自能下行，腎氣不失疏泄之常，則小便之難者自利，五淋之澀者自通矣。此物乃鰒甲也，狀如蛤，單片附石而生，其邊有孔如豌豆，七孔九孔者佳”，認(rèn)為石決明生研作粉用之效果佳，不宜入湯劑。

6 柔肝理肝芍藥來(lái)

肝為剛臟，忌用藥剛強(qiáng)，以防更傷肝氣，宜柔中兼理。芍藥“味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥。為其味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁；為其味酸而兼苦，且又性涼，又善瀉肝膽之熱，以除痢疾后重，療目疾腫疼……惟力近和緩，必重用之始能建功”。張氏還進(jìn)一步區(qū)分白、赤芍藥，認(rèn)為“白者較良，故方書(shū)多用白芍。至于化瘀血，赤者較優(yōu)，故治瘡瘍者多用之，為其能化毒熱之瘀血不使?jié)⒛撘病?，發(fā)揮頗多。

7 泄肝清熱用茵陳

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯里用茵陳，被認(rèn)為是順肝木條達(dá)之性，因勢(shì)利導(dǎo)，從而有助于肝陽(yáng)的平降，在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯里具有不容小覷的作用。“茵陳者，青蒿之嫩苗也。秋日青蒿結(jié)子，落地發(fā)生，貼地大如錢(qián)，至冬霜雪滿(mǎn)地，萌芽無(wú)恙，甫經(jīng)立春即勃然生長(zhǎng)，宜于正月中旬采之。其氣微香，其味微辛微苦，秉少陽(yáng)最初之氣，是以涼而能散?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其善治黃膽，仲景治疸證，亦多用之。為其稟少陽(yáng)初生之氣，是以善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開(kāi)，膽汁入小腸之路毫無(wú)阻隔也?！睹t(yī)別錄》謂其利小便，除頭熱，亦清肝膽之功效也。其性頗近柴胡，實(shí)較柴胡之力柔和，凡欲提出少陽(yáng)之邪，而其人身弱陰虛不任柴胡之升散者，皆可以茵陳代之”。寥寥數(shù)句，道破茵陳專(zhuān)入肝膽，清泄少陽(yáng)，尤宜肝膽疾病。

8 討論與小結(jié)

縱觀張氏治肝七藥，其治肝用藥偏于氣分，善走氣分，這跟他主張肝主氣化是一致的。其倡導(dǎo)肝主氣化論具體為：肝為全身氣化之總司；肝病影響氣化；舒暢氣化以治肝?。?6］。張氏用藥風(fēng)格鮮明，一切皆從理論出發(fā)，結(jié)合實(shí)際，在全面深入把握臟腑的生理病理的基礎(chǔ)上，巧妙使用藥物，且有一證用一藥、藥證相符重用藥，有庖丁解牛之游刃有余，故治療危急重癥及疑難病的效果突出。即使在今天，張氏的理論與經(jīng)驗(yàn)都仍具有重要的指導(dǎo)和借鑒意義，其勤求古訓(xùn)、發(fā)皇古義、無(wú)私奉獻(xiàn)值得我輩繼續(xù)學(xué)習(xí)、發(fā)揚(yáng)。

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1004-745X（2016）11-2092-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.024

（2016-07-10）